引用本文：中国医师协会肾脏内科医师分会血液透析滤过质控指南工作组.血液透析滤过质量控制临床实践指南[J].中华医学杂志,2024,104(8):571-593.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20231212-01361.
通信作者：陈香美，解放军总医院肾脏病医学部肾脏疾病全国重点实验室国家慢性肾病临床医学研究中心国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心，北京100853，Email：xmchen301@126.com.
摘要
血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是终末期肾病的主要治疗模式，中国血液净化病例信息登记系统数据显示，截至2021年底我国正在接受血液透析治疗的患者为75.1万；其中34.9万具有HDF登记数据的患者中，62.5%的患者接受HDF治疗。
一篇针对35项随机对照试验4039例维持性血液透析患者的荟萃分析结果显示，与血液透析比较，HDF可显著降低心血管病死亡率、透析期间低血压发生率和透析前β2-微球蛋白水平，提高透析充分性［1］。此外，在线HDF（on-lineHDF）方式被认为是最先进和最适合的临床肾脏替代治疗模式［2］。
第一部分指南制订方法
本指南的推荐意见采用专家一致性原则，存在不同专家意见时，采用投票超过2/3的专家意见。经过6次专家讨论会进行修改，共同编制了《血液透析滤过治疗质量控制临床实践指南》，并广泛征求了血液净化、肾脏病等专业医护人员的意见，完成定稿。本指南推荐意见的目标人群是我国接受血液透析的尿毒症患者，供血液净化专业人员使用。本指南不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据；指南发布后将根据实际临床应用情况，计划3~5年更新。
第二部分HDF治疗的定义与适应证
一、定义
HDF是一种将血液透析和血液滤过（hemofiltration，HF）相结合，采用高通量透析膜，通过弥散和对流2种机制清除溶质的血液净化技术。因而HDF具有2种治疗模式的优点，能更高效地清除血液中蓄积的小分子和中大分子物质/毒素。HDF治疗过程中超滤清除的液体量大大超过设定的体重减少量（净超滤量），因而需要输注无菌、无致热原的置换液来维持患者的容量平衡。
鉴于临床上绝大多数维持性血液透析患者接受on-lineHDF治疗，本指南重点针对on-lineHDF的医疗质量控制进行规范。
二、适应证
推荐意见1：推荐HDF用于终末期肾病患者的维持性透析治疗。（A1a）
血液透析患者常由于尿毒症毒素、透析膜生物不相容性等多种因素处于炎症/微炎症状态，直接影响患者预后。多项临床研究证实on-lineHDF较血液透析显著降低C反应蛋白、IL-6等炎症标志物水平［23］。16例接受高通量血液透析治疗患者的前瞻性交叉对照研究证实，HDF较高通量血液透析可显著降低炎症指数，改善患者的微炎症状态和内皮损伤［24］。CONTRAST研究405例患者随访3年的高敏C反应蛋白和IL-6测定结果显示，与血液透析比较，长期使用超纯透析液的HDF可减少炎症活动［25］。103例儿童维持性血液透析患者12个月的前瞻性队列研究也证实，HDF较血液透析可减轻炎症反应，增加骨形成［26］。
不宁腿综合征是维持性血液透析患者的常见并发症，严重影响患者生活质量；不宁腿综合征的发病机制主要涉及中枢神经系统多巴胺能神经元功能障碍，并可继发于铁缺乏；目前主要的治疗方法是给铁缺乏患者补充铁剂治疗，或者给予加巴喷丁、普瑞巴林及多巴胺激动剂等。病例报告结果显示，2例复发性不宁腿综合征患者经过高容量HDF治疗后症状缓解，笔者提出HDF治疗不宁腿综合征的靶目标是α1-微球蛋白下降率>40%［32］。单中心87例维持性血液透析患者435例次on-lineHDF治疗结果显示，on-lineHDF治疗后α1-微球蛋白下降率为33.8%±9.4%［33］。因此对于合并不宁腿综合征患者可尝试on-lineHDF治疗。
此外，HDF对减少透析期间肌肉痉挛发生、纠正顽固性高血压、改善血磷、瘙痒等方面的获益均有报道，但存在一定争议，临床医师可根据患者具体情况选择。
推荐意见3：治疗无绝对禁忌证，但存在以下情况患者应当谨慎使用：（1）首次透析或诱导期透析的患者；（2）各种原因所致的严重低血压、休克、血流动力学不稳定患者；（3）严重心律失常等难以耐受治疗者；（4）精神障碍不能配合治疗者。（D5）
三、治疗前患者评估
终末期肾病患者接受HDF治疗前应经过仔细、充分评估，以确保患者治疗安全和有效，包含导入前评估和治疗期间的定期评估。
推荐意见4：准备接受HDF治疗的患者，应进行导入前病情评估。（D5）
目的是评估治疗效果，及时调整治疗方案，建议定期监测评估以下指标。
1.血常规、血肌酐、血尿素氮及血清电解质：每1~3个月检查1次透析前血常规、血肌酐、血尿素氮及血清电解质［钾、钠、氯、钙、磷、HCO3-或二氧化碳结合力（CO2CP）等］。在贫血治疗的开始阶段、方案调整阶段以及病情不稳定时，应增加监测频率，及时调整治疗方案。
2.铁代谢指标：每3~6个月检测1次铁代谢指标，包括血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等；铁剂治疗期间需增加检测频率，以便评估疗效，调整方案。
3.血清甲状旁腺激素：每3~6个月检测1次血清甲状旁腺激素，根据患者接受药物的情况相应增加检测频率。
5.透析充分性评估：每3~6个月评估1次透析充分性，包括Kt/V和尿素下降率（ureareductionrate，URR）。
6.传染病学指标：包括乙型和丙型肝炎病毒标志物、艾滋病病毒和梅毒血清学指标。建议开始透析不满6个月患者，每1~3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，每6个月检测1次。
7.心血管结构和功能检查：每6~12个月进行1次心血管结构和功能检查，包括心电图、心脏超声、外周血管多普勒超声等。
8.血管钙化评估：每12个月进行1次腰椎侧位X线检查，评估血管钙化。
