一、单选题（每题1分，共30分）1.子宫内膜包括（）
a.功能层和基底层b.致密层和基底层c.致密层和功能层d.海绵层和基底层e.致密层和海绵层2.子宫颈管粘膜上皮表现为（）
a.低柱状上皮b.高柱状上皮c.立方上皮d.鳞状上皮e.表面上皮3.正常月经周期第十天，子宫内膜出游哪个阶段最准确（）
a.月经中期b.分泌期c.分泌后期d.增生期e.月经后期4.青春期开始的重要标志是（）
a.第一次月经来潮b.卵泡开始发育c.出现周期性排卵d.第二性征开始出现e.乳房更加丰满
5.妊娠期血容量增加达高峰期是在（）
a.孕24—25周b.孕28—28周c.孕32—34周d.孕35—36周e.孕37—38周是指（）
a.枕右前b.枕左横c.枕右后d.枕左后e.骶右前7.临产后阴道检查确诊胎方位时，主要以哪一条颅缝的方向为准（）a.额缝b.冠状缝c.矢状缝d.人字缝e.颞缝8.有关产褥期处理，下列错误的描述是（）
a.1:5000高锰酸钾擦洗外阴bidb.产后排尿困难者常规导尿
c.产后子宫复旧不良者用宫缩剂d.肝炎患者不能用大量雌激素退奶e.乳头皲裂局部可用蓖麻油涂剂
9.最简便而又较准确地测定胎儿安危的方法是（）
a.胎动计数b.羊膜镜检查c.测定孕妇尿雌三醇值d.胎心监测e.b型超声10.标志新生儿肺透明膜病发病率高的事（）
a.胆红素值>0.02b.肌酐<177umol/l(2mg/dl)c.l/s<2d.l/s>2e.l/s=211.子痫多发生于（）
a.孕28周前b..孕28周后c.临产前d.分娩时e.分娩后12.妊娠高血压综合征的基本病理变化是（）
a.全身小动脉痉挛b.全身动脉痉挛c.胎盘血管痉d.子宫血管痉挛e.螺旋小动脉痉挛
13.心脏病孕妇在分娩期间，心脏负担最重要的时期是（）
a.4小时b.8小时c.12小时d.16小时e.20小时
15.产妇于胎盘娩出后，持续阴道出血，检查发现胎盘不完整，首选措施为（）a.按摩子宫b.按摩子宫，同时肌注缩宫素c.监测生命体征，注意观察尿量d.宫腔探查e.输血、输液
16.羊水栓塞最早出现的症状是（）
a.猝死b.产后大出血c.急性呼吸衰竭d.急性肾衰竭e.急性dic17.当孕妇发生胎膜早破时，护士指导孕妇采取最适合的体位是()a.站位b.仰卧位c.半卧位d.膝胸卧位e.左侧卧位，抬高臀位18.产褥病率的主要原因是（）
a.泌尿系统感染b.上呼吸道感染c.产褥感染d.生殖道感染e.乳腺感染
19.纯母乳喂养的概念是指（）
a.1—2天b.3—7天c.8—10天d.11—14天e.2周以后21.妊娠期妇女合并阴道炎，多见于下列哪一种（）a.阴道流脓性分泌物b.滴虫性阴道炎c.外阴瘙痒症d.念珠菌性阴道炎e.慢性宫颈炎22.哪项是诊断宫颈癌最可靠的依据（）
a.碘实验b.阴道镜检查c.宫颈刮片细胞学检查d.宫颈活检e.双合诊23.葡萄胎一般需要几次刮宫（）
a.一次b.两次c.三次d.四次e.可随时刮24.化学治疗的主要不良反应为（）
a.消化道反应b.脱发c.造血系统功能异常d.肾功能障碍e.营养失调25.闭经常见于（）
a.子宫性闭经b.卵巢性闭经c.垂体性闭经d.下丘脑性闭经e.肾上腺功能异常引起的闭经
26.子宫内膜异位症最典型的症状是（）
a.不孕b.月经异常c.继发性进行性痛经d.性交痛e.异位囊肿破裂27.妇科腹部手术的备皮范围是（）
a.1周内b.2周内c.3周内d.4周内e.5周内30.先兆流产最早出现的症状是（）
a.停经b.子宫停止增大c.少量阴道出血d.妊娠免疫试验由阳转到阴e.持续性腹痛
二、多选题（每题2分，共10分）1.高危妊娠的护理措施是（）
a.右侧卧位b.左侧卧位c.做好母儿监护d.指导孕妇自我监测的方法e.保持室内空气流通2.异位妊娠的病因有（）
a.受精卵游走b.输卵管再通术后c.输卵管发育不良d.输卵管功能异常e.慢性输卵管炎3.静脉点滴缩宫素的条件为（）
a.头盆相称b.胎位正常c.无胎儿窘迫d.骨盆正常e.产妇无破宫产史4.原发性痛经，正确的事下列哪些（）
a.多见于青春期少女b.行经第一天疼痛最剧，持续2—3天缓解c.痛经不喂在耻骨上，可发射至腰骶部d.妇科检查生殖器官常有异常发现e.痛经伴发恶心、呕吐
5.产后应注意观察的是（）
a.子宫收缩b.乳汁分泌c.外阴、阴道有无血肿d.测量血压、脉搏e.膀胱是否充盈
三、名词解释（每题2分，共10分）1.衔接
2.流产
3.产力异常
4.产褥感染
5.原发性闭经
四、填空题（每空1分，共20分）1.女童进入青春期的主要标志是，以及、为青春期的生理特征。2.早孕的临床表现有、、、。3.胎儿头颅由，及组成。
4.妊高症的基本病理变化时，主要临床表现为。
5.产程超过小时为滞产，不超过小时为急产。6.依据子宫肌瘤增长过程中与子宫肌壁的关系可分为、、三种类型。
五、问答题（每题6分，共30分）1.母乳喂养的优点
2.女性生殖器官的自然防御功能包括哪些？3.预防产后出血的措施
4.葡萄胎的随访指导有哪些？5.胎盘剥离的征象
2008级中专班妇产科期末补考试题
5.羊水过多是指羊水超过，羊水过少是指羊水少于。评分满分为，分为轻度窒息，分为重度窒息。
4.葡萄胎的随访指导有哪些？5.胎盘的功能有哪些
答案：
一、1—5abdac5—10ccbdc11—15caedd16—20cecab21—25ddbcd26—30cebdc
二、
三、略
四、1.初潮，生殖器发育，第二性征发育
2.早孕反应，停经，尿频，乳房变化3.额骨，枕骨，顶骨，颞骨
4.全身小动脉痉挛，高血压，水肿，蛋白尿5.24,36.肌壁间，浆膜下，粘膜下
五、略
案
内科学心血管病总论
口腔医学专业本科生45分钟曹月娟
一、教学目的
通过学习内科学心血管疾病总论，使学生掌握循环系统的定义，了解心血管疾病流行病学特点、掌握心血管病的分类，熟悉当前心血管病诊断方法和治疗手段，了解心血管病的研究进展。
二、教学内容
1.循环系统定义和循环系统疾病2.心血管病与人口死亡率3.心血管病的分类4.心血管病的诊断5.心血管病的预后6.心血管病的防治7.心血管病研究进展
三、教学重点
本节课教学的重点有两个：①心血管病的分类；②心血管病的诊疗方法。掌握心血管疾病的分类是进一步学习和研究心血管疾病的理论基础。在教材内容的基础上增加病例举例，对心血管病分类加以诠释；对于当前心血管病的诊疗手段进行举例说明，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解加深记忆。
