【第三届检验与临床（血液与体液）案例展示全国决赛稿件】
作者|席倩1，郭子华2
单位|四川省医学科学院四川省人民医院：1.临床医学检验中心；2.血液内科
前言
案例经过
患者女，53岁，2022年6月因“右侧中下腹部胀痛不适1月”于我院门诊就诊，个人史、家族史无特殊。门诊查体：左侧颈部扪及肿大淋巴结，右腹部扪及一大小约6×5cm包块，无压痛，活动欠佳。余未见异常。
影像学检查：盆腹腔CT（2022.6.23）：腹主动脉旁见肿大淋巴结，盆腔占位，与子宫、右侧附件及肠管分界欠清。胸部CT（2022.6.23）：未见明显异常。
为明确盆腔占位及肿大淋巴结性质，进一步行左颈部淋巴结组织穿刺活检。2022年6月27日，流式免疫分型（左颈部淋巴结穿刺组织）结果示：见41.61%幼稚T淋巴细胞，表达cCD3、CD4、CD8、CD7dim、CD2、CD5dim、CD38、CD1a，部分表达sCD3、TdT，不表达CD16、CD56、CD117、CD34、CD13、CD33、MPO、CD19、CD10、CD20、CD22、CD79a。考虑T淋巴母细胞淋巴瘤（符合皮质T-ALL免疫表型）。因此临床初步诊断为：T淋巴母细胞淋巴瘤。
遂转妇科于2022年7月19日行经腹卵巢癌肿瘤细胞减灭术。术后病理活检：右附件病理活检：卵巢恶性肿瘤，高级别浆液性癌。右侧输卵管、左侧卵巢、左右侧宫旁组织、右半结肠、大网膜、多点腹膜结节、结肠周淋巴结：均有癌浸润。骶前淋巴结、左侧髂外淋巴结、左侧髂总淋巴结、腹主动脉表面淋巴结、腹主动脉旁淋巴结：有癌转移。
最终诊断为：卵巢高级别浆液性癌伴惰性T淋巴母细胞增殖性疾病。2022年8月17日予紫杉醇、卡铂化疗后好转出院，后续行规律化疗和随访。
临床案例分析
患者以腹部疼痛起病，查体见左颈部肿大淋巴结和腹部包块，肿瘤标志物CA125显著升高、CD153升高，同时存在盆腔占位和腹主动脉淋巴结肿大，于是高度怀疑卵巢恶性肿瘤，不能除外血液系统肿瘤。为明确肿瘤性质，进一步行左颈部淋巴结组织穿刺活检分别送了流式和病理检查。
图1患者临床诊断思路与流程图
检验案例分析与知识拓展
患者血常规正常，流式免疫分型（颈部淋巴结穿刺组织）如图2所示：见41.61%幼稚T淋巴细胞，表达T细胞标志CD7、CD5、CD2、cCD3，共表达CD4和CD8，同时表达幼稚细胞标志TdT和CD1a。结合其门诊病历示左颈部淋巴结肿大和腹部包块，因此我们排除了胸腺瘤，提示临床考虑T淋巴母细胞淋巴瘤（符合皮质T-ALL免疫表型），建议结合病理及遗传学检查综合分析。
图2患者左颈部淋巴结穿刺组织流式细胞免疫分型
异常细胞（红色）表达cCD3、CD7dim、CD2、CD5dim、CD38、CD1a，共表达CD4和CD8，部分表达sCD3、TdT，不表达CD16、CD56、CD117、CD34、CD13、CD33、MPO、CD19、CD10、CD20。
图3患者左颈部淋巴结穿刺组织病理活检
A和B为HE染色，A×100倍，B×400倍，肿瘤细胞成团分布，细胞胞体大、胞浆丰富、核染色质较细致、核仁明显。C-H为免疫组化染色，×400倍，肿瘤细胞CK7、PAX8、WT-1、P53、ER、CA125均为阳性。
首先，我们对流式的原始结果进行了复核，确认结果无误，排除了检测的问题。由于人体T淋巴细胞在胸腺中发育成熟，因此在胸腺以外的淋巴结组织或器官中通常无T淋巴母细胞的存在。那么在什么情况下外周淋巴结中会出现CD4+CD8+TdT+幼稚T淋巴细胞呢？
通过查阅大量文献和专家指南，我们发现外周淋巴结中出现CD4+CD8+TdT+幼稚T淋巴细胞的疾病主要包括：
异位胸腺
异位胸腺是在胚胎发育的过程中，胸腺分化和下降过程发生异常而形成的，可见于胸腺原基下降过程中的任何部位，主要包括颈部、心包、纵隔、甲状腺等[3-4]。异位胸腺在临床上非常少见，一般发生于儿童，在成人较为罕见。组织病理活检可见胸腺正常结构，如胸腺小体、胸腺上皮细胞等。免疫组化染色示胸腺上皮细胞角蛋白阳性。本例患者为中年女性、病理活检未见正常胸腺结构，因此排除了此诊断。
胸腺瘤淋巴结转移
胸腺瘤起源于胸腺，是前纵隔最常见的原发肿瘤[5]。根据Masaoka分期系统[6]，Ⅳ期胸腺瘤可有淋巴转移。胸腺瘤常伴有前纵隔肿物，病理活检可见胸腺瘤上皮成分。免疫组化染色：胸腺瘤细胞角蛋白阳性。本例患者无前纵隔肿物，病理活检也未见胸腺瘤上皮细胞，因此排除了此诊断。
