11岁已绝育雌性泰迪犬，于2020年9月13日主诉右侧患肢偶尔跛行来院治疗，首诊医生诊断为左髌骨脱位合并右后肢韧带损伤，经3周针灸及四级雷射理疗，初期临床症状改善但后期因未确实限制运动突然恶化。2020年10月5日转诊至运动医学专科门诊，诊断为左髌骨内侧二级脱位，合并右髌骨一级脱位十字韧带损伤。10月9日患肢膝关节内注射合并异体脂肪间叶干细胞（allogenicadipose-derivedmesenchymalstemcell）及自体浓缩血小板纤维因子释放液（autologousplatelet-richfibrinreleasates)，搭配12次四级雷射理疗以及电针灸，患肢于一个半月后明显改善。2021年1月9日主诉左后肢突然出现间歇可负重跛行，诊断为左膝二级膑骨脱位合并十字韧带损伤。2021年1月20日进行患肢膝关节内注射合并异体脂肪间叶干细胞（allogenicadipose-derivedmesenchymalstemcell）及自体浓缩血小板纤维因子释放液（autologousplatelet-richfibrinreleasates)，并搭配24次四级雷射理疗以及电针灸，患肢于3个月后明显改善。2021年4月30日复诊状况良好后续每周一次雷射理疗维持效果。
2、初診体格检查
患犬精神食欲排便尿状况良好，体重3.6Kg，BCS=4/9，体温38.5℃，心率96bpm，收缩压128mmHg呼吸频率30bpm，粘膜颜色粉红，鼻头湿润，CRT<2s，水合状态良好，听诊3/6级心杂音，双侧呼吸音正常。腹部触诊未见明显异常。
3、问题列表
4、鉴别诊断
髋关节退化性关节炎、髌骨脱位、膝关节退化性关节炎、前十字韧带损伤、半月板损伤、神经损伤
5、诊断计划
针对跛行问题，先做门诊骨骼肌肉系统及神经学理学检查初步定位患部，以及是否有牵涉神经系统问题。安排镇静后同时实施镇静后肌肉放松下理学检查以及影像学检查。
6、检查结果
Fig.12020/9/13首诊时X侧位光片
Fig.22020/9/13首诊时X光正位片
Fig.32020/10/9（治疗前）右侧患肢X线片可见膝关节囊液明显增多
Fig.42020/10/9（治疗前）右侧患肢镇静下压迫测试X线片，可见胫骨向前位移
Fig.52020/10/9（治疗前）右侧患肢X线片可见TPA39.7度
Fig.62020/10/9（治疗前）左侧肢X线片未见膝关节囊液
Fig.72020/10/9（治疗前）左侧肢镇静下压迫测试X线片，未见胫骨向前位移
Fig.82020/10/9（治疗前）双侧髋关节未见明显退行性病变
Fig.92020/10/9（治疗前）右侧患肢后前照X线片可见内侧膝关节囊液增多且关节空间狭窄
Fig.102020/10/9（治疗前）左侧肢X线片相对于右侧患肢有较为正常的关节囊间隙
Fig.112020/11/22（注射后第44天）右侧患肢X线片可见膝关节囊液明显减少
Fig.122021/1/16（第二次治疗前）左侧患肢膝关节囊液增加，后囊增加较前囊明显
Fig.132021/1/16（第二次治疗前）左侧患肢压迫试验可见较明显胫骨前移
Fig.2021/1/16（第二次治疗前）右侧肢距离之前注射99天，关节囊液无明显增加，负重情形良好
7、检查结果分析
7.1门诊理学检查
2020/10/9：步态检查可见右脚可点地跛行，触诊左膝关节髌骨内侧2级脱位，右脚膝关节一级脱位，抽屉试验在非镇静下两脚膝关节均不明显。镇静后右脚抽屉试验检查时相较于左脚有些微位移。诊断为左髌骨内侧二级脱位，合并右髌骨一级脱位十字韧带损伤。另外触诊该患肢膝关节内侧可感受到相对于外侧肿胀的关节囊，进行MacMurrayTest,可见在压迫内侧半月板时动物有不舒服感觉，判断有合并半月板损伤