四、教学难点
本节课教学的难点是心血管病的诊断治疗，也是本节课教学的重点，所以对于每一中诊疗手段的讲解，除了对教材上知识的详尽讲述外，还特别举实例加以说明，帮助学生更深刻的理解心血管疾病的诊断和治疗方法。
五、教学方式
板书和多媒体相结合、教师讲解和学生课堂讨论相结合。
六、教学创新模式
1.教学内容
在讲解过程中，使理论与实际相结合，向学生介绍心血管疾病应用的各种诊断手段和不同治疗措施，枚举经典实例，使学生意识到所学的知识具有重要的应用价值，从而提高学习的积极性和主动性。
2.教学方式
采取板书和ppt结合的教学方式，ppt具有直观性和快捷性，利用多媒体展示重要的概念、直观图片和影像资料。同时在教学过程中板书列出一些专业英文词汇，便于学生阅读英文专业文献，获得最新、最好专业知识，也为以后的双语教学打下基础。
采用教师讲解和学生课堂讨论相结合的教学方式，在教师对理论知识详尽讲解的基础上进行课堂讨论，可使学生在讨论中发现问题、解决问题，有助于学生深入理解讨论的主题，并增加学生学习的积极性和主动性。
七、教学进程
（一）循环系统疾病总论（掌握，2分钟）
1.循环系统概念：包括心脏、血管和血液循环的神经体液调节装置。2.循环系统功能：为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等物质供给组织，并将代谢废物运走，以保证人体正常新陈代谢。
3.循环系统也具有内分泌功能：心肌细胞和血管内皮细胞能分泌心钠肽和内皮素、内皮舒张因子等活性物质。
4.心肌细胞特有的受体和信号转导系统发挥重要的心血管功能调节作用。5.循环系统疾病：包括心脏和血管病，合称心血管病。是危害人类健康和影响社会劳动力的重要疾病。
（二）心血管病与人口死亡率（了解，3分钟。ppt结合板书）
用经典的名人明星心脏猝死引出心血管病的高发病率和高死亡率，以引起学3生的注意力，并调动学习的积极性。
流行病学特点：20世纪初期心血管死亡率仅占总死亡率的10%以下，21世纪初期发达国家心血管死亡率占总死亡率近50%，发展中国家25%。
在我国，近年来心血管疾病已成为死亡原因的首位。
（三）心血管病的分类（掌握，8分钟）
掌握心血管病的分类是理解和学习心血管疾病的理论基础，是本节课介绍的重点内容。
1.病因分类：（举例说明）（1）先天性心血管病
（2）后天性心血管病：动脉粥样硬化
风湿性心脏病
原发性高血压
感染性心脏病
内分泌病性心脏病
营养代谢性心脏病
心脏神经症
其他
（3）某些遗传性疾病：先天结构缺损也可在后天发生心血管病变2.病理解剖分类：（举例说明）（1）心内膜病
（2）心肌病和（或）心律失常（3）心包疾病（4）大血管疾病
（5）各组织结构的先天性畸形3.病理生理分类：（举例说明）（1）心力衰竭（2）休克
（3）冠状循环功能不全（4）乳头肌功能不全
4（5）心律失常（6）高动力循环状态（7）心脏压塞
（8）其他：循环压力高/低；分流
4.各种病因心血管病在我国的流行情况：（了解）（举例说明）
（四）心血管病的诊断（熟悉，15分钟）
系统性地介绍心血管病的诊断方法，使学生对心血管病诊断方法有所了解，为以后详尽的介绍打下基础。
1、心血管病的常见症状和体征（5分钟）（1）症状(2)体征(3)实验室检查(4)器械检查
2、侵入性检查（5分钟）(1)cag、ivus、oct、ffr（2）心内电生理检查
3、非侵入性检查（2分钟）(1)各种类型心电图（2）ucg（3）cta、mri/mra、spet
（五）心血管病的预后（了解，3分钟）
（六）心血管病的防治（了解，4分钟）
1、病因治疗
2、解剖病变的治疗
3、病理生理的治疗
4、康复治疗
（七）心血管病研究进展（了解，2分钟）
（八）课堂讨论（5分钟）
为了更好的理解心血管病学学科的特点，特别为学生设立了课堂讨论。如何理解心血管病学的重要性的？
八、教学材料
为了使学生更好地了解心血管病学的发展趋势，熟悉最新的研究动态，向学生推荐心血管病学专业网站。
九、参考教材
heartdisease，eugenebraunwaldw.bsaunderscom,pany2009
十、思考题:
1、何为循环系统？
2、心血管疾病的分类？
3、临床常用的心血管病诊疗手段？
第三章循环系统疾病病人的护理
第一节概论
一、循环系统的结构功能与疾病的关系：
（一）心脏：
1.心脏位置：前后略扁圆锥体，胸骨体和第2-6肋软骨后方，胸椎第5-8追体前方的胸腔中纵隔内。2.心脏的组织结构3.心脏传导系统
4.心脏血液供应：冠状动脉
左冠状动脉：分为前降支和回旋支，营养心脏的前壁、左室侧壁和室间隔的前2/3；右冠状动脉（猝死动脉）：营养右心室的后壁、左室下壁、后壁和室间隔后1/3和窦房结。
（二）血管：
1.动脉（阻力血管/后负荷）：输送血液到组织器官
2.毛细血管（功能血管）：血液与组织液交换营养物质和代谢产物场所。
3.静脉（容量血管/前负荷）：汇集从毛细血管来的血液，从组织器官将血液送回心脏。
（三）调节血液循环的神经体液：1.神经：交感神经、副交感神经
2.体液：
二、护理评估（病史＋症状＋体征＋辅助检查）
三、循环系统疾病常见的症状体征的护理
（一）常见症状：
1.心源性呼吸困难：气急和气促
（1）定义：是各种原因心脏病发生心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态，病人常出现发绀、坐位呼吸，同时可有呼吸频率、节律和深度的异常。（2）分为三型，逐渐加重
①劳力性呼吸困难：出现最早，病情最轻，体力活动时发作和加重，休息时缓解或消失
②夜间阵发性呼吸困难：常发生于夜间熟睡后1~2h，睡梦中因严重胸闷、气急而憋醒，被迫坐起或下床，开窗通风后缓解。轻者历时数分钟后症状消失，而重者可伴有咳嗽、咯泡沫痰、气急、发绀、肺部听及啸鸣音，与支气管哮喘类似，又称心源性哮喘
③端坐呼吸：为严重心功能不全的表现，心功能不全后期，患者休息时也感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难。
（1）常见于：心绞痛、心肌梗塞。此外肺栓塞、夹层动脉瘤、急性心包炎和心脏神经官能症也会有胸痛。
