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2024.06.03海南
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1,2,3,4,5]。
1．"指南"目标人群：咳嗽患者。
5．证据质量和推荐强度：本指南采用的证据质量和推荐强度分级标准，主要是结合ACCP2006年"咳嗽诊断和管理循证实践指南"所采用的分级标准[8,12]和GRADE(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation)方法[13]，具体见表1。证据质量分为"高、中、低和极低"4个等级，分别用A、B、C和D表示；将推荐意见分为"强推荐、弱推荐和没有明确推荐意见"3个级别，分别用1、2和3表示。
证据质量和推荐强度分级标准
证据群(evidencebody)质量评价方法主要是根据GRADE方法，随机对照试验开始被定为高质量证据，观察性研究被定为低质量证据，然后根据是否存在研究缺陷、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚5种降级因素，或是否存在效应量大、剂量反应和所有合理的混杂偏倚增加对估计效应的把握度3种升级因素，综合评价后由关键结局对应的证据质量来确定最后证据质量等级。如果纳入证据是已发表的系统评价/Meta分析，则其质量评价采用AMSTAR量表进行评价，在11项条目中满足9条者确定为高质量的系统评价/Meta分析。
推荐方向和强度根据综合证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资源花费来确定[13]。指南制定小组召开多次全体共识会议，对每个具体问题和干预措施进行了充分的讨论。最后通过修改后的德尔菲法和GRADE表格进行投票表决。投票需遵守以下规则[14]：第一，对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%，未满足此项标准将不产生推荐意见。第二，一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少70%的参与者认可。
7．指南实施中的有利因素和不利因素估计：(1)有利因素：①随着循证医学的思想在中国呼吸科医生中的普及和深入，对高质量的循证指南的客观需求日益提高；②咳嗽是临床上患者求诊最常见的症状，大量患者得不到有效诊治，严重影响患者的生活质量，并造成沉重的经济负担，咳嗽循证诊治指南有着很好的临床应用需求；③前两版咳嗽指南的推广应用为本次指南的实施奠定了良好基础。(2)不利因素：①鉴于不同层次的临床医生对指南的重要性以及推荐意见理解的差异，全面推广、宣传和实施本指南尚需时日；②有些单位尚未开展支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、咳嗽频率监测和24h食管pH值－多通道阻抗监测等检查，这些条件的限制可能会对本指南的推广和应用造成一定的影响。
8．指南的更新：计划每3～5年对指南进行更新。
9．指南修订专家组成员、秘书组成员及评议专家成员：名单详见文后。
10．指南设有专有名词英文缩写中英对照表以便读者阅读，具体见表2。
专有名词英文缩写中英对照表
非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器(膈肌、喉、胸部和腹肌群等)构成。刺激支配气管、肺的C纤维以及对机械、酸敏感的有髓机械受体(Aδ纤维)，能够直接诱发咳嗽。此外，分布于上气道、咽喉、食管的迷走神经受到刺激亦可能导致咳嗽的发生[20]。咳嗽受延髓咳嗽中枢控制，大脑皮层对此具有调节作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理机制[21,22,23]，其机制与瞬时受体电位(TRP)通路如TRPV1以及TRPA1激活、气道炎症、神经通路及咳嗽中枢的易化有关[24,25,26,27,28]。
慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症，如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等[2,29]。
通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择有关检查，从而能更快地明确病因诊断[30]。
包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音。肥胖体形者应注意睡眠呼吸暂停(OSA)或胃食管反流(GER)合并慢性咳嗽的可能。多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示哮喘。肺底闻及Velcro啰音，应考虑间质性肺疾病。如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。
急性咳嗽和亚急性咳嗽的诊断流程请参见第六部分和第七部分。
慢性咳嗽病因诊断流程图见附件1。
咳嗽的评估主要包括视觉模拟评分、咳嗽症状积分、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽敏感性检测等，有助于病情评估及疗效观察[29,70]。
由患者根据自己的感受在标记0～10cm的直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度，也可采用从0～100mm标记。与咳嗽症状积分相比，VAS的评分等级划分更细，有助于治疗前后的纵向比较[29,70,71]。
采用咳嗽症状积分表进行相对量化的症状评分，用于咳嗽程度和疗效的临床评定。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两部分，但不同级别之间不容易区分[29,70,71]，具体见表3。
咳嗽症状积分表
可用于药物的疗效判断和咳嗽机制的研究，尚不是临床常规检测项目。通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以激发咳嗽≥2次或≥5次的吸入物浓度(C2和C5)作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方法见附件4)。国内正常人辣椒素激发试验C5参考值≥125μmol/L[22]。咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出现咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更为显著[23]。另外，病毒感染后咳嗽(viralpostinfectiouscough，VPIC)的咳嗽敏感性也会明显升高[21,85]。采用咳嗽激发试验评估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重复性好，有助于识别咳嗽高敏患者，可作为定量评估慢性咳嗽的客观指标，但不能取代主观指标来评估咳嗽频率和严重程度[21,85,86,87,88,89]。女性咳嗽敏感性较男性高[90,91]。