9.中分子毒素和炎症指标：有条件的单位建议对患者中分子毒素和炎症指标等（如IL-6、IL-18、β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、成纤维细胞生长因子23等）进行检测评估，每3~6个月1次，以便更好地评价HDF的疗效。
四、HDF适应证与评估的医疗质量控制指标
推荐意见7：建议HDF适应证与评估按以下指标进行医疗质量控制。（D5）
（一）HDF治疗率
（二）接受HDF治疗患者定期评估完成率
1.血常规定期检验完成率：每3个月完成血常规检验患者占接受HDF治疗患者的比例。
2.血液生化定期检验完成率：每3个月完成血液生化（包括肝肾功能、电解质、血脂等）检验患者占接受HDF治疗患者的比例。
3.甲状旁腺激素定期检验完成率：每6个月完成全段甲状旁腺激素（iPTH）检验患者占接受HDF治疗患者的比例。
4.血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定期检验完成率：每6个月完成血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检验患者占接受HDF治疗患者的比例。
5.血清前白蛋白定期检验完成率：每6个月完成前白蛋白检验患者占接受HDF治疗患者的比例。
6.C反应蛋白定期检验完成率：每6个月完成C反应蛋白检验患者占接受HDF治疗患者的比例。
7.Kt/V和URR定期记录完成率：每6个月完成Kt/V和URR记录患者占接受HDF治疗患者比例。
8.β2-微球蛋白定期检验完成率：每6个月完成β2-微球蛋白检验患者占接受HDF治疗患者比例。
9.血源性传染病标志物定期检验完成率：每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验患者占接受HDF治疗患者比例。
第三部分HDF的治疗模式与选择
一、on-lineHDF治疗模式种类及特点
on-lineHDF治疗模式根据置换液接入位置分为前稀释HDF、后稀释HDF和混合稀释HDF。由于能够进行混合稀释HDF治疗的透析机目前我国使用率很低，且混合稀释HDF治疗的有效剂量的临床研究证据不足；因此本指南主要介绍前稀释HDF和后稀释HDF。
2.后稀释HDF：置换液由透析器下游接入，通常注入静脉壶中。HDF治疗中的超滤率很高，故能有效防止高通量HD治疗中容易发生的反向超滤现象。后稀释HDF是最有效的溶质清除方法，但其潜在的缺点是较高的超滤率会引起血液浓缩，从而导致血浆蛋白沉积于半透膜的表面，堵塞透析器的膜孔和血液通道。这些效应会升高跨膜压（transmembranepressure，TMP）引发报警，降低溶质清除能力并可能导致体外循环凝血的发生。
前稀释和后稀释HDF治疗模式的优缺点和适用人群见表2。
二、不同HDF治疗模式的选择
推荐意见8：需结合患者病情、技术设备的可及性及医疗保险政策等多种因素进行综合考虑选择HDF模式。（D5）
目前欧洲国家90%的患者采用后稀释治疗模式，对流量>21L/次，每周3次，每次4h，平均血流量350ml/min；日本90%的患者采用前稀释模式，平均对流量40L/次，每周3次，每次5h，平均血流量180ml/min［34］。
建议基于上述2种治疗模式的优缺点和适用人群，以及医疗机构的技术设备的可及性及医疗保险政策等多种因素进行综合考虑选择HDF模式。
推荐意见9：推荐血流速250~300ml/min或>300ml/min的患者，结合红细胞比容水平，选择后稀释HDF治疗模式（A1a）；也可根据病情需求选择应用（D5）。
值得注意的是，成功的高容量后稀释HDF治疗离不开有效的对流量，因而要求患者具有良好的血管通路满足较高的血流量，充分抗凝，无血黏度增高的情况（肾病综合征、冷球蛋白、单克隆丙种球蛋白血症）等［33］。此外，后稀释HDF治疗过程中，置换液输注前，透析器中血液浓缩会导致血浆蛋白在透析膜表面沉积，阻塞膜孔增高TMP。并且，血小板激活在HDF期间比血液透析期间更明显和更持久［37］。血液浓缩总体限制治疗过程中滤过分数为血流量的20%~25%。因此建议使用具有自动TMP控制功能的设备［38］，其可以根据透析器中血黏度调节置换液速度，使滤过分数达到血流量的30%。
推荐意见10：建议血流速≤250ml/min或红细胞比容>35%的患者选择前稀释HDF治疗模式。（B2b）
因此，前稀释HDF适用于血管通路不佳导致血流量较低，伴有高凝状态或红细胞比容较高难以接受后稀释HDF治疗的患者。
三、HDF治疗模式选择的医疗质量控制指标
推荐意见11：建议HDF治疗模式按以下指标进行医疗质量控制。（D5）
1.后稀释HDF治疗适应证符合率：血流量250~300ml/min或>300ml/min结合红细胞比容水平采用后稀释HDF治疗模式患者占接受HDF治疗患者的比例。
2.前稀释HDF治疗适应证符合率：血流量≤250ml/min或红细胞比容>35%患者采用前稀释HDF治疗模式占接受HDF治疗患者的比例。
第四部分置换液的选择与成分调整
HDF治疗用置换液包括：联机法（on-line）获得的置换液和商品化置换液。On-line获得的置换液用于on-lineHDF治疗；商品化置换液用于非联机HDF治疗，适用于需要调整置换液中电解质浓度治疗的合并严重电解质紊乱、严重血糖异常以及合并出血或高危出血风险采用局部枸橼酸钠抗凝治疗的患者。
一、HDF置换液的选择
推荐意见12：推荐on-lineHDF置换液用于终末期肾病患者维持性治疗。（A1b）
二、置换液成分的调整
推荐意见13：置换液的基本成分应与人体内生理浓度相符。（D5）
HDF置换液作为直接输入血液的成分，其溶质成分主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖等，配方原则上要与生理浓度相符，并能改善终末期肾病患者的内环境。常用置换液配方：钠135~145mmol/L、钾2.0~3.0mmol/L、钙1.25~1.75mmol/L、镁0.50~0.75mmol/L、氯103~110mmol/L、碳酸氢盐30~34mmol/L。
推荐意见14：根据患者病情对置换液成分进行适当调整，达到个体化治疗。（D5）
三、置换液和透析液的质量控制
推荐意见15：置换液应严格符合国际标准。（D5）
《血液净化标准操作规程（2021版）》中超纯透析液的质量标准：细菌数<0.1CFU/ml，内毒素<0.03EU/ml。