（1）定义：病人自觉心跳或心慌伴有心前区的不适的主观感受，自述心搏强而有力，心脏停跳感或心前区震动感。
（2）常见的病因：心律失常（心动过速、心动过缓、早搏）；心脏搏动增强；心脏神经官能症等；精神紧张
（3）注意：但心悸的严重程度并不与病情呈正比。严重心律失常可造成猝死，伴有血压下降、大汗淋漓、神志改变或意识障碍
（1）定义：一时性的广泛脑组织缺血缺氧所引起的短暂、突发的可逆性改变。（2）病因：心脏性晕厥有很多病因，其中以心律失常所造成心脏停搏和无效射血最常见（3）阿—斯综合症：由于心脏排血量突然减少而产生的晕厥称为阿—斯综合症，脑组织缺氧，短暂的意识丧失。病情严重及时进行心肺复苏
6.紫绀：血液中的还原血红蛋白增多造成的皮肤黏膜呈现青紫现象，分为中央性紫绀和周围性紫绀
（二）体征视诊：心前区隆起、抬举性心尖搏动、心尖搏动移位
触诊：有无震颤、心包摩擦感叩诊：心脏大小、形状
听诊：心率、心律、心音强弱、脉搏短绌、奔马律、心脏杂音
（三）实验室检查：
1.血液检查：br、血象、血气分析、血电解质、血脂分析、心肌酶谱、尿素氮和肌酐、血凝指标、血糖、血培养
：无创伤检查，多种心血管疾病的诊断、监测电解质紊乱和药物对心脏影响3.动态ecg4.超声心动图、ecg运动实验、心血管造影、气囊漂浮导管检查术、经食管电生理检查护理
（一）一般护理：
1.环境：安静舒适环境，空气新鲜
2.休息：根据心功能安排患者活动情况（一级：不限制一般体力活动，但不宜剧烈活动3.饮食：低盐低脂清淡易消化无刺激性食物，少食多餐4.体位：半坐卧位或舒适体位（随病情而变）5.病情观察：症状、并发症
（二）症状护理1.呼吸困难：
①卧床休息，半卧位或端坐位，②保持呼吸道通畅：吸氧2-4l/min，穿宽松衣服，盖松软盖被，解衣领，③减轻紧张，稳定情绪
①置于通风处、去枕平卧位，头部降低，保持呼吸道通畅，去除口中异物及分泌物②胸前区叩击1~2次③建立静脉通路④观察生命体征4.水肿：
①卧床休息，有胸腹水病人可用半坐卧位
②限制水钠摄入：低盐高蛋白易消化、记录出入量
③皮肤：水肿病人不铺凉席，严重者可用气垫床），按摩、每1-2h翻身一次。保持皮肤清洁干燥、防止抓骚。④定期测量体重和腹围
⑤维持体液平衡，纠正电解质紊乱：每日入液量应控制在前一天尿量+500ml。⑥龙血竭胶囊5.胸痛护理措施
①心理护理：消除恐惧感
②药物止痛：镇静药、止痛药、扩血管药
③行为疗法：放松技术、深呼吸、听音乐、想象美好事情等
（三）药物护理
（四）心理护理
1、什么是高血压急症，临床表现，治疗原则
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmhg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围手术期严重高血压等。少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmhg，并有头痛、视力模糊，眼底出血，渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿，血尿与管型尿，成为恶性高血压。治疗原则：
1)迅速降低血压：静脉给药，同时检测血压，如情况允许，及早开始口服降压药治疗；2)控制性降压：逐步控制性降压。初始阶段（数分钟到1小时）平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；随后2-6小时血压降至较为安全水平，一般为160/100mmhg；如可耐受，临床情况稳定，随后24-48h内逐步降至正常水平；
1）硝普钠：同时直接扩张静脉和动脉，降低前后负荷。必须密切监测血压，根据血压水平调整滴注速率。可用于各种高血压急症。
2）硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低动脉压作用不及硝普钠。主要用于高血压急症伴急性心衰或急性冠脉综合征。
2、特殊类型高血压及处理：
（1）老年高血压：治疗应强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；逐步降压，避免过快降压。ccb、acei、arb、利尿剂和β受体拮抗剂都可以考虑。
（2）儿童青少年高血压：以原发性高血压为主。绝大多数通过非药物治疗可以达到控制血压目标。acei、arb、和ccb通常作为首选儿科抗高血压药物。利尿剂作为二线药物。（3）妊娠期高血压：
（4）顽固性高血压：是指尽管使用了三种或以上合适剂量的降压药物联合治疗（一般包括利尿剂），血压未能达到目标控制水平。使用四种或以上降压药物血压达标后也应考虑为顽固性高血压。其常见原因如下：
1）假性难治性高血压：血压测量错误，白大衣性高血压或治疗依从性差等导致。以下情况为怀疑对象：血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯收缩期高血压；
2）生活方式未获得有效改善：体重、食盐摄入未有效控制；过量饮酒、未戒烟等；
3）降压治疗方案不合理：药物不良发应明显，导致患者依从性差和难以提高剂量；联合治疗方案未包括利尿剂；
4）其他药物干扰降压作用：如nsaids、拟交感类药物、三环类抗抑郁药、环孢素、口服避孕药和gc等；
5）容量超负荷：
6）胰岛素抵抗：是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。
7）继发性高血压：sahs、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因。
3、高血压治疗原则：
（1）治疗性生活方式干预：适用于所有高血压患者。
1、减轻体重：bmi＜24kg/m2；
2、减少钠盐摄入：每日不超过6g；
3、补充钾盐；
4、减少脂肪摄入；
5、戒烟限酒；
6、增加运动；
7、减轻精神压力，保持心态平衡；
8、必要时补充叶酸。
（2）降压药物治疗对象：
1、高血压二级或以上患者；
2、高血压合并糖尿病，或者已经有心脑肾靶器官损害或并发症患者；
3、凡血压持续升高，治疗性生活干预方式未能有效控制血压者；
（3）血压控制目标值：一般主张＜140/90mmhg。糖尿病、ckd、心衰或者病情稳定的冠心病合并高血压患者，应＜130/80mmhg。老年患者，收缩压小于150mmhg。