急性气管－支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管－支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起[99,135,136,137,138,139,140,141]。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。
起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管－支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
诊断主要依据临床表现，通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检查[136,142,143,144](1D)。咳嗽持续3周以内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和(或)影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后，应考虑急性支气管炎诊断[96,142,144,145,146,147,148,149](1D)。考虑急性支气管炎诊断的患者，如心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、体温≤38℃且胸部无异常体征者肺炎可能性小[96,147,150,151,152](3C)。
治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状[153,154,155,156,157,158](1B)。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状[153,155,156](2A)。国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因其治疗效果不明确[96,105,107,147,159,160,161,162,163,164,165,166,167](1A)。对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗(1D)。急性支气管炎患者，若不给予抗生素治疗，应向患者解释，因为许多患者根据先前的经验与期望，常诉求接受抗生素治疗[168,169,170,171,172,173,174](1B)。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β－内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物[7]。不必常规使用β2受体激动剂，而伴咳喘的成人急性支气管炎，使用β2受体激动剂可能受益[175](2A)。目前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性[176,177]。
亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，其次为CVA、EB、UACS等[178,179](1B)。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成EB、CVA的漏诊[178]，建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查(2C)。一些所谓"顽固性感染后咳嗽"可能为EB、CVA和GERC[178]。
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常[103,179,180,181]，称之为PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为"感冒后咳嗽"。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生PIC[178,180]。
PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效[182](2C)。孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用[183](2B)。ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用[184,185](2B)。中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效[186](2C)。
迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者[187,188,189]。血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段，有助于临床早期诊断，可作为常规辅助检查[190,191](1C)。血冷凝集素≥1∶64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染[190](2D)。衣原体血清抗体效价≥4倍或单次抗体滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶512对衣原体感染有诊断意义。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效[7](2C)。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需2～3周[192,193](2B)。
青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性[194,195,196](2C)。根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限[197,198](2A)。抗百日咳毒素抗体IgG(anti－PT－IgG)、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值[199,200,201,202,203,204](2C)。
一旦诊断百日咳，应尽早(起病后1～2周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性[11,205](1B)。对于非卡他期(迁延期)百日咳患者，不建议使用抗生素治疗[206](1A)。不建议使用皮质类固醇、β2－肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳[207](1A)。
慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB和GERC等常见病因(1A)。国内慢性咳嗽病因调查结果显示，AC亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%～95%[62,64,66,67,68,69]。多数慢性咳嗽与感染无关[208]，因此应避免滥用抗菌药物治疗(1C)。
UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认[62,211,212,213](1B)。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等[7,211]。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关[214,215]。