四、透析用水和透析液的监测频率与质量要求
（一）透析用水的监测频率与质量要求
1.透析用水硬度：每天监测1次透析用水的硬度，推荐<1格令（GPG）或17.1mg/L。
2.总氯量：每天监测1次活性炭罐出水总氯，要求总氯量<0.1mg/L。
3.生物污染监测：细菌培养应至少每个月1次，要求细菌数≤100CFU/ml；内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素≤0.25EU/ml。
（二）透析液的监测频率与质量要求［41］
1.细菌监测：每个月1次，每次至少检测2台血液透析机，每台机器每年至少检测1次；要求细菌数<0.1CFU/ml。
2.内毒素检测：每3个月1次，每次至少检测2台血液透析机，每台机器每年至少检测1次；要求内毒素<0.03EU/ml。
3.内毒素过滤器：按照产品使用说明中限定的次数要求进行更换。
（三）HDF置换液和透析液的医疗质量控制指标
推荐意见17：建议HDF置换液和透析液按照以下指标进行医疗质量控制。（D5）
1.on-lineHDF治疗率：on-lineHDF治疗患者占接受HDF治疗患者的比例。
2.透析用水微生物污染检验合格率：血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。
第五部分血管通路
HDF治疗使用的血管通路基本上与血液透析一致，但后稀释HDF需要更高的血流量。因此，选择动静脉内瘘（arteriovenousfistula，AVFs）和移植物内瘘（arteriovenousgrafts，AVGs）作为血管通路时，应使用16G以上内径更大的穿刺针；选择带隧道带涤纶套中心静脉导管（tunneledcuffedcentralvenouscatheters，TCCs）作为血管通路时，应选择可满足较大血流量（≥300ml/min）的TCCs。
一、HDF血管通路的选择
（一）评估患者血管条件和全身状态等，选择血管通路
23项对照试验930例糖尿病和3137例非糖尿病终末期肾病患者的荟萃分析结果显示，合并糖尿病患者的AVFs失败风险增加（OR=1.682，95%CI：1.429~1.981，I2=9.7%）［45］。10项队列研究1171例成年和670例老年终末期肾病患者的荟萃分析结果显示，与老年患者比较，成人患者12个月（OR=1.525，95%CI：1.189~1.957）和24个月（OR=1.357，95%CI：1.062~1.751）的AVFs通畅率均显著增加；老年患者行桡动脉-头静脉吻合AVFs的手术失败率显著增加（OR=1.790，95%CI，1.136~2.821）；老年患者中AVGs与桡动脉-头静脉吻合AVFs的手术失败率无明显差别［46］。
（二）优先选择AVFs
200项对照/非对照试验875269条血管通路的荟萃分析结果显示，2年初级通畅率，AVFs为55%，AVGs为40%，TCCs为50%；2年间AVGs感染率显著高于AVFs（13%比2%），59周TCCs感染率为16%；患者病死率，TCCs为26%，AVGs为17%，AVFs为15%，且AVGs高于AVFs（HR=1.278，95%CI：1.139~1.435）［47］。62项队列研究586337例的随机效应荟萃分析结果显示，与AVFs比较，TCCs增加患者全因死亡率（RR=1.53，95%CI：1.41~1.67，I2=83.1%）、致命感染（RR=2.12，95%CI：1.79~2.52，I2=0）和心血管事件（RR=1.38，95%CI：1.24~1.54，I2=85.2%）的风险；与AVGs比较，TCCs增加患者致命感染（RR=1.49，95%CI：1.15~1.93，I2=25.6%）和心血管事件（RR=1.26，95%CI：1.11~1.43，I2=0）的风险；与AVFs比较，AVGs增加患者全因死亡（RR=1.18，95%CI：1.09~1.27，I2=80.9%）和致命感染（RR=1.36，95%CI：1.17~1.58，I2=0）的风险［48］。
推荐意见19：未建立AVFs急诊行HDF治疗，或HDF治疗期间血管通路失功，或腹膜透析临时转为HDF治疗时，可选择无隧道无涤纶套中心静脉导管。（D5）
HDF治疗前未建立AVFs患者，由于心力衰竭、肺水肿、严重电解质紊乱、尿毒症脑病或消化道出血等需要急诊透析；或AVFs、AVGs或TCCs不能提供满足透析处方需求的血流量或因感染等原因无法继续使用；或腹膜透析患者由于任何原因必须暂停腹膜透析，需要转为HDF治疗时，可留置无隧道无涤纶套中心静脉导管［49］。
二、HDF血管通路的使用与维护
HDF血管通路的建立技术以及治疗时血管通路的上下机具体操作，同血液透析；应依据《血液净化标准操作规程（2021版）》进行具体操作［42］。
推荐意见20：AVFs术前和术后应评估AVFs不成熟的临床表现和基于超声检查的血流动力学风险，对于术后AVFs不成熟应及时进行挽救手术或球囊血管成形术；不建议使用球囊血管成形术联合副静脉闭塞术挽救未成熟AVFs。（B2b）
术前AVFs不成熟风险评估及术后早期评估血流动力学可以有效地识别出有AVFs不成熟风险的患者，并通过早期干预得到有效治疗。基于33项研究（21项为AVFs不成熟风险分析，12项为AVFs不成熟干预）的系统综述结果显示，对于早期AVFs不成熟风险，术前具有临床危险因素患者的绝对风险21%（95%CI：11%~30%）和相对风险1.7（95%CI：1.3~2.1），具有血流动力学危险因素患者的绝对风险50%（95%CI：42%~58%）和相对风险1.7（95%CI：1.4~2.0）；术后不久出现血流动力学危险因素患者的绝对风险50%（95%CI：42%~58%）和相对风险4.3（95%CI：3.4~5.5）；对于AVFs不成熟患者，早期手术治疗的平均成功率86%，1年初级通畅率51%，并发症发生率9.3%；86%（95%CI：74%~98%）的AVFs不成熟患者，可通过挽救手术至少使用1次AVFs进行血液透析，1年平均初级通畅率51%（95%CI：28%~68%），1年平均次级通畅率76%（95%CI：72%~95%）［50］。