2021年1月9日。步态可见左后肢可点地跛行。镇静前后左后肢抽屉试验都有些微位移，膝关节内侧触诊时较为敏感及MacMurraytest阳性，诊断膝关节除原来髌骨脱位问题之外还有十字韧带损伤合并内侧半月板损伤。
7.2放射线学检查
在镇静下以标准拍摄胫骨平台角摆位进行两侧膝关节侧躺内外拍摄，在此角度拍摄评估膝关节囊液有无增加敏感度高。可见2020/10/9治疗前右膝关节囊液在前侧与后侧均明显增加，膝关节囊前侧脂肪垫因关节囊液增加扁平化。镇静下给予胫骨相对于股骨往前错动的力量可见胫骨有往前位移状况。进行关节注射后分别在第44日及99日追踪关节囊液量，关节囊液皆未明显增加，且该患肢负重能力持续改善，验证关节注射干细胞后有持续性的炎症控制甚至修复损伤关节面效果。
在2021/1/16左后肢出现跛行后进行的放射线学检查，一样可见左膝关节囊液增加，不过由于此次诊断较早关节囊液产生量相比之前右脚较少，在判读时前囊产生量不明显时，须同时评估后囊的积液量。在镇静下的压迫拍摄一样可见胫骨相对于股骨的前向位移。因此诊断有十字韧带损伤问题。
8、诊断
结合病史、临床症状和所有检查，诊断跛行主因为十字韧带损伤
9、治疗和预后
2020年9月13日首次治疗：四级雷射及针灸2～3天一次，进行三周未明显改善，患肢右后肢仍间歇点地跛行。
2020年10月9日进行再生医学治疗：当日上午轻度镇静后取自体20ml血液，无菌程序下离心分离自体浓缩血小板纤维因子释放液2ml。当日下午以标准麻醉程序插管后，标准外科消毒流程准备注射部位。分别给予右膝关节关节内注射0.6mlADMSC（约含6百万颗细胞）加0.4mlrPRF;右髋关节内注射0.2mlADMSC加0.3mlrPRF;左膝关节内注射0.3mlADMSC加0.3mlrPRF;左髋关节内注射0.1mlADMSC加0.4mlrPRF。后续搭配20次四级雷射理疗，雷射给予剂量为右膝关节4w5分钟连续波，术后第一周每日一次激光理疗，往后每周两次，要求至少一个月笼内限制运动。
2021年1月20日进行对侧左膝关节再生医学治疗：当日上午轻度镇静后取自体15ml血液，无菌程序下离心分离自体浓缩血小板纤维因子释放液1ml。当日下午以标准麻醉程序插管后，标准外科消毒流程准备注射部位。左右膝关节注射相等剂量之0.5ml约500万细胞ADMSC加0.5mlrPRF。
2021年4月30日复诊两后肢行走状况良好且直至报告撰写日2021/11/23主人对于整体治疗效果满意。
10、讨论
医学名词描述十字韧带损伤包含断裂（Rupture）、损伤（injury）、不稳定（instability)、不全（insufficiency）。过去对十字韧带损伤认知上存在最大的误区，就是认为十字韧带损伤相等于十字韧带完全断裂，然而在小动物临床上，十字韧带损伤类型更常是部份断裂所导致包含关节稳定度下降、关节内退行性变化、炎症等问题。所以使用损伤、不稳定或不全来形容我们常见状况可能更加理想。从致病机转以及发病史上来讨论，这些部分断裂的病例很多是没有严重的创伤病史，比较常见的是轻微的撞击或是正常的运动过后，因此会认为导致问题的原因与既存的问题如退化或其他病理性或先天关节解剖结构异常等因素关联性较大。目前有研究证实的前十字韧带韧带损伤风险因子有：年龄在四岁以上、早期绝育、大型犬种、体重大于22kg、髁间切迹（intercondylarnotch）窄、胫骨平台角（TPA）大、股骨远端旋转、胫骨近端角度前倾、近端胫骨宽度较窄。
参考文献略
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