(1)症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻－鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等[216]。(2)体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。(3)辅助检查：慢性鼻窦炎的影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季节性提示与接触特异性变应原(例如花粉、尘螨)有关，变应原检查有助于诊断。慢性鼻窦炎涉及多种类型，如病毒性、细菌性、真菌性和过敏性鼻窦炎，部分合并鼻息肉。怀疑鼻窦炎时，首选CT检查，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。
CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因[37,64,66,67,68,69]，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一[62]。有些哮喘患者肺功能已有明显下降，但咳嗽仍为唯一症状或主要症状，也有部分典型哮喘患者在喘息症状缓解后，咳嗽成为主要症状[247]。
主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征[32]。感冒﹑冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素[32]。
应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊断。支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，但仍有部分(约30%)哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊断标准[248,249](2B)。但PEF平均变异率可作为一条诊断标准[250]。诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊断[40,47,50,53]。
推荐采用以下诊断标准(1A)：(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10%，或支气管舒张试验阳性。(3)抗哮喘治疗有效。
部分CVA患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生[259,260,261](2B)。
EB是慢性咳嗽的常见病因，约占慢性咳嗽病因的13%～22%[37,65,66,69]。EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者[262,263,264,265]。大约三分之一患者合并变应性鼻炎[57,65]。
主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状。肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。
EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上(2C)。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d[7]。如果小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。
半数以上的EB患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素[57]。国外报道少数EB患者可发展为慢性气流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)[272,273,274]。中国对EB患者的长期随访研究结果显示其肺功能保持稳定，表明EB不是慢性气道阻塞性疾病的前期阶段，而是独立疾病[57]。
因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因[35,62,64,65,66,67]。发病机制涉及微量误吸、食管－支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管－支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用[275,276,277,278]。除胃酸反流以外，部分患者还与弱酸或弱碱等异常非酸反流(如胆汁反流)有关。
除咳嗽外，40%～68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现[33,279]。咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽[33,280]。
(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。(2)24h食管pH值－多通道阻抗监测DeMeester积分≥12.70[281]，和(或)SAP≥80%[282]。症状指数≥45%可用于GERC的诊断[283]。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内的所有胃食管反流，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
存在异常反流客观证据的慢性咳嗽患者，经标准抗反流药物治疗无效则应考虑非酸反流等因素引起的难治性GERC，亦可能咳嗽与反流无关或为复合病因引起的慢性咳嗽[286,287,288,289](2C)。
(1)调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动(2D)。(2)制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法[290,291,292](1A)。常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)，其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，但需餐前半小时或1h服用[293]，治疗疗程至少8周。(3)促胃动力药：大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等[294](1D)。
刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。
(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。(4)具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。
糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3～5d)(2C)[7,10]。