球囊血管成形术或球囊血管成形联合副静脉闭塞术（经血管内套圈或外科手术结扎）均具有很好的技术成功率（治疗后AVFs血流量>300ml/min）和临床成功率（治疗后AVFs可完成1次透析）以及显著的3、6个月初级通畅率和3、6、12个月的次级通畅率，2种技术间无明显差别。一篇针对14项研究1030例应用球囊血管成形术或球囊血管成形联合副静脉闭塞术抢救未成熟AVFs患者的荟萃分析结果显示，球囊血管成形术或球囊血管成形联合副静脉闭塞术的技术成功率（93.6%比93.4%）和临床成功率（92.4%比88.1%）无明显差别，3个月（75.2%比75.7%）、6个月（67.6%比58.4%）和12个月（61.4%比52.7%）的初级通畅率无明显差别，3个月（91.2%比92.9%）、6个月（86.3%比90.0%）和12个月（80.1%比83.1%）的次级通畅率无明显差别［51］。
推荐意见21：推荐AVFs使用绳梯式或扣眼式穿刺方法。（B2a）
使用AVFs进行维持性血液透析患者的11项随机对照试验和4项连续对照试验的荟萃分析结果显示，与绳梯式穿刺比较，扣眼式穿刺显著减少了动脉瘤形成（RR=0.18，95%CI：0.1~0.32，I2=12%）、狭窄（RR=0.44，95%CI：0.25~0.77，I2=21%）、血栓形成（RR=0.4，95%CI：0.2~0.8，I2=0）和血肿（RR=0.63，95%CI：0.40~0.99，I2=51%）；但≤6个月和>6个月的血管通路感染以及AVFs存活率均无明显差别［52］。
推荐意见22：基于血流测量或多普勒超声筛查的预防性干预，可显著减少血管通路的血栓形成。（A1a）
基于14项随机/准随机对照试验1390例接受/计划开始血液透析患者的荟萃分析结果显示，在接受血液透析治疗的患者中，与无监测和延迟（发生血管通路功能失调后）矫正比较，基于监测的预防性狭窄矫正显著降低血栓形成风险（RR=0.79，95%CI：0.65~0.97，I2=30%），但血管通路失功无明显差别；亚组分析中，预防性狭窄矫正显著降低AVFs的血栓形成（RR=0.50，95%CI：0.35~0.71，I2=0）和失功（RR=0.50，95%CI：0.29~0.86；I2=0）风险，但未降低AVGs的血栓形成或失功的风险；预防性狭窄矫正显著降低住院率（RR=0.54，95%CI：0.31~0.93，I2=67%）和中心静脉导管使用率（RR=0.58，95%CI：0.35~0.98；I2=53%），但显著增加诊断程序（RR=1.78，95%CI：1.18~2.67，I2=62%）；感染和病死率二者无明显差别［53］。
推荐意见23：远红外线治疗可改善AVFs的通畅率，并降低患者针刺疼痛的程度。（B2a）
一篇针对21项随机/准随机对照试验的960例接受红外线治疗和939例接受安慰剂治疗患者的荟萃分析结果显示，红外线治疗可显著增加血管通路的血流量（MD=81.69ml/min，95%CI：46.17~117.21，I2=86%）、AVFs直径（MD=0.36mm，95%CI：0.22~0.51，I2=68%）及其初级通畅率（RR=1.24，95%CI：1.12~1.37，I2=0），显著降低AVFs闭塞率（RR=0.20，95%CI：0.08~0.46，I2=0）和针刺疼痛程度（RR=0.08，95%CI：0.06~0.10，I2=99%）［54］。
推荐意见24：推荐使用低浓度（1000U/ml）肝素和低浓度（<5%）枸橼酸钠封管液。（A1a）
三、血管通路的医疗质量控制指标
推荐意见26：建议HDF血管通路按以下指标进行医疗质量控制。（D5）
1.HDF患者血管通路建立前血管条件和全身状态评估完成率：血管通路建立前完成血管条件和全身状态评估的患者占接受HDF治疗患者的比例。
2.HDF患者AVFs使用率：HDF治疗患者中使用AVFs的患者比例。
第六部分抗凝治疗
HDF的抗凝治疗方法与血液透析基本相同，应遵循《血液净化标准操作规程（2021版）》［42］。
一、凝血状态的评估与监测
推荐意见27：HDF治疗前应评估患者的凝血状态以及出血或血栓栓塞疾病的风险，指导抗凝剂的选择；首次HDF治疗时通过评估治疗过程中体外循环和患者体内凝血状态，以及治疗结束时患者体内凝血状态，调整抗凝剂剂量；并通过定期凝血状态评估，调整抗凝剂使用。（D5）
（一）HDF治疗前凝血状态的评估［60］
1.评估内容：（1）依据患者的既往病史、临床特征和抗凝药物的使用情况，评估患者是否存在出血或血栓栓塞的风险；（2）通过实验室检测评估患者的内源性、外源性和凝血共同途径状态，以及血小板功能和纤溶活性状态，明确患者的出血或血栓栓塞风险。
（二）首次HDF治疗时凝血状态的监测
1.监测内容：治疗过程中从HDF管路的静脉端采血，评估体外循环的凝血状态，明确抗凝治疗有效性；治疗过程中从HDF管路动脉端或患者静脉采血，以及治疗结束时从患者静脉采血，评估患者体内凝血状态，明确抗凝治疗安全性。
2.监测指标：依据选择使用抗凝剂：（1）普通肝素：ACT；（2）低分子肝素：抗凝血因子Ⅹa活性；（3）阿加曲班或甲磺酸萘莫司他：APTT；（4）枸橼酸局部抗凝：APTT或PT、游离钙以及患者血液总钙/游离钙比值、钠离子、碳酸氢盐和二氧化碳水平。
（三）凝血状态的定期评估
图1透析器凝血程度分级
图2管路静脉壶凝血状态分级
HDF治疗结束后出现显著的透析器/血滤器凝血，以及血栓栓塞或出血性疾病，应重新评估患者HDF治疗前、治疗过程中、治疗结束后的凝血状态（评估指标同上），调整抗凝剂的种类和剂量。
维持性HDF治疗患者，建议至少每3个月评估1次患者HDF治疗前、治疗过程中、治疗结束后的凝血状态（评估指标同上），调整抗凝剂的种类和剂量。
二、抗凝剂的选择
推荐意见28：抗凝剂的选择应首先除外抗凝剂使用禁忌证；活动性出血或高危出血风险、既往普通肝素或低分子肝素过敏史或肝素诱导的血小板减少症病史的患者禁用普通肝素或低分子肝素（A1a）；合并严重肝功能障碍或新生儿酶系统发育不全的患者禁用枸橼酸钠，合并严重肝功能障碍患者禁用阿加曲班，既往甲磺酸萘莫司他过敏患者禁用甲磺酸萘莫司他（D5）。