（4）多重心血管危险因素协同控制：降压同时兼顾其他心血管病危险控制因素。
4、心包积液的临床表现：
心包积液的临床特征为beck三联征：低血压、心音低弱和颈静脉怒张。
（1）症状：呼吸困难为最突出的症状，严重时，患者可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白、可有发绀。也可因压迫气管、食管而出现干咳、声音嘶哑及吞咽困难。上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症可出现休克；
（2）体征：心尖搏动减弱；心脏叩诊浊音界向两边扩大；心音低而遥远。积液量大时可于左肩胛骨下出现叩击浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称为心包积液征（ewart征），为肺组织受压所致。大量心包积液可使收缩压降低，但舒张压变化不大，故脉压变小，并影响静脉回流，出现体循环淤血表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征、腹腔积液及下肢水肿）（3）心脏压塞：短期内大量心包积液所致，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。如果积液较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环淤血症状。
5、扩张型心肌病（dcm）病因：
（1）感染：病毒感染最常见，如柯萨奇病毒b、echo病毒、小儿麻痹症病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、hiv等。
（2）炎症：肉芽肿性心肌炎，多肌炎和皮肌炎伴发心肌炎，多种结缔组织病及血管炎累及心肌，均可引起获得性扩张型心肌病。
（3）中毒、内分泌和代谢异常：嗜酒、化疗药物和心肌毒性药物如阿霉素；维生素和微量元素如硒的缺乏（克山病）也可导致dcm。嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病也可导致dcm。（4）遗传：部分病例有基因突变或家族遗传背景，主要为常染色体显性遗传。
（5）其他：围生期心肌病、神经肌肉疾病如杜氏肌营养不良、backer型肌营养不良可伴发dcm。
6、心脏瓣膜病—二尖瓣狭窄临床表现：
症状：一般二尖瓣中毒狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）开始有症状。
（1）呼吸困难：最常见、最早期出现。在运动、情绪激动、妊娠、感染和快速房颤是出现。晚期可出现静息呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸。（2）咳嗽：常见，多在夜间或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰。
（3）咯血：1）大咯血：肺静脉压升高，支气管静脉破裂所致，多见于二尖瓣狭窄早期；2）痰中带血或血痰：常伴夜间阵发性呼吸困难；3）肺梗死时咯胶冻状暗红色痰，为二尖瓣狭窄合并心衰晚期并发症；4）粉红色泡沫痰：为急性肺水肿的特征。
（4）血栓栓塞：严重并发症，发生栓塞者80%有心房颤动，故合并房颤的患者需要预防性抗凝治疗。
（5）其他：声音嘶哑、吞咽困难，食欲减退、腹胀、恶心等消化道淤血症状，胸痛。
体征：
（1）严重二尖瓣狭窄体征：二尖瓣面容，双颧绀红。右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动。右心衰时可出现颈静脉怒张等体循环淤血体征。
（2）心音：1）当瓣叶柔软有弹性时，可在心尖去闻及亢进的第一心音，呈拍击样，并可闻及开瓣音；瓣叶硬化时该体征消失；2）出现肺动脉高压时，p2亢进和分裂。
（3）心脏杂音：1）特征性杂音为心尖去舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气可使其增强，常伴舒张期震颤。2）严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，因而在胸骨左缘第2肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音（即graham-steel杂音）。3）右心室扩大时，因相对性三尖瓣关闭不全，可于胸骨左缘第四五肋间闻及全收缩期吹风样杂音。
7、二尖瓣狭窄鉴别诊断：
（1）主动脉瓣关闭不全：严重的主动脉瓣关闭不全常于心尖部闻及舒张中晚期柔和、低调隆隆样杂音（austin-flint杂音），系相对性二尖瓣狭窄所致。
（2）右心房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前可闻及肿瘤扑落音，超声心动图下可见左心房团块状回声反射。
（3）经二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣反流、大量左向右分流的先心病和高动力循环时，心尖去可有舒张中晚期短促的隆隆样杂音。
8、二尖瓣狭窄的并发症：三心二肺一栓塞。
（1）心房颤动：相对早期的并发症，也可为就诊的首发症状。左心房压力增高致左心房扩大及房壁纤维化是房颤持续存在的病理基础。常导致心衰加重，突然出现严重呼吸困难、甚至急性肺水肿。
（2）右心衰竭：为晚期常见并发症。临床表现为右心衰的症状和体征。（3）感染性心内膜炎：少见。
（4）急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。表现为突然出现的呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，双肺不满干湿罗音，常因剧烈体力活动或情绪激动、感染、心律失常等诱发。
（5）肺部感染：二尖瓣狭窄常有肺静脉压力升高及肺淤血，易并发感染。
9、二尖瓣狭窄的治疗：
一般治疗：治疗风湿热，长期甚至终身使用苄星青霉素。窦性心律的二尖瓣狭窄患者，不宜使用地高辛。存在肺淤血的患者，应减少体力活动，限制钠盐摄入，间断使用了利尿药，注意防感染预防心内膜炎的发生。并发症的处理：
