开通VIP，畅享免费电子书等14项超值服
首页
好书
留言交流
下载APP
联系客服
2024.02.26安徽
编者按
肠粘膜屏障
肠粘膜的屏障功能主要包括四个方面：机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障。肠粘膜屏障功能对神经内分泌、生物、化学、免疫等方面意义重大。
01
机械屏障
肠粘膜上皮的隔绝作用
肠道向下的推进作用
肠粘膜表面的黏液
02
化学屏障
肠腔内的化学物质，如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等
04
免疫屏障
肠粘膜分泌的IgA
Kuffer细胞等
03
生物屏障
肠道的正常菌群及其产物
病理状态下的营养途径
病例状态下的营养途径有：肠外营养、肠内营养
1、只要胃肠道解剖与功能允许，首选EN。（A级）
2、经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）
——中华医学会肠外肠内营养学分会2006年5月
肠内营养的优点
增加肠粘膜血流
直接为肠粘膜提供营养物质
刺激肠道激素和消化液的分泌
刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复
刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
选择肠内营养是符合生理要求、更安全，这种方式提供的营养物质更易于消化吸收。肠内营养所提供的营养物质抗原性较弱，并发症少，且营养全面。最关键的是该方法简单、价格低，可以降低患者经济负担。
营养支持方式
肠内营养（EN）
肠内营养可以选择性吸收身体所需要的营养物质，不需要的物质则经由胃肠道正常代谢掉，可优先选用。以下为肠内营养的各种方式对比：
鼻胃肠管：即插即用，临时短期使用；影响外观，易堵管，并发症多。
手术下胃造瘘：创伤大，多术中放置。
腹腔镜下胃造瘘：操作复杂，成本高，换管复杂。
透视下胃造瘘：射线辐射，操作相对复杂。
鼻饲管的缺点：
易损伤
易老化
易诱发感染
易误吸
易营养失衡
造成心理障碍
肠外营养（PN）
肠外营养属于强制性吸收的营养支持方式，它通过静脉直接进入血管，可能增加肝脏负担。
经皮内镜胃造瘘术
(PerculaneousEndoscopicGartrostomy,PEG)
该手术是由1979年Ponsky等创建，在国外已经广泛应用于临床。
借助内镜经皮置入造瘘管作为胃肠减压和肠内营养(TEN)或替代鼻饲的一种新治疗方法，避免剖腹手术。
特点：方便、简单、快捷，是内镜治疗技术的经典之作。
PEG的前提条件：
非短期存活（患者瘘口形成需要约10-15d，如果是短期存活的患者则没有必要进行该项手术）
肠内营养超过30d
胃肠道有功能
PEG适应症：
机械性的咽喉及食管腔狭窄
各种原因需长期留置胃管
理化因素所致的食管狭窄
需行胃肠内营养支持者
长期昏迷
遗传性疾病
PEG/J示意图
确定穿刺部位！
满意的定位意味着成功了80%。
定位：左上腹肋缘下中线外3-5cm处，即胃镜下的胃前壁中、下部近胃角处。
原因：该部位前方无重要脏器，也无大血管穿行，同时该处胃壁较胃窦薄，是胃造瘘的最佳穿刺区。
注意：定位过程中要持续充气，内镜适当后退。
浮球征
用指腹按压会出现顶起来的鼓包的情况称为浮球征，这时候即可明确穿刺位置。
图|浮球征
PEG穿刺步骤
A.确定穿刺部位并消毒、操作时可同时关闭屋内灯光。
a.助手插入胃镜，观察胃腔从胃内确定穿刺部位，一般选择胃体中下部前壁侧。体表位置多位于左上腹肋缘下
B.此时从腹壁外可以看到胃镜头端发射出的光线
b.操作过程中用胃镜的光源持续对准穿刺部位
C.局部麻醉穿刺部位
c.胃镜可以看到局麻的注射器针头进入胃腔
D.局麻后在局部做一个皮肤小切口
d.胃镜可以看到穿刺针头进入胃腔
E.切开后换用套管针穿刺
e.内镜下可以观察到套管针进入胃腔
F.退出套管针的针芯
f.从胃镜置入圈套器套住套管针的外套管
G.从套管送入环状导丝
g.圈套器套住导丝
H.从腹腔外缓缓送入导丝
h.助手随内镜一起将导丝从口腔拉出
I.内镜将导丝从口腔拉出
i.导丝与胃造瘘管连接
J.将导丝另一端从腹壁拉出
j.助手同时将造瘘管从口腔送入
K.造瘘管达到位置后用卡子固定
k.从胃内观察造瘘管的一端
L.固定造瘘管
l.再次送入胃镜观察造瘘管位置
PEJ
空肠造瘘术是通过造瘘管做的管中管，将营养管置入空肠中的技术。
图|PEJ
造瘘管的常用类型
以前常用的类型：
目前常用的类型：有3种直径的造瘘管可选，更换时可选用带有水囊的造瘘管，如下图。
其他类型：
禁忌症
绝对禁忌症
无法通过胃镜
浮球征阴性
相对禁忌症
大量腹水；巨胖；
胃次全切除术后；
腹膜透析；
不可纠正的凝血障碍；
肝肿大；
胃底静脉曲张；
胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯；
巨大裂孔疝；
神经性厌食；
腹壁皮肤有感染；
心肺功能衰竭等
脱管处理
去除造瘘管
内镜监视下
造瘘管外管剪断
异物钳夹持内垫片取出
瘘口处理
小痿口无需处理
大瘘口凡士林纱条填塞/局麻缝合
切口护理
一般情况下，需每天将外垫松开1次，用碘伏棉签将管口周围擦洗干净
外垫下面无需放置敷料，以免固定不够
如有皮肤过敏、渗液较多的患者，可在外垫下垫无菌纱布并及时更换，以保护切口周围皮肤
切口导管周围发红时，将外垫适当收紧，并保持切口周围干燥
为防止内垫包埋综合征，每天将外垫松开，转动导管1周，或将导管小心推进1-2cm，再拉紧重新固定
肠内营养支持护理
输注营养液前后用温开水正压冲管，及时夹闭导管，防止返流堵管
营养液使用前摇匀，家庭自制营养液应尽量将食物磨碎，用单层纱布将较大颗粒滤除后滴注或推注
一般不允许经PEG/PET给药，必要时将药物碾碎并溶解在水中，注入药物前后均需用温开水冲管
并发症
感染
内垫包埋
堵管/断管
窦道愈合不良（窦道一般在术后10d左右愈合；严重营养不良、感染、应激、腹水导致愈合延迟或不能愈合）
图|感染
图|内垫包埋
图|堵管/断管
内垫包埋综合征
原因：过度的牵拉和固定
预防：术后每天将导管推进1-2cm再拖回原位
处理：胃镜剥离或手术取出
PEG的优点
操作简便，并发症少
创伤小，局麻，可床边进行
恢复快，成功率高
无需全身麻醉和开腹手术
专家简介
肖梅教授
中国科学技术大学一附院消化内科副主任医师
海峡两岸医药卫生交流协会消化内镜学分会委员
海峡两岸医药卫生交流协会消化内镜学分会消化道出血学组秘书