山东省妇幼保健院·2022-08-1317:31·山东省妇幼保健院
D-二聚体
临床医生在工作中常常会遇到“D-二聚体”的升高，第一印象就是：“是不是血栓了？有没有肺栓塞？”，然后立即询问病史、下肢血管超声、胸部增强CT等检查来排除诊断，如果一旦证实为血栓形成，就给予抗凝或者溶栓等治疗。
在临床工作中，D-二聚体升高并不止意味着血栓形成。
很多疾病或某些病理因素(手术、肿瘤、心血管疾病、肝脏疾病等)，甚至一些生理性因素（如高龄、妊娠等），都对止血有一定影响，导致D-二聚体升高。因此，D-二聚体虽然敏感性很高，但特异性仅50%～70%。因此D-二聚体增高不能做为静脉血栓栓塞的特异指标。
今天就来盘点一下，“D-二聚体”的升高都意味着什么？
一、到底什么是“D-二聚体”？
D-二聚体，是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。
是不是很烧脑？
简单一点，D-二聚体就是纤维蛋白（俗称血凝块）降解的产物。
它在体内的形成过程，如图所示
二、D-二聚体升高的临床意义是什么？
D-二聚体水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。增高常见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血（DIC）、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。因此，D-二聚体是诊断深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、DIC等关键指标。
三、D-二聚体升高的常见疾病有哪些？
1、血栓性疾病（VTE、DIC等）
A、静脉血栓栓塞（VTE）：包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
由于D-二聚体是纤维蛋白降解的产物，血栓性疾病包括由于D-二聚体的检测敏感性高，但特异性较低。若D-二聚体升高，则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。然而，D-二聚体在血栓性疾病的主要诊断价值在于阴性排除。即若D-二聚体阴性，可基本排除急性肺栓塞及DIC等疾病。绝不是D-二聚体高了就一定会发生血栓。
B、弥漫性血管内凝血（DIC）
DIC的诊断可参考国际血栓与止血协会发布的评分准则（见下表），该准则评分范围为0-8分，得分≥5分的患者有DIC的可能。
同时，也需牢记一点，D-二聚体水平越高，不一定代表血栓风险越高。
D-二聚体，只是一个血栓阴性排除指标！阴性排除指标！阴性排除指标！（重要的事情说三遍！！！）
2、肿瘤性疾病
肿瘤的侵袭生长可刺激凝血级联反应，导致纤维蛋白的生成及后续被纤溶酶分解，进而血液高凝、D-二聚体数值飙升。D-二聚体＞20mg/L的患者，其确诊为肿瘤的比例≥40%。而且肿瘤与VTE关系密切，肿瘤患者属于VTE的高风险人群，约1/3的VTE患者合并肿瘤。
3、急性脑梗死
急性脑梗死时，自发性血栓溶解和继发性纤溶活性增高，表现为血浆D-二聚体水平升高。急性脑梗死早期D-二聚体水平明显增高。
急性脑梗死患者血浆D-二聚体水平在发病后第1周轻度增高，2～4周显著增高，恢复期（＞3月）则与正常水平无差异。
4、急性主动脉夹层（ADD）
部分急性主动脉夹层的患者的临床表现不典型，有患者以腹痛、恶心、背痛为主诉就医。D-二聚体诊断AAD的灵敏度高，AAD发病24h内可参考D-二聚体的数值作出诊断。
一般来说，AAD患者的D-二聚体水平明显升高。但也有研究表明，D-二聚体因AAD患者的夹层情况、假腔状态的差异，其数值也可以天壤悬隔。
4、肝脏疾病
Ｄ-二聚体是反映肝脏疾病严重程度的标志物之一。肝脏疾病越严重，血浆Ｄ-二聚体含量越高。
进展快、预后差的肝癌患者Ｄ-二聚体明显升高。
5、系统性红斑狼疮（SLE）
SLE患者体内存在凝血-纤溶系统异常，且疾病活动期凝血-纤溶系统异常更加显著，血栓形成的倾向较明显.
所以系统性红斑狼疮患者活动期与非活动期的D-二聚体水平都会显著升高，并且活动期时患者的血浆中D-二聚体水平明显高于非活动期。
6、过敏性紫癜（AP）
AP急性期存在不同程度的血液高凝状态和血小板功能增强，导致血管痉挛、血小板聚集及血栓形成，从而导致D-二聚体升高。
7、支原体肺炎（MMP）
严重的MPP常伴随D-二聚体水平升高。
当MPP病情严重时，局部会出现缺氧、缺血和酸中毒，再加上病原体的直接侵犯，使血管内皮细胞损伤，胶原暴露，激活凝血系统，形成高凝状态，形成微血栓，同时机体内的纤溶、激肽和补体系统也相继被激活，导致D-二聚体水平升高。
四、哪些正常人也可以出现D-二聚体升高？
1、高龄
随着年龄增加，D-二聚体可呈现生理性增高。
2、孕妇
正常妊娠期间D-二聚体会呈现生理性的升高。
总结
D-二聚体对诊断血栓性疾病、肿瘤性疾病、肝脏疾病、免疫性疾病等具有明显参考价值，但因其特异性低，可受到多个因素的干扰，比如高龄、妊娠、溶栓史、手术史等均可导致D-二聚体浓度升高。
如何科学、合理看待D-二聚体这个检验指标？
临床医生应该通过仔细的病史采集、专科查体，并通过合理的检查项目（血液学检查、血管彩超、增强CT、磁共振、静脉造影等）来综合评估，指导临床的诊断和治疗。
原作者：翟振国
编辑：翟振国
审核：朱坤兵
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