（1）大量咯血：取坐位，同时应用镇静剂及静脉使用利尿剂，以降低肺动脉压。
（2）急性肺水肿：处理原则同急性左心衰。应注意：1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选择扩张静脉、减轻心脏前负荷的硝酸酯类药物；2）正性肌力药仅在房颤伴快速心室率时使用，以减慢心室率。
（3）房颤：可先静注洋地黄类药物，如效果不满意，可静注地尔硫卓或艾司洛尔。如出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥者，应立即电复律。
（4）预防栓塞：若无禁忌症，无论阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝。
10、急性感染性心内膜炎（ie）特征：（1）中毒症状明显
（2）病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；（3）感染迁移多见；
（4）病原体主要为金黄色葡萄球菌；
11、亚急性感染性心内膜炎特征：（1）中毒症状轻；（2）病程数周至数月；（3）感染迁移少见；
（4）病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。
12、ie的临床表现：
（1）发热：最常见。可有弛张性低热，一般＜39°，午后和晚上高，头痛、背痛和肌肉关节痛常见。
（2）心脏杂音：可由基础心脏病和心内膜炎导致瓣膜损害所致。（3）周围体征：多为非特异性，已不多见。
1）瘀点：以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见，病程长者多见；2）指和趾甲下线状出血；
3）roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；
4）osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，常见于亚急性患者；5）janeway损害，为手掌和足底处直径1-4mm无痛性出血斑，主要见于急性患者。（4）动脉栓塞：由赘生物脱落引起，可发生在机体任何部位，心脑脾肾、四肢和肠系膜为常见体循环栓塞部位。
（5）感染的非特异症状：脾大、贫血。
13、ie的并发症：（1）心脏：
1）心衰：最常见，由瓣膜关闭不全所致。主动脉瓣受损者最常发生，其次为二尖瓣和三尖瓣；
2）心肌脓肿：常见于急性患者，以瓣周组织特别是主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞。
3）急性心肌梗死：多有冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染多见。4）化脓性心包炎：不多见，主要发生于急性患者；5）心肌炎。（2）细菌性动脉瘤：多见于亚急性患者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，多见于晚期，多无症状。
（3）迁移性脓肿：多见于急性患者，多发生于肝脾、骨髓和神经系统。（4）神经系统：约三分之一患者出现：
1）脑栓塞，大脑中动脉及其分支最常受累。
2）脑细菌性动脉瘤：除非破裂出血，多无症状；3）脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征；5）脑脓肿；
6）化脓性脑膜炎，不常见。后三种主要见于急性患者。（5）肾脏：
1）肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；
2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者；3）肾脓肿，不多见。
14、窦性心律失常：正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60-100次/分，心电图显示窦性心律的p波在i、ii、avf导联直立，avr倒置；pr间期0.12-0.20s。窦性心律失常是由于窦房结冲动发动频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所致的心律失常。按心电图及临床表现分为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞以及病态窦房结综合征。
15、病态窦房结综合征心电图特征：
（1）持续而显著的窦性心动过缓（50次/分一下），且并非由于药物引起；（2）窦性停搏与窦房传导阻滞；
（3）窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在；
（4）心动过缓-心动过速综合征，是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。
其他心电图改变为：
（1）在没有应用抗心律失常药物的情况下，心房颤动和心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞；
（2）变时功能不全，表现为运动后心率提高不显著；（3）房室交界区性逸搏心律等。
16、房性心动过速心电图表现：（1）心房率通常为150-200次/分；（2）p波形态与窦性者不同；
（3）常出现二度i型或ii型房室传导阻滞，呈现2:1房室传导者亦常见，但心动过速不受影响；
（4）p波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；（5）刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；（6）发作开始时心率逐渐加速。
17、多源性房性心动过速也成为紊乱性房性心动过速，是严重肺部疾病常见的心律失常，心电图表现为：
（1）通常有3种以上形态各异的p波，pr间期各不相同；（2）心房率100-130次/分；
（3）大多数p波能下传至心室，但部分p波因过早发生而受阻，心室率不规则。
18、心房扑动心电图特征为：（1）心房活动呈规律性的锯齿状扑动波称为f波，扑动波之间的等电线消失，在ii、iii、avf、或v1导联最为明显。典型房扑的频率为250-300次/分；