惰性T淋巴母细胞增殖性疾病
惰性T淋巴母细胞增殖性疾病（iT-LBP）是一种非常罕见、在胸腺以外淋巴组织或器官中出现T淋巴母细胞非克隆性增殖的疾病。iT-LBP于1999年首次被发现[7]，至今仅有四十余例报道，在第五版WHO淋巴与造血组织肿瘤淋系肿瘤分类概述中，首次将iT-LBP归到了以T细胞为主的肿瘤样病变这一新的亚类中[1]。
T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤
根据WHO造血与淋巴组织疾病分类标准[2]，按照肿瘤细胞免疫表型的不同，可将其分为：早前T淋巴细胞白血病、前T淋巴细胞白血病、皮质T淋巴细胞白血病、髓质T淋巴细胞白血病四个亚型。本例患者幼稚T淋巴细胞免疫表型与皮质T淋巴细胞白血病一致，故不能排除卵巢高级别浆液性癌伴T-LBL的诊断。
因此，根据本例患者的临床特点和检查结果，不能排除其合并iT-LBP或T-LBL的可能。两种疾病的临床表现、病理学特点以及流式免疫表型相似，但前者为一种良性增殖性疾病，无需治疗，而后者是恶性肿瘤，需要进行化疗。故这两种疾病的鉴别诊断对患者的精准治疗和预后评估极为重要。
临床表现存在差异。
T-LBL更易出现纵膈肿物[2]，而iT-LBP较少见[8-9]。
骨髓与外周血有差异
病变组织结构和细胞形态有差异
T-LBL患者淋巴结结构破坏，肿瘤细胞呈弥漫浸润或结节状浸润模式，具有明显的异型性[2]；而iT-LBP患者淋巴结结果常不被破坏，幼稚细胞小至中等大小，形态无明显异型性，通常分布于滤泡间区[8-9]。
细胞免疫表型有差异
T-LBL患者肿瘤细胞常伴有细胞表面抗原的异常表达，如CD7表达增强，CD2和CD5表达减弱，CD13、CD33、CD56等抗原异常表达[2]。而iT-LBP患者幼稚T淋巴细胞免疫表型常正常，有文献报道可伴有CD33的表达[10]。
TCR重排有差异
T-LBL患者肿瘤细胞TCR重排为单克隆（阳性）[2]，而iT-LBP患者幼稚T淋巴细胞TCR重排为多克隆（阴性）[8-10]。
本例患者血常规正常，流式免疫表型未见明显异常。因此我们考虑iT-LBP的可能，因此，我们立即联系了病理科医生，对该患者的淋巴结组织结构和淋巴细胞形态进行了复核，如图4所示，该患者淋巴细胞胞体小至中等大小，胞浆少，无明显异型性。
结合CD20和CD3免疫组化染色可见淋巴结还残留有生发中心结构，且CD3+T淋巴细胞位于滤泡间区。因此，我们高度怀疑为卵巢高级别浆液性癌伴iT-LBP。因此，我们立即联系临床医生，建议其补充TCR重排进行克隆性验证，同时完善免疫组化中T细胞标记（CD7、CD2、CD5、CD4、CD8）和幼稚细胞标记（TdT、CD10、CD99）。
图4患者左颈部淋巴结穿刺组织病理活检
A和B为HE染色，A×200倍，B×400倍，淋巴细胞胞体小至中等大小，胞浆少，形态无明显异型性。C和D分别为CD3和CD20免疫组化染色，×400倍。
图5患者左颈部淋巴结穿刺组织补充免疫组化染色
A-F分别为CD3、TdT、CD10、CD99、CD4、CD7免疫组化染色，×400倍。幼稚T淋巴细胞表达CD3、TdT、CD10、CD99、CD4、CD7。
案例总结
由于惰性T淋巴母细胞增殖性疾病极为罕见，其临床表现、病理学特点以及流式免疫表型与T-ALL/LBL相似，如果仅根据临床表现和流式免疫分型，很容易造成误诊。
专家点评
WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中强调对于血液系统疾病要通过MICM综合分析才能达到精准诊断、预后评估和疗效监测的目的。该病案结合了临床表现、外周血实验室检测、组织流式免疫分型、病理HE染色和免疫组化、细胞遗传学TCR重排以及影像学检查等多种检测结果、综合分析，从临床和检验两个角度展示了临床疾病诊断的逻辑思维，通过层层抽丝剥茧，最终将惰性T淋巴母细胞增殖性疾病这一罕见病例诊断出来。该病案充分体现了实验室检查在临床诊疗中的重要地位，展示了检验与临床沟通的重要性，彰显了多学科协作的强大力量。
参考文献