定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。
由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致不可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。典型临床表现为慢性咳嗽、大量咳脓痰及间断性咯血，常合并慢性鼻窦炎。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样征)对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT[324,325,326](1C)。
不推荐稳定期支气管扩张症患者常规吸入激素[326,327,328,329,330,331,332,333]，但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者，联合吸入ICS＋LABA或LAMA可改善慢性咳嗽症状[324,325,334](1A)。体位引流对支气管扩张患者具有一定的作用(2D)。对于重度支气管扩张症患者，静脉抗生素治疗可能有助于减轻咳嗽症状和急性加重，建议在患者情况差和需要住院治疗时，或所感染的病原菌对口服抗生素治疗无反应，或口服抗生素治疗失败时应用[332,335,336](2B)。大环内酯类药物有助于改善稳定期支气管扩张症患者症状、减少急性加重风险，但要注意长期应用的细菌耐药性及药物毒副作用等问题[337,338,339,340,341](2B)。不推荐常规应用吸入性气道黏液溶解剂[342](1A)。他汀类药物[343,344](2B)、甘露醇吸入也可能有助于支气管扩张症治疗，但不推荐常规临床应用[345,346,347,348](2B)。
国内气管－支气管结核在慢性咳嗽中并不罕见，多数合并肺结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，部分患者咳嗽是其唯一的临床表现，体格检查有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊[349,350,351,352,353]。
对怀疑气管－支气管结核的患者应首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT检查(特别是高分辨率CT)显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管－支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高[354](2C)。治疗原则参考有关结核指南进行。
咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约5%～25%，在慢性咳嗽中的比例约为1.7%～12%[355,356,357,358,359,360]。ACEI引起咳嗽的独立危险因素包括：吸烟史、ACEI引起咳嗽的既往史[361]、东亚人(华人)[362]等，与年龄、性别[363]和ACEI剂量无关[364]。
除了ACEI，亦有麦考酚酸吗乙酯，呋喃妥因，异丙酚，β－受体阻断剂，来氟米特，辛伐他汀，γ－干扰素，奥美拉唑等亦可引起咳嗽的个案报道[29,366,367,368]。
咳嗽常为中心型肺癌的早期症状和常见症状，发生率为25%～86%不等[369,370,371]。早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查(2D)。肺癌咳嗽的治疗关键在于原发灶的治疗，放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状[372,373,374](1A)。肺癌手术后咳嗽是临床上常见问题，机制不清。甲磺司特可缓解肺癌术后的咳嗽[370,375](2C)。顽固性咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗。
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。在精神疾病分类中，没有心理性疾病分类的诊断名词，发病机制可能不是单一的心理因素，而与中枢调节紊乱有关，因此称之为中枢性咳嗽可能更为合理[376]。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽，临床应予以重视[377]。
目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益[378,379,380,381,382,383](2B)。可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。
少见和罕见慢性咳嗽病因所占比例不高，但涉及病因繁多，表4列举了一些国内外文献报道的慢性咳嗽少见和罕见病因[59,384,385,386,387,388,389,390,391,392,393,394,395,396,397,398,399,400,401,402,403,404,405,406,407,408,409,410,411,412,413,414,415,416,417,418,419,420,421,422]。
慢性咳嗽少见病因
上述病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊治成功的基础。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施[213,450,451,452,453](2C)。
慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。经验性治疗应遵循以下几条原则。
1．推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC[62,64,208,454](1A)。
2．建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗[453,455](2C)。如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。
3．建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB及AC)、UACS和GERC进行经验治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率[30](2C)。以患病率为导向的阶梯性、序贯性治疗策略(2C)是一种优先考虑常见、治疗简单和见效快的病因，最后考虑少见、疗程长和起效慢的病因，边诊断边治疗的方案，适用于疾病特征不够典型或多种病因同时存在的情况[10,453,456,457,458,459](1C)。建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗[30](2C)。怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合β2受体激动剂治疗[30](2C)。