一项基于23项维持性血液透析患者随机对照试验的系统综述与荟萃分析中，普通肝素与低分子肝素体外循环血栓危险比为1.00（95%CI：0.62~1.62），出血并发症危险比为1.16（95%CI：0.62~2.15），无明显差别［63］。15项随机/非随机对照试验7287例患者的荟萃分析结果显示，肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率，普通肝素治疗时为1.5%~3.8%，低分子肝素治疗时为0.1%~0.4%；低分子肝素显著低于普通肝素［64］。此外，普通肝素和低分子肝素均具有发生过敏的风险；抗凝血酶活性<50%时，普通肝素或低分子肝素的抗凝作用显著降低，不建议选择应用。
实施局部枸橼酸钠抗凝治疗时，透析器/滤器前给予的枸橼酸钠和透析器/滤器后补充的钙盐，均将进入体内经肝脏、肾脏和肌肉代谢为碳酸氢盐和钙盐，进而碳酸氢盐分解为二氧化碳和水，经肺脏和肾脏/血液净化治疗排除。合并严重肝功能障碍或新生儿酶系统发育不全的患者不能代谢枸橼酸钠，合并肺功能障碍的患者则可导致二氧化碳潴留。合并低氧血症（动脉氧分压<60mmHg，1mmHg=0.133kPa）和（或）组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钙血症及高钠血症的患者应慎用枸橼酸钠。
阿加曲班在肝脏代谢，代谢产物由胆管系统排泄，肝功能不全患者阿加曲班的清除可减少75%，半衰期延长2~3倍［65］。文献报道血液透析患者应用甲磺酸萘莫司他可发生过敏反应［66,67］，因此既往甲磺酸萘莫司他过敏患者禁用。
推荐意见29：对无出血风险的患者，建议选择普通肝素或低分子肝素作为HDF的抗凝剂。（A1a）
推荐意见30：对合并出血性疾病或高危出血风险的患者，除外药物禁忌，on-lineHDF治疗时推荐选择阿加曲班或甲磺酸萘莫司他作为HDF的抗凝剂；非联机HDF治疗时也可选择局部枸橼酸钠抗凝。（A1b）
接受间歇性静脉-静脉血液滤过（IVVH）的伴有高危出血风险的急性肾损伤患者的前瞻性随机对照试验中，与无抗凝剂比较，阿加曲班可有效提供体外循环抗凝作用，且不影响患者体内凝血状态，未发现严重出血和严重不良反应［69］。
一篇针对17项观察性研究和3项随机对照试验的荟萃分析结果显示，与无抗凝实施CRRT组比较，使用甲磺酸萘莫司他实施CRRT组的滤器寿命显著延长（WMD=-8.4，95%CI：-9.9~-6.9，I2=33.7%）［70］。73例合并出血倾向、实施CRRT的急性肾损伤患者的前瞻性随机对照研究中，与无抗凝药物比较，甲磺酸萘莫司他显著延长滤器寿命、减少使用滤器数量，而输血及患者病死率或生存率无明显差异［71］。
需要注意的是，on-lineHDF治疗时置换液和透析液中均含有钙离子，由于含钙透析液（前稀释HDF治疗还包括含钙置换液）不断进入透析器/滤器，导致透析器/滤器静脉端大部分无法实现控制游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L，不能实现透析器/滤器和静脉壶的有效抗凝，增加透析器/滤器和静脉壶凝血事件发生风险；若达到体外循环的充分抗凝，必须增加枸橼酸盐的输注量，可导致代谢性碱中毒、低钙血症和高钠血症发生风险增加，且同时置换液的钙浓度不能有效拮抗输注的枸橼酸，增加出血和低钙血症风险；后稀释HDF治疗时静脉壶追加补充枸橼酸盐可减少静脉壶凝血，但增加枸橼酸盐的输注量，导致低钙血症、代谢性碱中毒和高钠血症发生风险进一步增加。因此，on-lineHDF治疗时不建议使用局部枸橼酸钠抗凝治疗；局部枸橼酸钠抗凝治疗仅适用于合并出血或高危出血风险、同时合并严重电解质紊乱，需要调整置换液电解质浓度而进行非联机HDF治疗的患者，此时应采用无钙的商品化置换液。
推荐意见31：对既往发生HIT的患者，进行HDF治疗时禁用肝素类药物，推荐选择阿加曲班作为抗凝剂，或选择其他抗凝药。（A1a）
一项47例前瞻性多中心研究中接受了阿加曲班治疗且合并肾功能衰竭需要肾脏替代治疗的HIT患者回顾性分析结果显示，阿加曲班可提供有效抗凝作用，且出血风险较低［73］。5项随机对照试验213例肾脏替代治疗患者的荟萃分析结果显示，阿加曲班显著降低HIT患者肾脏替代治疗中新发血栓的发生率（RR=0.40，95%CI：0.21~0.75，I2=0）［74］。
三、抗凝剂的剂量及其调整与给药方式
推荐意见32：以普通肝素作为抗凝剂时，采用初始剂量后持续透析器/血滤器前追加给药方式，HDF结束前30min停止追加。（D5）
普通肝素的相对分子质量5000~20000D，与分子量62000D的抗凝血酶结合后不能被透析器/血滤器清除，因此推荐给予初始剂量充分阻断血液流经透析管路和血滤器诱发的凝血活化基础上，通过透析器/血滤器的追加剂量，增强体外循环抗凝作用；尿毒症患者普通肝素半衰期为30~60min，为在透析结束后恢复患者体内凝血状态，建议在透析结束前30~60min停止追加剂量［60］。
推荐意见33：以低分子肝素作为抗凝剂时，建议HDF治疗前从静脉端一次性给药。（A1b）
一项16例维持性血液透析患者（含8例HDF治疗患者）双中心、前瞻性、开放标记的随机交叉试验结果显示，依诺肝素作为抗凝剂的HDF治疗患者，4h的抗凝血因子Ⅹa活性，静脉给药显著高于管路动脉端给药［（0.82±0.29）U/ml比（0.39±0.14）U/ml，P<0.001］［75］。13例维持性后稀释HDF治疗患者的前瞻性随机交叉试验结果证实，HDF前动脉端注射可导致亭扎肝素抗凝活性的丧失［76］。49例on-lineHDF治疗患者的前瞻性对照试验结果显示，与管路动脉端注射那屈肝素比较，静脉端给药显著增加洁净透析器比例，显著减少透析器凝结比例；那屈肝素平均使用剂量，管路动脉端注射为0.43ml，管路静脉端注射为0.3ml，管路静脉端注射且减少剂量33%~50%后Kt/V从1.64提高至1.75，置换液剂量从20.18L增加至21.96L［77］。
推荐意见34：对于伴有出血风险采用阿加曲班、甲磺酸萘莫司他或局部枸橼酸钠进行抗凝治疗的患者，依据HDF治疗过程中患者体内和体外循环凝血状态以及治疗结束后体内凝血状态的监测结果个体化调整抗凝剂的剂量。（D5）
采用阿加曲班抗凝治疗时，初始剂量75μg/kg，追加剂量0.4~0.6μg·kg-1·min-1持续透析器/血滤器输注；或者1~2μg·kg-1·min-1持续滤器前输注；控制滤器后的APTT>基础值的3.0倍，患者体内APTT<基础值的1.5倍；直至HDF治疗结束。