[1]RitaAlaggio,CatalinaAmador,IoannisAnagnostopoulos,etal.The5theditionoftheWorldHealthOrganizationClassificationofHaematolymphoidTumours:LymphoidNeoplasms.Leukemia.2022Jul;36(7):1720-1748.
[2]SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.(Eds):WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues(Revised4thedition).IARC:Lyon2017.
[3]PatriciaLPurcell,JuanMarquezGarcia,FaisalZawawi,etal.Ectopiccervicalthymusinchildren:Clinicalandradiographicfeatures.Laryngoscope.2020Jun;130(6):1577-1582.
[4]AnetteChang,RameshMNataraja,EduardPudel,etal.Diagnosisandmanagementofectopiccervicalthymusinchildren:Systematicreviewoftheliterature.JPediatrSurg.2021Nov;56(11):2062-2068.
[5]AlexanderMarx,JohnKCChan,Jean-MichelCoindre,etal.The2015WorldHealthOrganizationClassificationofTumorsoftheThymus:ContinuityandChanges.JThoracOncol.2015Oct;10(10):1383-95.
[6]ShinjiShinohara,TakeshiHanagiri,TetsuyaSo,etal.ResultsofsurgicalresectionforpatientswiththymomaaccordingtoWorldHealthOrganizationhistologyandMasaokastaging.AsianJSurg.2012Oct;35(4):144-8.
[7]VelankarMM,NathwaniBN,SchlutzMJ,etal.IndolentTlymphoblasticproliferation:reportofacasewitha16-yearcoursewithoutcytotoxictherapy.AmJSurgPathol.1999;23:977-981.
[8]RobertSOhgami,DanielAArber,JamesLZehnder,etal.IndolentT-lymphoblasticproliferation(iT-LBP):areviewofclinicalandpathologicfeaturesanddistinctionfrommalignantT-lymphoblasticlymphoma.AdvAnatPathol.2013May;20(3):137-40.
[9]ArzuSaglam,KunwarSingh,SumanthGollapudi,etal.IndolentT-lymphoblasticproliferation:Asystematicreviewoftheliteratureanalyzingtheepidemiologic,clinical,andpathologicfeaturesof45cases.IntJLabHematol.2022Aug;44(4):700-711.
[10]RobertSOhgami,AnoopKSendamarai,SusanKAtwater,etal.IndolentT-lymphoblasticproliferationwithdisseminatedmultinodalinvolvementandpartialCD33expression.AmJSurgPathol.2014Sep;38(9):1298-304.
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