（2）心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分（2:1房室传导）
（3）qrs波形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，ors波增宽、形态异常。
19、心房颤动心电图表现为：
（1）p波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，频率约为350-600次/分
（2）心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100-160次/分，药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；洋地黄类药物延长房室结不应期，减慢心室率；
（3）qrs波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，qrs波增宽变形。20、预激综合征（wpw综合征）--房室旁路典型预激表现为：（1）窦性心搏的pr间期短于0.12s；
（2）某些导联之间qrs波超过0.12s，qrs波起始部分粗钝（δ波），终末部分正常；（3）st-t波呈继发性改变，与qrs波主波方向相反。
21、室性心律失常—室性期前收缩心电图特征：
（1）提前发生的qrs波，时限通常超过0.12s，宽大畸形，st段与t波的方向与qrs主波方向相反。
（2）室性期前收缩与其前面的窦性停搏之间期（称为配对间期）恒定；（3）室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。
（4）室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律三联律以此类推。连续三个或以上称为室性心动过速。
（5）室性并行心律：心室的异位起搏点规律的自行发放冲动并能防止窦房结冲动入侵。心电图特征为：
1）异性室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；
2）长的两个异位搏动之间距是最短的两个异位搏动间期的整倍数；
3）当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时到达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种qrs波形态之间。
22、室性心律失常—室性心动过速的心电图特征：（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现；
（2）qrs波形态畸形，时限超过0.12s，st-t波方向与qrs波主波方向相反；（3）心室率通常为100-250次/分，心律规则，但亦可略不规则；
（4）心房独立活动与qrs波无固定关系，形成房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；
（5）通常发作突然开始；
（6）心室夺获：表现为在p波之后，提前发生一次正常的qrs波；
室性融合波：其qrs波形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。两者对确定室速诊断提供重要依据。
23、室速与室上性心动过速伴有室内差异性传导的鉴别：下列心电图表现提示为室速：
1）室性融合波；
2）心室夺获；3）房室分离；
4）全部心前区导联qrs波主波方向呈同向性，即全部向上或向下。下列表现支持室上性心动过速伴有室内差异性传导的诊断：
1）每次心动过速均由期前发生的p波开始；
24、特殊类型的室性心动过速：
（1）加速性心室自主节律：亦称缓慢型室速。心电图常变现为连续发生3-10个起源于心室的qrs波，心率常为60-110次/分。心动过速的开始与终止呈渐进性，跟随于一个室性期前收缩之后，或当心室起搏点加速至超过窦性频率时发生。
（2）尖端扭转型室速：发作时qrs波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电线连续扭转得名。频率200-250次/分。qt间期通常超过0.5s，u波显著。尖端扭转室速亦可进展为心室颤动和猝死。
25、房室传导阻滞心电图表现：（1）一度房室传导阻滞：
1）每个心房冲动均能传导至心室，但pr间期超过0.2s；
2）房室传导束的任何部位发生传导缓慢，均可导致pr间期延长；3）如qrs波形态与时限均正常，房室传导延缓部位几乎都在房室结；
4）qrs波出现束支传导阻滞图形者，传导延缓可能位于房室结和希氏束-浦肯野系统；（2）二度房室传导阻滞：分为i型和ii型。i型又称文氏阻滞。
二度i型房室传导阻滞：最常见。
1）pr间期进行性延长，直至一个p波受阻不能下传至心室；2）相邻rr间期进行性缩短，直至一个p波不能下传至心室；
3）包含受阻p波在内的rr间期小于正常窦性pp间期的两倍。最常见的房室传导比例为3:2和5:4.二度ii型房室传导阻滞：
1）心房冲动传导突然阻滞，但pr间期恒定不变；2）下传搏动的pr间期大多正常；
3）当qrs波增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-浦肯野系统；若qrs波正常，阻滞可能位于房室结内。
（3）三度（完全性）房室传导阻滞：
2）心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）
3）心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。
26、常用抗心律失常药物分类：（1）i类药物阻断快速钠通道：
1）ia类药物减慢动作电位0相上升速度（vmax），延长动作电位时限，包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺；
2）ib类药物不减慢vmax，缩短动作电位时限，美西律、苯妥英钠与利多卡因；
3）ic类药物减慢vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时限，氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮及莫雷西嗪；