采用甲磺酸萘莫司他抗凝治疗时，给予20~50mg/h持续滤器前输注。甲磺酸萘莫司他的有效剂量和监测方法尚未形成共识，一般而言应控制患者体内APTT<基础值的1.5倍，以避免发生出血事件。甲磺酸萘莫司他半衰期很短，应在HDF治疗结束时再停用。
对于同时合并严重电解质紊乱，需要调整置换液电解质浓度而进行非联机HDF治疗的患者采用局部枸橼酸钠抗凝治疗时，推荐使用无钙的商品化置换液，透析器/血滤器前持续输注枸橼酸钠，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L，PT>基础值的2.5倍、INR>2.5或APTT>基础值的3.0倍；在静脉端持续输注钙制剂，控制患者体内游离钙离子浓度1.00~1.35mmol/L，PT、INR或APTT<基础值的1.5倍；直到HDF治疗结束。不建议on-lineHDF治疗时采用局部枸橼酸钠抗凝治疗。
四、防治抗凝治疗的不良事件
推荐意见35：发生抗凝治疗不良事件时，及时评估患者出凝血状态，重新选择抗凝药物及其剂量；并针对不良反应给予处理。（D5）
（一）出血与血栓栓塞性疾病
对于合并出血或出血高危风险的患者，应尽可能选择枸橼酸钠（非联机HDF）、阿加曲班或甲磺酸萘莫司他作为抗凝药物，而非进行无抗凝药物治疗；应注重HDF治疗前凝血状态的评估，加强血液净化治疗过程中体内凝血状态的监测，个体化抗凝治疗。普通肝素或低分子肝素过量可给予适量的鱼精蛋白，枸橼酸钠过量可补充钙制剂，阿加曲班或甲磺酸萘莫司他过量可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆；发生血栓栓塞性疾病时应给予抗凝、促纤溶药物治疗［78］。
（二）抗凝药物的不良事件
1.普通肝素或低分子肝素：发生过敏或HIT应禁用肝素类药物；发生HIT后应给予阿加曲班抗凝和（或）促纤溶药物治疗。
2.枸橼酸钠：代谢性碱中毒、高钙血症、低钙血症及高钠血症等，发生后应适当减少其后HDF治疗时的枸橼酸钠剂量，严重时应停用枸橼酸钠，改用阿加曲班或甲磺酸萘莫司他，不具备条件时可采用无抗凝剂进行HDF治疗。
3.阿加曲班：过敏、低血压、发热、恶心、腹泻、房室传导阻滞、室性心动过速等；发生过敏和（或）严重低血压的患者其后HDF治疗时应禁用阿加曲班；发生其他不良事件的患者给予对症治疗，严重时应停用阿加曲班，改用枸橼酸钠或甲磺酸萘莫司他，不具备条件时可采用无抗凝剂进行HDF治疗。
4.甲磺酸萘莫司他：高血钾、低血钠、过敏、粒细胞减少、血小板异常、肝功能异常、腹泻、恶心、呕吐等；发生过敏的患者其后HDF治疗时应禁用甲磺酸萘莫司他；发生高血钾或低血钠的患者其后HDF治疗时应调整透析液和（或）置换液的钾离子与钠离子浓度；发生其他不良事件的患者给予对症治疗，严重时应停用甲磺酸萘莫司他，改用枸橼酸钠或阿加曲班，不具备条件时可采用无抗凝剂进行HDF治疗。
五、抗凝治疗的医疗质量控制指标
推荐意见36：HDF抗凝治疗按以下指标进行质量控制。建议按照质控指标管理与控制HDF抗凝治疗的医疗质量。（D5）
1.HDF治疗前凝血指标检测完成率：HDF治疗前完成系统凝血指标检测的患者占接受HDF治疗患者的比例。系统凝血指标：至少包括全血血小板计数、APTT或ACT、PT或INR、纤维蛋白原定量以及D-二聚体，有条件的单位应检测抗凝血酶活性。
2.HDF治疗期间定期凝血状态评估完成率：HDF治疗期间至少3个月完成1次系统凝血指标检测的患者占接受HDF治疗患者的比例。系统凝血指标：至少包括全血血小板计数、APTT或ACT、PT或INR、纤维蛋白原定量以及D-二聚体，有条件的单位应检测抗凝血酶活性。
3.HDF治疗结束后严重透析器/血滤器凝血发生率：HDF治疗结束后透析器/血滤器的凝血纤维丝>30%的例次占全部HDF治疗例次的比例。
第七部分处方设置
一、HDF的处方设置
HDF的处方设置包括透析器/血滤器、治疗模式、超滤量、透析频率、透析液等内容。HDF在透析器、血流量和透析液流速、抗凝剂使用等方面不同于血液透析［1］。临床上应综合考虑患者具体情况施行个性化的治疗。
推荐意见37：首选血滤器，也可使用具有高水分通透性和高溶质渗透性的高通量透析器进行HDF治疗，应满足超滤系数>20ml·h-1·mmHg-1·m-2，β2-微球蛋白筛选系数>0.6。（A1b）
30例成年维持性血液透析患者单中心、前瞻性、开放、随机交叉对照试验结果显示，在其他透析参数保持不变的条件下，血滤器较高通量透析器清除β2-微球蛋白、肌红蛋白、催乳素和白蛋白的效果显著增加，提示血滤器较高通量透析器能够增加中分子物质的清除［79］。欧洲透析工作组（EUDIALgroup）定义HDF透析器/滤器标准为超滤系数>20ml·h-1·mmHg-1·m-2，β2-微球蛋白筛选系数>0.6［80］。但因为高通透性膜透析器在有效清除中分子毒素的同时也可能会导致白蛋白等生理必需物质的丢失，高通量透析器的选择还需根据患者情况个体化选择，并根据体表面积选择血滤器的膜面积，通常为1.6~2.2m2。
此外，原则上后稀释HDF治疗时，由于产生血滤器/透析器内的血液浓缩，容易升高TMP，具有发生破膜风险；应选择能承受更大TMP，相对较短且膜面积较大的血滤器/透析器。前稀释HDF治疗时，应选择长度较长的血滤器/透析器，以达到更好的溶质清除效果。
临床医师要充分了解血滤器/透析器的特性，包括膜成分、消毒方式、膜面积、通量、溶质总转运系数（KoA）、超滤系数（Kuf）及生物不相容性等［81］，并根据治疗目的、治疗模式及患者体表面积、血流速度等进行合理选择。
推荐意见38：建议每次透析净超滤总量不超过干体重的5%（D5）。推荐每次HDF治疗前稀释置换液量为30~50L（B2b），后稀释置换液量为18~25L（A1a）。
4项多中心、前瞻性随机对照研究（CONTRAST、TURKISH、ESHOL和French研究）2793例维持性血液透析患者的个体汇总数据分析结果显示，每周3次、每次置换量>17.4~23L后稀释HDF，才能较血液透析显著降低全因死亡和心血管病死亡风险［15］。2293例接受后稀释的on-lineHDF治疗、随访至少2年的维持性透析患者队列研究中，每周置换液剂量>56.8L（32.7L/m2）才能显著增加患者生存率［7］。基于1998—2001年欧洲DOPPS研究数据的2165例维持性血液透析患者回顾性队列分析结果显示，每周3次、每次置换量15~25L后稀释HDF较低通量血液透析显著降低全因死亡风险［14］。基于日本透析治疗学会肾脏数据注册数据库创建的5000对患者的血液透析或前稀释on-lineHDF倾向匹配队列，证实置换量>40L/次的前稀释HDF患者的1年全因死亡率和心血管病死亡率均显著低于血液透析患者［39］。