4．咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者建议用抗生素治疗(2D)。多数病因与感染无关[62,208,454]，经验治疗时应避免滥用抗生素。
5．建议UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1～2周，GERC至少2～4周(2D)。口服糖皮质激素一般不超过1周[7]。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。
轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药物只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者宜用祛痰治疗。
一般根据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。中枢性镇咳药是指作用于延髓咳嗽中枢的一个或多个位点而起到镇咳效果的药物；外周性镇咳药指与咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、传入神经、传出神经及效应器部位受体结合产生镇咳效果的药物[3,29,124]。
该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如右美沙芬和喷托维林等，临床应用十分广泛。(1)依赖性镇咳药：①可待因(codeine)[3]：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于病因不明、治疗效果不佳且剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。②福尔可定(pholcodine)：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。(2)非依赖性镇咳药：①右美沙芬(dextromethorphan)：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。推荐使用含有右美沙芬的复方镇咳药物，对治疗成人慢性咳嗽有一定疗效[460](2A)。②喷托维林(pentoxyverine)：作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。③右啡烷(dextrophan)：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。
也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。(1)那可丁(narcodine)：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。(2)苯丙哌林(benproperine)：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。(3)莫吉司坦(moguisteine)：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。(4)苯佐那酯(benzonatate)：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。
祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增强纤毛的清除功能。祛痰药物种类繁多，其有效性除个别药物外尚需更多循证医学证据。常见祛痰药如下。
美国FDA唯一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用[461,462,463]。
桃金娘科树叶的提取物，属于挥发性植物油，主要成分包括桉油精、柠檬烯及α－蒎烯，常用药物为桉柠蒎和标准桃金娘油。能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于急性支气管炎、慢性支气管炎和鼻窦炎等疾病[464,465]。
两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。
可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。
可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。厄多司坦(erdosteine)是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。
高渗盐水及甘露醇吸入可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力[345,347]。
中医学认为，咳嗽既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾病。慢性咳嗽属于中医学"久咳"、"顽咳"的范畴。
咳嗽病名始见于《黄帝内经》，并在咳嗽的病因认识上，提出"五脏六腑皆令人咳，非独肺也"的观点[466]。古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名，这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布观点不谋而合。咳嗽的辩证类型繁多，明代《景岳全书》[467]执简驭繁，将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，一直沿用至今。总之，均是肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。
中医中药对咳嗽的治疗有悠久的历史和丰富的经验，临床上可见有些不明原因顽固性慢性咳嗽经中药治疗后缓解的例子。中医治疗慢性咳嗽的优势，首先是以三因制宜为特征，体现高度个体化、精准化的辨证论治；其次是通过多环节、多靶点的复方发挥效应；第三是遵循"急则治其标，缓则治其本"的原则，是一种标本兼治的综合管理模式。用于治疗咳嗽的中药、中药组方和成药品种繁多[468,469,470]。下面介绍几种临床常用的咳嗽证型及方药[469,471]。
【肺阴亏虚证】干咳，痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，起病缓慢。
治法：养阴清热，润肺止咳。
方药举例：沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减：沙参，麦冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑叶，生甘草。
【肺肾阳虚证】咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息促，腰酸腿软。
治法：补肺益肾，温阳止咳。
方药举例：小青龙汤(《伤寒论》)合金匮肾气丸(《金匮要略》)加减：麻黄，芍药，细辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黄，山药，淫羊藿，巴戟天，甘草。
【胃气上逆证】阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此证类同胃食管反流性咳嗽。
治法：降浊化痰，和胃止咳。
