近日，“中国医疗保障”发布《医保局将建立三码合一映射库，提高追溯码信息采集效率》，对国家医保局医保药品耗材追溯码信息采集工作有关事项“划重点”。
据国家医保局《关于进一步做好医保药品耗材追溯码信息采集工作有关事项的公告》总结，目前，31个省和新疆生产建设兵团均已开始上传医保药品耗材追溯码信息。从省级汇报进展来看，各地医保局在第四季度预计还将继续发力。
例如，山东在其9月中旬召开的全省药品耗材追溯码信息采集应用工作现场会上指出，山东省已经具备全面推进药品追溯码采集的信息化基础，但距离国家局要求还有较大差距。为此，各级医保部门要与定点医药机构形成工作合力，确保药品追溯码信息“应扫尽扫”，按规定上传。
同时，国家医保局正在建设全国统一的供药品耗材生产、流通企业上传追溯码信息的接口，以实现一次上传、全国通用，无需向每个省分别上传，减少针对每个省销售的产品分别录入的工作量。
下一步，国家医保局还将全面建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，以及药品耗材大中小包装的追溯映射库、各类追溯码的识别库，并免费向定点医药机构和生产、流通企业开放，以提高扫码入库出库工作效率及便捷性。
“三码合一映射库”将药品耗材追溯码、医保编码和商品码整合后，可确保不同系统间信息一致、互通，提高药品信息管理效率和准确性，加强药品生产、流通、销售等全流程监控，从而有效防止欺诈骗保、假药、回流药行为，为医保基金安全、患者用药安全提供更多保障。
国家局领导班子再次调研
强调推进追溯码应用
9月下旬，国家医保局局长章轲带队赴广东、贵州调研，实地了解追溯码应用等医疗保障工作情况，并指出要全面推广应用追溯码，确保人民群众用药安全可靠。
之后，国家医保局副局长黄华波也带队赴陕西调研药品追溯码、信息化标准化等工作。
黄华波指出，要深入推进医保药品追溯码采集应用，推广榆林等地先行探索工作经验，确保如期实现“无码不采”“无码不付”。同时，要不断提升医保信息便民服务，推进医保码全人员、全场景、全环节高效应用，推进更大规模数据共享赋能，更好发挥医保大数据要素价值、乘数效应，不断强化对“1+3+N”多层次医疗保障体系的系统支撑和数据支持。
9月，国新办举行了“推动高质量发展”系列主题新闻发布会，医保基金监管、飞行检查和专项整治、智能监控和大数据应用，以及药品追溯码应用等方面工作是发布会上提及的重点内容之一。
9月末召开的三明采购联盟第六次联席会暨开展“六病共管”用药（第一批）集采工作会议上，国家医保局价格招采司董朝晖处长表示，要大力推进集采药品追溯码工作，遏制医保药品“回流”“重复销售”等违规行为。
随着全国统一追溯码信息上传接口以及三码合一映射库等系统建立、健全，药品耗材生产、流通和使用环节的数据得以更精确地采集，同时做到全国互联互通，这也将为智慧医保监管提供更可靠的信息基础。
国家局明确
32项“禁止”、5项“避免”
10月11日，国家市场监管总局发布《医药企业防范商业贿赂风险合规指引（征求意见稿）》（以下简称《合规指引》）公开征求意见。
《合规指引》分为四章、共49条，内容涵盖学术拜访交流、接待等九类活动中的商业贿赂风险识别与防范，以及医药企业商业贿赂风险处置等。
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各省文件以明确商业贿赂定义、列举八类违法行为表现，以及总结各类法律风险等为主，相比之下，国家总局此次拟定的《合规指引》范围更广，对违法行为的界定更加详细具体，并且明确提出了32项“禁止”（文末附图片梳理）。