《血液净化标准操作规程（2021版）》［42］中提出，根据滤器的超滤系数及血流速度，前稀释置换液量为血流量的50%~60%，建议前稀释HDF置换量30~50L；后稀释置换液量为血流量的25%~30%，建议后稀释HDF置换量18~25L。
推荐意见39：推荐至少每周1次HDF治疗（B2b），有条件建议每周3次（A1a）。
推荐意见41：推荐需结合患者的病情、技术设备的可及性及医疗保险政策等多种因素进行综合考虑选择前稀释或后稀释模式（D5）；推荐满足血流量≥300ml/min结合红细胞比容≤35%的接受HDF治疗患者选择后稀释HDF治疗模式（A1a）；建议血流量≤250ml/min或红细胞比容>35%的接受HDF治疗患者选择前稀释HDF治疗模式（B2b）；血流量250~300ml/min患者结合红细胞比容，选择后稀释或依据病情需求选择治疗模式（D5）。
如前所述，后稀释置换液量为血流量的25%~30%，建议后稀释HDF置换量18~25L。后稀释HDF治疗时不同血流量对应的超滤量见表3。因此，为达到有效的置换剂量，采用滤过分数25%需要血流量≥300ml/min，采用滤过分数30%需要血流量≥250ml/min。
前瞻性、开放、随机交叉对照试验结果显示，小分子溶质清除率受血流量的影响更明显，当血流量增加至500~600ml/min时，小分子溶质清除率仍逐步增加，但中大分子溶质的清除率在血流量超过250ml/min后不再增加［79］。欧盟药品监督管理局on-lineHDF共识会议报告认为，HDF最适合的血流速度为350~450ml/min［80］。ESHOL研究中HDF血流量为379~398ml/min［5］，而CONTRAST研究中HDF使用的血流量为312~352ml/min［3］。
推荐意见42：HDF常采用透析液流速为500~800ml/min（A1a）；透析液温度常设定为36.5℃，对于反复发生透析中低血压患者可尝试进行低温透析（A1a），合并发热的患者可进行低温透析（A1b）。
前瞻性、开放、随机交叉对照试验结果显示，透析液流量从500ml/min增加至800ml/min，小分子溶质的清除率逐步增加，但中大分子溶质清除率无明显变化［79］。ESHOL研究中HDF透析液流速为541~590ml/min［5］。2293例至少随访2年的on-lineHDF患者的回顾性队列研究中，HDF透析液流速为（506.1±53.6）ml/min［7］。
10例血液透析患者随机交叉研究结果显示，常规透析液温度（37℃）可增加人体储热量导致核心体温升高0.4℃，而低温透析液（35℃）可阻止人体储热量和核心温度的升高［85］。因此，对于合并发热的患者可进行低温透析。
二、HDF处方设置医疗质量控制指标
推荐意见43：建议HDF处方设置按以下指标进行质量控制。（D5）
1.HDF有效剂量达标率：HDF每次治疗前稀释置换液量为30~50L或后稀释置换液量为18~25L患者占接受HDF治疗患者的比例。
2.每周3次HDF治疗率：每周3次HDF治疗患者占接受HDF治疗患者的比例。
3.透析间期体重增长控制率：透析间期体重增长<5%的患者占接受HDF治疗患者的比例。
一、急性并发症及其处理
（一）感染
推荐意见44：与血液透析比较，HDF不增加感染风险（A1a）；但推荐在HDF治疗时必须使用超纯透析液，治疗过程中严格无菌操作，以减少感染风险（D5）。
HDF患者的感染主要原因包括：血管通路感染、上下机无菌操作以及置换液和透析液的生物污染等。因此，应建议定期监测透析液、置换液的细菌和内毒素，定期更换内毒素过滤器；监测血管通路状态，HDF治疗过程中严格无菌操作，以减少感染风险。
推荐意见45：对于HDF治疗中或治疗后出现发热的患者，建议同时做血液、血管通路、置换液和透析液的细菌培养，检测置换液和透析液内毒素；如确诊感染应给予抗感染治疗。（D5）
对于在HDF治疗中和治疗后出现发热且其他原因不能解释的患者，应同时做血液、血管通路、置换液和透析液的细菌培养，并检测置换液和透析液内毒素；明确感染病因，并立即给予抗感染治疗。
（二）体外循环凝血
寻找体外循环发生凝血的原因是预防再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。HDF治疗时发生体外循环凝血的常见原因包括以下几方面。
1.后稀释HDF超滤率过高：大部分HDF治疗采用后稀释HDF。后稀释HDF时如果超滤率过高会导致血滤器/透析器的血液室中血细胞比容和血清蛋白浓度显著增加，引起血液黏度和跨膜压升高，导致蛋白质沉积在膜表面，降低膜对液体和溶质的通透性；这些因素将超滤速率限制在血液流速的30%左右［86］。
2.血流速度过慢：血流速度过慢或血流中断时凝血的可能性增加。因此，使用HDF时需建立可靠的血管通路，保证足够的血流量。
3.抗凝剂用量不足：HDF需要的抗凝剂用量往往高于HD，后稀释on-lineHDF患者的抗凝药剂量（普通肝素或低分子量肝素）比血液透析患者高10%~20%［87］。13例维持性HDF患者随机交叉试验证实，最有效的低分子肝素使用方式是在透析管路出口注射低分子量肝素［76］。
4.其他：①血液黏滞度增加：存在血红蛋白过高、冷球蛋白血症、单克隆丙种球蛋白血症等高黏滞状态；②透析中输注血液、血制品或脂肪乳剂；③透析血管通路再循环过大；④各种原因引起动静脉壶气泡增多、液面过高。
推荐意见46：HDF治疗时应避免后稀释输注超滤率过高、血流速度过慢，合理选择和应用抗凝剂。（D5）
避免后稀释输注超滤率过高、避免血液速度过慢、及时调整抗凝剂剂量是预防HDF治疗时凝血的关键。其他预防方法包括：治疗前全面评估患者凝血状态，选择合适的抗凝剂及其剂量；加强透析中凝血状况的监测，及时调整抗凝剂剂量；尽可能避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等引起体外循环凝血的危险因素。