（2）ii类药物阻断β肾上腺素能受体，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；（3）iii类药物阻断钾通道与延长复极，胺碘酮和索他洛尔；（4）iv类药物阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔硫卓。
27、胺碘酮适应症及不良反应：
（1）适应症：各种室上性与室性快速心律失常，包括心房扑动与颤动、预激综合征；肥厚型心肌病、心肌梗死后室性心律失常、复苏后预防室性心律失常复发。
（2）不良反应：最严重为心外毒性肺纤维化；转氨酶升高，偶至肝硬化；光过敏；角膜色素沉着；胃肠道反应；甲亢或甲减；心动过缓，偶尔发生尖端扭转型室速。
28、电除颤和电复律的机制：是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。
29、电复律和电除颤的适应症和禁忌症：总原则是，对于任何快速性的心律失常，如导致血流动力学障碍或者心绞痛的发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。（1）恶性室性心律失常：患者发生室速，如经药物治疗不能很快纠正，或者伴发意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律。（2）心房颤动：符合下列条件者可考虑电转复：1）心房颤动病史＜1年者，既往窦性心律不低于60次/分；2）房颤后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；3）房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者；
4）原发病（如甲亢）已得到控制，房颤仍持续存在者；
5）风心病瓣膜置换或修复后3-6个月以上，先心病修补术后2-3个月仍有房颤者；6）预激综合征伴发的心室率较快的房颤应首选电复律。下列情况不适于或延期电复律：
1）病情危急且不稳定者，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱失衡；
2）房颤发生前心室率减慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者；3）洋地黄中毒引起的心房颤动；
4）不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。
（3）心房扑动：同步电复律的最佳适应症。当房扑以1:1比例下传时，心室率快，可导致血流动力学急剧恶化，电复律往往成功。
（4）室上心动过速：绝大多数室速不首选电复律。当其他处理无法纠正，或出现血流动力学恶化，如出现低血压时，应立即电复律。30、心脏起搏治疗的适应症：
（1）伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；
（2）束支-分支水平阻滞，间歇发生二度ii型房室阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、hv间期＞100ms者，虽无症状，也可植入；
（3）病窦综合征或房室传导阻滞，心室率常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率＜40次/分；或有长达3s的rr间隔，虽无症状，也可考虑；
（4）由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或rr间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但血管反应降低所致的血压降低，起搏器不能防治；
（5）有窦房结功能障碍及房室传导阻滞的患者，其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，应植入起搏器保证适当的心室率。
31、导管射频消融治疗快速性心律失常的适应症：（1）预激综合征合并阵发性房颤和快速心室率；
（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室速呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；（3）发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；（4）发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；（5）发作频繁、症状明显的房颤；（6）不适当窦速合并心动过速心肌病；
（7）发作频繁和症状重、药物预防发作效果差的合并器质性心脏病的室速，多作为植入型心律转复除颤器（icd）的补充治疗。
32、ua/nstemi治疗
（1）治疗原则：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（死亡或心肌梗死或再梗）。包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。
（2）一般治疗：1）立即卧床休息，消除紧张和不安情绪，保持环境安静，可用小剂量镇静剂和抗焦虑药物；2）对于发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧、检测血氧饱和度；3）积极处理引起心肌耗氧量增加的疾病（3）药物治疗：
1）抗心肌缺血药物：减少心肌耗氧量或扩张冠脉，缓解心绞痛发作。i：硝酸酯类药物：扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压、降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。可扩张粥样硬化的冠脉，缓解心肌缺血。建议静脉应用硝酸甘油，在症状消失后12-24小时改用口服。