据赛柏蓝梳理，《合规指引》的32项“禁止”覆盖医药企业九类活动，包括学术拜访交流，接待，咨询，外包服务，折扣、折让及佣金，捐赠、赞助、资助，医疗设备无偿投放，临床研究，以及零售终端销售。
此外，国家总局在《合规指引》中还提到了5项“避免”，包括：
避免以现金或者现金等价物的方式向医疗卫生人员支付服务费；
避免未经适当准入程序，直接与外包服务商签订协议并开展业务；
避免医药企业内部制订折扣折让政策、审批政策的部门或人员与具体执行的部门或人员之间未做适当职责分离；
避免直接向医疗卫生机构或医疗卫生机构内设部门、医疗卫生人员个人提供赞助，或者通过第三方指定被赞助方。
随着国家总局《合规指引》正式稿出台，医药企业在学术推广及接待等各项经营活动中都面临更高的合规要求。
“明示+如实入账”的方式给予优惠的方式被允许
不合规获取处方信息被点名
在医药企业经营的过程中，医药企业可以支付对方折扣、折让及佣金，不过，这需要遵循一些特定的条件。
包括明示支付、如实入账等。这些措施在确保医药企业在提供折扣或佣金时的合法性和透明度，同时防止商业贿赂行为的发生。
在此之前，湖北、河南等多地出台的类似指引中，均提到交易过程中可以以明示、入账的方式收取折扣和佣金。
不过，随着国家对医疗领域商业贿赂行为打击力度不断加大，贿赂演变出更多的新方式。例如，假借“讲课费”、假借学术会议等名义，在设备采购等领域进行利益输送等。
贿赂的表现方式不胜枚举，只要对受贿人有价值，均可实施商业贿赂。长期以来，因为缺乏标准及监管，“讲课费”发放成为一个灰色地带。
10与9日，《关于印发上海市2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》发布，该通知强调，以“站台式讲课”“餐桌式会议”等为切入点，坚持“风腐一体”治理，深入整治接受医药企业变相利益输送的行为。
而在零售终端，当医药企业依托零售药店（含药品网络销售企业）开展的医药产品销售和推广宣传活动时，需要注意：禁止医药企业通过与零售终端串通，通过向医疗卫生人员输送利益获取处方信息；禁止医药企业通过零售终端统计处方量，并向医疗卫生机构或者医疗卫生人员输送利益。
“处方信息”是“带金销售”中的关键一环，因为处方信息极易被利用进行不正当利益的输送，近年来屡次被管理部门禁止。
医药企业获取处方信息后，如果不正当使用，不仅可以精确到医院、科室，“锁定”某个临床医生，以便在销售药品时精准“盯紧”推广目标，还可以通过数据了解同行以及竞争对手的用药市场销售情况，由此衍生出不正当的商业目的及贿赂行为。
虽然医疗领域商业贿赂的手段不断更新且越加隐蔽，但国家和各地查处力度也在持续加强，一些变相行贿灰色行为将慢慢浮出水面。
附：
2024年医药反腐高压态势不减，中纪委频繁发文提及医药腐败问题。
医药领域反腐重点方向
首先，抓住医药领域易腐风险环节重点发力。聚焦于医药行业的关键领域、敏感岗位、核心工作及重要流程，通过紧盯关键个体与事件，深化并扩大医药腐败与不正之风的专项治理成果。
其次，抓住群众反映强烈的突出问题集中整治。重点整治那些增加患者负担、欺诈医保基金的行为，以及开单提成、收受红包等严重损害医德医风的问题。
最后，强化对典型行贿行为的严厉打击。坚持行贿受贿一起罚。对那些频繁拉拢腐蚀干部、严重破坏医药领域政治生态的行贿者，依法严惩不贷，同时追缴其通过行贿获得的不法利益，从根本上消除腐败行为的利益驱动，杜绝“腐败投资高回报”的扭曲观念。
中纪委多次强调医药腐败
2024年中纪委多次发文强调医药反腐的重要性。