推荐意见47：发生轻度凝血可以追加抗凝剂用量，调高血流速度；发生重度凝血需立即回血，更换透析器/滤器和管路。（D5）
发生轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中应严密监测患者体外循环凝血情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器/滤器和透析管路。
发生重度凝血常需立即回血。如因凝血程度重而不能回血，则建议直接丢弃透析管路和透析器/滤器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。
（三）肌肉痉挛
推荐意见48：接受HDF治疗患者应纠正低钙血症等电解质紊乱，避免HDF治疗过程中超滤率过快，预防低血压，防治肌肉痉挛；对于反复发生肌肉痉挛的患者，建议使用1.5mmol/L钙浓度或短期使用高钙（1.75mmol/L）透析液。（D5）
HDF治疗过程中血清离子钙下降幅度较大，是发生肌肉痉挛最常见的原因。HDF治疗过程中，第1个小时离子钙下降幅度较大，因此对潜在的低钙血症的耐受性较差［88］，故肌肉痉挛多见于每次治疗的中后期。其他常见原因包括低钾血症、低镁血症、透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等。
（四）透析器反应
HDF治疗时使用血滤器或高通量透析器，其透析器反应临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。我国透析器反应发生率约2.11%［89］。
1.A型透析器反应
推荐意见49：发生A型透析器反应，应立即紧急处理，并寻找原因，采取预防措施避免再次发生。（D5）
A型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应；常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min，发生率<5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。
（1）紧急处理：①立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液；②给予抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素治疗；③如出现呼吸循环障碍，立即给予心脏呼吸支持治疗。
（2）明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A型反应。
（3）预防措施：①透析前充分冲洗透析器和血路管；②选用蒸汽或γ射线消毒透析器和血路管；③复用透析器；④对于高危人群可于透析前应用抗组胺药物，并停用ACEI类药物。
2.B型透析器反应
推荐意见50：发生B型透析器反应，应首先排除心血管疾病，并寻找诱因，对症治疗，采取预防措施避免再次发生。（D5）
（1）明确病因：HDF治疗过程中出现胸痛和背痛，首先应排除心血管疾病（如心绞痛、心包炎等），然后再考虑B型透析器反应，并寻找可能的诱因。
（2）处理：B型透析器反应多较轻，给予鼻导管吸氧及对症处理即可，常无需终止HDF治疗。
（3）预防：复用透析器或选择生物相容性好的血滤器/透析器可预防部分B型透析器反应。
二、耗损综合征
推荐意见51：建议对接受HDF治疗的患者每3~6个月进行营养状态评估，并加强营养治疗。（D5）
（一）病因
HDF时使用血滤器或高通量透析器，可引起白蛋白丢失，并增加可溶性维生素、微量元素和小分子多肽等物质的丢失。但是，HDF营养状况方面的数据有限且结论不一致［90］。虽然随机试验显示HDF不会影响白蛋白水平和体重［4,5，27］，但可引起标准化蛋白分解代谢率增加［5］。
（二）营养状态评估与监测
1.营养状态评估：（1）临床调查：病史、体格检查、社会心理调查等；（2）饮食评估：传统采用三日饮食记录法，记录每日摄入食物种类和量；（3）人体测量：包括无水肿体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围、人体成分测定等；（4）生化指标：包括血清白蛋白、透析前后的尿素氮、前白蛋白、转铁蛋白、血脂，有条件时可测定胰岛素样生长因子-1；（5）主观综合性评估：应用主观综合营养评估（SGA）及营养不良炎症评分法（MIS）进行评价。
2.营养状态监测：建议每3~6个月1次评估患者的营养状态。
3.营养治疗：目前关于HDF耗损综合征治疗的证据有限，参考2020年美国国家肾脏基金会肾病预后质量倡议（KDOQI）指南［91］、改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南［92］、中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南［93］，建议HDF患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g·kg-1·d-1。国内5个随机对照试验273例终末期肾病患者的系统综述和荟萃分析结果显示，低蛋白质饮食并补充复方α酮酸制剂0.12g·kg-1·d-1可以改善患者营养状态［94］。
三、并发症防治的医疗质量控制
2.HDF患者营养状态评估完成率：每3~6个月完成营养状态评估HDF患者占接受HDF治疗患者比例。
第九部分HDF治疗的展望
此外，基于中国患者的on-lineHDF的循证医学证据明显不足，特别是每周1次的on-lineHDF治疗可否使中国患者获得生存获益也亟待阐明。另外，我国各地区on-lineHDF应用差距明显，医疗质量控制刚刚起步，也迫切需要加强on-lineHDF治疗的医疗质量控制研究。
希望本指南不仅对规范on-lineHDF治疗和提高医疗质量提供指导，也为我国开展on-lineHDF的临床循证医学研究提供借鉴和帮助。同时，希望我国血液净化医务工作者积累真实世界的on-lineHDF治疗经验以及循证医学证据，为指南更新提供证据支持，也为众多尿毒症患者提供更好的医疗服务。
利益冲突
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