ii：β受体拮抗剂：作用于心肌β1受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心梗的发生，对改善近、远期预后有重要作用。建议有选择性的药物美托洛尔和比索洛尔。高危患者可先静脉后口服。低危患者口服。
iii：钙通道阻滞剂：有效减轻心绞痛症状，可作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。为血管痉挛性心绞痛的首选药物。
2）抗血小板治疗：
i：阿司匹林：除非有禁忌症，所有患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75-100mg，每日一次长期维持；
ii：adp受体拮抗剂：建议联合使用阿司匹林维持12个月。包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。
iii：血小板糖蛋白iib/iiia受体拮抗剂：如阿昔单抗等。
3）抗凝治疗：常规应用于中危和高危的患者，常用药物有普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠和比伐卢定。
4）调脂治疗：他汀类药物在急性期可促使内皮细胞释放no，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。
5）acei和arb：长期应用acei能降低心血管事件发生率。（4）冠状动脉血运重建术。
33、stemi治疗：
（1）治疗原则：尽快恢复心肌血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围；保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死；使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌
（2）监护和一般治疗：休息、吸氧、监测心电图、血压和呼吸，床上肢体活动，建立静脉通道。
（4）抗血小板治疗：阿司匹林连用adp受体拮抗剂，负荷剂量后给予维持剂量。（5）抗凝治疗：
（6）再灌注心肌治疗：
（7）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂：acei有利于改善心肌重构，减少ami的病死率和充血性心衰的发生。（8）调脂治疗：
（9）抗心律失常和传导障碍治疗：
（10）抗休克治疗：补充血容量，升压药，血管扩张剂（11）抗心力衰竭治疗：（12）其他
内科学（循环系统）
1、急性心衰治疗原则
端坐位腿下垂强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱激素结扎来放血激素，镇静，吸氧
2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别
心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。
第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。“肾高”的“高”指高血压,“心肝大”指心大和肝大。
3、冠心病的临床表现
平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆****，第二音。
4、心力衰竭的诱因：
感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰
5、右心衰的体征：三水两大及其他
三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀
6、洋地黄类药物的禁忌症：
肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该
7、阵发性室上性心动过速的治疗：
刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经）
8、继发性高血压的病因：
两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高
（注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压）
9、心肌梗塞的症状：
疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心
10、心梗的并发症：
心梗并发五种症动脉栓塞心室膨乳头断裂心脏破梗塞后期综合症
11、心梗与其他疾病的鉴别
痛哭流涕、肺腑之言
痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。
12、主动脉瓣狭窄的表现：难、痛、晕
13、二尖瓣狭窄
14、主动脉瓣狭窄
15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药
16、抗高血压药利尿杯阻,阻钙抑酶加阻
利尿剂,肾上腺能b受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂.17、抗高血压药注意(1)酶尿不用孕.(2)杯阻不能肺.(3)尿杯不用糖尿病.(4).心衰不用钙杯
利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇;ace抑制剂影响胎儿也勿用.b受体阻滞剂不能用于哮踹j及copd,因可以引起支气管狭窄.噻嗪类利尿剂及b受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状.钙离子及b受体阻滞剂不能用于心衰.18、洋地黄类强心剂
洋地黄：中重心衰房颤忙
适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳
以下情况不能用,：预加房颤阻滞张.急性心梗1天内,预激综合征;二度以上房室传导阻滞,舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病不能应用.急性心梗24小时不应用;
中毒反应gi视心脏.:如消化道症状,视力改变,黄视或绿视及心脏毒性(各类心率失常)不能用.19、急性肺水肿治疗口诀：