1月8日晚，二十届中央纪委三次全会讲话公布，明确提出反腐败工作决不能回头、不能松懈、不能慈悲，必须永远吹冲锋号，其中将医药与金融、国企、能源等重头行业相提并论，深化整治医药领域腐败，清理风险隐患。
1月17日，中纪委发文明确指出要持续保持惩治腐败高压态势，紧盯重点领域，深化整治金融、国企、能源、烟草、医药、基建工程和招投标等领域腐败问题，清理风险隐患。聚焦就业创业、教育医疗、养老社保、生态环保、安全生产、食品药品安全、执法司法等领域，坚决惩治群众身边腐败。
9月15日，中纪委官网发布要闻也涉及医药领域腐败问题等。
中纪委明确将医药领域列为权力集中、资金密集、资源富集的易滋生腐败的重点领域之一。
医药领域的腐败整治重点包括紧盯重点问题、重点领域、重点对象，把严惩政商勾连的腐败作为攻坚战重中之重。
具体而言，关键环节如药品定价、购销过程、医生与企业的互动，以及企业在并购、投资、医保谈判及定点医院选择等环节的决策过程，均可能因权力集中、制约机制不足而滋生腐败。
项目招采、目录编制、价格确定、项目申请、新药申报、回款结算等被明确列为关键风险环节。
此外，虚开发票、捆绑销售、“带金销售”等违法违规行为也被点名整治。
关于印发上海市2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知
上海市2024年
纠正医药购销领域和医疗服务中
不正之风工作要点
10月8日，国家药监局发布公告，暂停进口、经营和使用韩国硕祺医疗株式会社（以下简称韩国硕祺医疗）膨体聚四氟乙烯面部植入物，暂停进口、经营和使用韩国硕月医疗株式会社（以下简称韩国硕月医疗）牙科种植体系统、膨体聚四氟乙烯面部植入物。
公告显示，国家药监局近期对韩国硕祺医疗（英文名称SearchMedicalCo.,Ltd）、韩国硕月医疗（英文名称SDMCo.,Ltd）开展了现场检查。其中，韩国硕祺医疗的检查品种为膨体聚四氟乙烯面部植入物（英文名称：e-PTFEfacialimplant；注册证号：国械注进20243130468）。检查发现韩国硕祺医疗在机构和人员管理、设备管理、文件管理、设计开发等方面存在质量管理体系严重缺陷，产品存在质量安全隐患。
为保障公众用械安全，根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械生产监督管理办法》有关规定，国家药监局决定自即日起，对韩国硕祺医疗的膨体聚四氟乙烯面部植入物，韩国硕月医疗的牙科种植体系统和膨体聚四氟乙烯面部植入物，暂停进口、经营和使用。
会议指出，此次成立专班，既是成立“尖刀连”，也是培养“种子库”。一方面，通过领域专家支持，推动上海方案顺利落地；另一方面，通过社会各界广泛亲历分组目录从形成到落地，培养一批上海支付方式改革的业务骨干。
此次会议，标志着本市DRG/DIP2.0版分组目录正式进入加速推进阶段。
不凭处方卖药的门店注意了，检察院将重点检查！
承办检察官认为，处方药是我国严格管控的药品，需在处方医师或执业药师等具有医药专业技能的人员指导下才能用药，该类药品的售卖有着严格的规定。上述药店违规售卖处方药，影响用药安全性和有效性，存在安全隐患，威胁到群众的健康安全。
“截至目前，全市零售药店检查达691家次，责令整改54家次，排查处置风险隐患88个，违规销售处方药行为立案查处案件15起，罚没6.6万余元，对不法行为形成了有力震慑。
一、关于医院、药店追溯码信息的采集范围
二、关于药品耗材生产、流通企业的追溯码信息采集
医保基金监管已经进入大数据时代。
大数据扩大医保基金监管实际覆盖面
连日来，国家医保局曝光了一系列典型的骗取套取医保基金的案例，离谱的高住院率、空白的检查影像资料，男女检查项目混做......