方药举例：旋覆代赭汤(《伤寒论》)合半夏泻心汤(《伤寒论》)加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，大枣，黄连，黄芩，炙甘草。
【肝火犯肺证】咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，口干口苦。
治法：清肺泻热，化痰止咳。
方药举例：黄芩泻白散(《症因脉治》)合黛蛤散(《中国药典》)加减：黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘草。
【风邪伏肺证】咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。
治法：疏风宣肺，止咳化痰。
方药举例：麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子。或三拗汤(《太平惠民和剂局方》)合止嗽散(《医学心悟》)加减：炙麻黄，杏仁，桔梗，荆芥，炙紫苑，炙百部，白前，黄芩，甘草。
【风寒袭肺证】症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，苔薄白，脉浮或浮紧。
方药举例：止嗽散(《医学心悟》)＋玉屏风散(《究原方》)。
【风热犯肺证】症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
方药举例：银翘散(《温病条辨》)。
目前中医关于咳嗽的治疗多集中在一方一法或专家经验，缺乏严格的循证医学研究数据，证据的级别普遍较低[472]。国内中成药品种繁多，但多数停留在对症治疗的层面，有效组分、治疗指征及不良反应均有待进一步明确。对于"病"与"证"的指征不明确，影响中成药的有效使用，很多中成药只描述中医证候，未指出具体适用于哪些病因，亦未明确哪些是镇咳药，哪些是祛痰药。需要今后采用现代医学方法结合中医药理念，挖掘出更多指征明确、疗效肯定的中药复方或单体制剂。
指南修订专家组成员(按姓氏拼音排序)：蔡绍曦(南方医科大学南方医院)、陈耀龙(兰州大学循证医学中心)、郝创利(苏州大学附属儿童医院)、黄克武(首都医科大学附属北京朝阳医院)、孔灵菲(中国医科大学附属第一医院)、赖克方(呼吸疾病国家重点实验室广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所)、林江涛(中日友好医院)、邱忠民(同济大学附属同济医院)、沈华浩(浙江大学医学院附属第二医院)、王长征(第三军医大学新桥医院)、王秋萍(南京军区南京总医院)、张纾难(中日友好医院)、钟南山(呼吸疾病国家重点实验室广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所)、周新(上海交通大学附属第一人民医院)
执笔者：赖克方
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指南修订顾问：白春学、陈旻湖、陈萍、杨克虎、殷凯生、钟南山
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通过雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测痰液炎症细胞总数及细胞分类结果，明确患者气道炎症类型和程度，协助诊治及预后观察。
高渗盐水雾化可采用单一浓度法(NaCl浓度：3%或4.5%)或梯度浓度法(NaCl浓度：3%，4%，5%)，重症哮喘或儿童可考虑采用生理盐水雾化以减少不良反应。
试剂：高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇(DTT)及苏木素－伊红或瑞士染色液等。
检测仪器：超声或压缩雾化器、水浴箱、旋涡或水平振荡器、光学显微镜等。
操作方法：
2．痰液处理及检测：痰液咳出后应立即处理，4℃存放不超过3h。及时用镊子收集痰栓或不透明痰块，加入2～4倍体积的0.1%的DTT充分混合，裂解10～15min，37℃水浴和水平温和震荡可提高裂解效果，48μm滤纸或300目尼龙滤网过滤后，常温离心10min(2500转/min)，弃上清液后PBS重悬沉淀细胞，牛鲍氏计数板计数细胞总数，细胞悬液涂片，HE或瑞士染色，光镜下对400个以上炎症细胞进行分类。
注意事项：(1)重症哮喘或哮喘急性发作患者需联合肺功能及临床症状综合判断是否适合进行高渗盐水雾化。当患者第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值%<60%或喘息症状明显时建议让患者自然咳痰或行生理盐水雾化诱导。(2)实验室须备有哮喘急性发作等不良反应的抢救指引、设备和药物，雾化过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。(3)激素类、抗过敏药、茶碱等药物可能会对检查结果造成影响，需要停药3d以上，但在观察治疗随访效果时，检查期间可不停药。
检测仪器：多通道食管阻抗－pH监测仪。
操作方法：(1)检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值4.00的标准液中校正，以保证仪器工作的准确性和稳定性。(2)选择通气较好的一侧鼻腔，用2%利多卡因喷雾局部麻醉，先插入食管测压导管，用定点牵拉法确定食管下括约肌位置，然后经鼻置入束缚在一起的6通道阻抗电极导管和pH电极导管入食管内。阻抗电极中心位置分别位于食管下括约肌上缘上方3、5、7、9、15、17cm处，pH电极位于食管下括约肌上缘上方5cm处，参考电极固定于胸骨中下段，将阻抗和pH电极连接至多通道食管阻抗－pH监测仪，以50Hz的频率记录数据。
通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒，诱发其产生咳嗽，以吸入后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度(C5)来表示咳嗽的敏感性。
试剂配制：将辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中，再溶于8ml生理盐水，配成0.01mol/L原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释，浓度为1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000μmol/L。
操作方法：(1)先吸入雾化生理盐水作为基础对照。(2)随后由最低浓度(1.95μmol/L)起吸入雾化辣椒素溶液，记录30s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准，再进行下一个浓度的吸入，每次递增浓度1倍。(3)达到C5标准时终止试验，该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1000μmol/L，受试者还没出现C5时，应终止试验，其域值浓度记为>1000μmol/L。若患者出现明显不适感时(如剧烈胸骨后烧灼感、气促、呼吸困难等)，也应立即终止试验。
注意事项：(1)试验所用的溶液须新鲜配制。(2)具有以下情况者不宜进行本试验：孕妇、哮喘急性发作、气胸、近期咯血及严重心脏疾病等患者。(3)在整个过程中受试者应处于平静状态。在吸入刺激物后不要进行说话等有可能会影响咳嗽的行为。