不同于飞检、举报等问题发现途径，这些案例的揭露最开始均来自于国家医保局开展的大数据分析。
比如，国家医保局发文称，国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。
赛柏蓝梳理国家医保局近期的通报发现，大数据模型线索指向了：
黑龙江省住院率排名靠前的地区；广西南宁、钦州等市；重庆合川区、开州区等住院率排名靠前的地区；山西忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院；自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区......
国家医保局在大数据筛查中还发现，存在女性患者做男科类诊疗，男性患者做妇科类诊疗。根据国家医保局下发的数据线索，近期，各地医保部门按照统一部署，进行逐条核查。
在9月27日上午国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局副局长颜清辉指出，今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。
其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。
“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。
据赛柏蓝梳理，根据国家医保局此前消息，在2024年国家医保局部署的医保基金飞行检查中，有些被检机构的指定也直接基于大数据模型筛查发现的线索，如河南、辽宁的飞检机构指定。
根据已经正式执行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，是医疗保障行政部门可以启动飞行检查的情形之一。
在系列案例的通报中，国家医保局表示，在大数据面前，所有的不法行为都将永远存档。任何欺诈骗保行为都将无所遁形。
史上最严格、最密集的医保基金监管
在9月10日的发布会上，国家医保局副局长颜清辉表示，截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。
从大幅提升的检查频次和通报的处罚力度来看，2024年的医保基金监管堪称史上最严。
和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，国家医保局副局长颜清辉指出，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。
国家医保局在系列通报中明确表态，医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。
事实上，从2023年开始，医保基金监管开始强调部门协同，并重视大数据监管。
在2023年的医保专项整治中，首次邀请检察机关和财政部门加入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，形成五部门（医保、公安、卫健、检察、财政）综合监管态势。
此外，2023年，国家医保局在大数据监管方面着重发力——开始开展大数据监管试点，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式。
回顾大数据监管医保基金的发展历程：
2022年，国家医保局开始探索开展大数据监管，构建大数据分析模型，筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。
2023年，通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，查实并追回医保资金3亿余元。
2024年，国家医保局运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导，明确表态确保线索清仓见底。
显然，国家医保基金监管已经进入大数据时代。
今年4月8日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议。
会议部署的六方面重点工作之一即深入开展专项整治，包括强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。
2025年底，全面实现医保基金智能审核、监控
根据国家医保局印发的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号：
到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。
《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》提出，监管方式方面，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性实现整体跃升。
智能审核和监控基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。
其实，近几年来，已经有多省发文推进医保智能审核监控。
比如，青海省医保局印发新增(药品)医保智能审核监控规则的通知，将医保目录使用限制转为智能审核。
海南省医保局发布《海南省医疗保障局关于上线应用第一批普通门诊违反药品适应症智能审核规则的通知》，上线应用第一批普通门诊违反药品适应症智能审核规则。
必须看到，不同以往，加速进入医保基金智能审核和监控时代已经具备信息和业务基础。
一方面，全国统一的医保信息平台全面建成，实现医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一，全国医保信息平台记录、收集、汇总医保全流程数据，实现同数同源，提高医保信息的真实性、准确性、全面性。依托全国统一的医保信息平台，智能监管子系统能够开展大数据全方位、全流程、全环节智能监控。
另一方面，自2019年以来在全国32个城市开展智能审核和监控示范点建设；2023年5月公开发布国家1.0版“两库”，形成全国统一规范的“两库”框架体系，并在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用。
两库分为知识库和规则库，其中规则库基于知识库对违法违规行为划出“红线”。智能审核和监控系统，通过运行规则、调用知识，发挥提示提醒作用。
值得注意的是，国家医保局明确还将继续应用新技术全面赋能基金监管，如依托医保电子凭证、人脸识别等技术开展参保人员、医保医师身份真实性认证。
技术、平台赋能下，医保基金监管已经全然不同于依赖人力的时期，监管的广度、深度、密度可称指数级提升。