福建喜来旺食品发展有限公司“11·18”
机械伤害事故调查报告
2021年11月18日13时21分许，福建喜来旺食品发展有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
（一）事故单位基本情况
福建喜来旺食品发展有限公司位于晋江市经济开发区（五里园）安祥路8号，成立于2009年9月28日，法定代表人：颜谋瓞，统一社会信用代码：91350582694385055W，经营范围：食品生产。公司设有面包车间、蛋糕车间，共有员工104名。
事发设备为全自动面包生产线，生产厂家为安得马富机械有限公司，事发部位为全自动面包生产线的提升机部位，该全自动生产线安装在面包车间，提升机设有一紧急制停拉杆，提升机在生产过程中上下往复运动，可将提升斗提升至约2米的位置，但未做好封闭或隔离等安全防护措施，提升机配有简易护栏，简易护栏离地面约0.84米。
经福建省产品质量检验研究院现场勘察，出具编号（2021）MJJD-0112鉴定书：受鉴全自动面包生产线上的提升机存在对人体造成机械伤害的可能性，却未设置相应的安全防护装置，达不到GB5083-1999标准要求，存在安全隐患。
二、事故发生经过和救援情况
接到事故报告后，经济开发区有关领导和人员立即赶赴现场了解情况，协调做好善后处理工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡（死者：陈万居，男，汉族，安溪县金谷镇人，1957年8月16日出生）。
（二）直接经济损失情况
该起事故造成直接经济损失共35万元（包括家属补偿金等）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
陈万居安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素辨识不足，在提升机往下运动中违反操作规程进入简易护栏内部，导致身体被卡在提升斗下面，致其死亡。
（二）间接原因
1．福建喜来旺食品发展有限公司未能有效督促从业人员落实安全生产规章制度和操作规程，未能有效排查并及时消除提升机区域存在的安全隐患，未能依规对从业人员开展安全教育和培训，未能及时制止从业人员的违规作业行为。
2．经济开发区五里园第三片区未能有效督促片区内企业开展安全隐患排查、整治和安全生产教育培训。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故系一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
福建喜来旺食品发展有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能有效督促从业人员落实安全生产规章制度和操作规程，未能有效排查并及时消除提升机区域存在的安全隐患，未能依规对从业人员开展安全教育和培训，未能及时制止从业人员的违规作业行为，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法予以行政处罚。
1．陈万居，男，福建喜来旺食品发展有限公司员工。经查，陈万居安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素辨识不足，在提升机往下运动中违规进入简易护栏内部，导致身体被卡在提升斗下面，致其死亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。
2．颜谋瓞，男，福建喜来旺食品发展有限公司法定代表人、总经理，全面负责公司的各项事务。经查，颜谋瓞组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对从业人员安全生产教育和培训开展不到位，致使从业人员生产作业时违反安全生产操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，致使企业未能有效排查并及时消除安全隐患，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法予以行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）福建喜来旺食品发展有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善全员安全生产责任制，认真组织实施从业人员安全生产教育和培训，督促从业人员落实安全生产规章制度和操作规程，进一步加强现场安全管理，及时制止和纠正从业人员违章操作行为，要强化安全生产隐患排查治理，落实安全防护措施，设置相应的安全警示标志，及时消除事故隐患。
（二）晋江经济开发区管委会要举一反三，开展此类事故的安全警示教育，要从设施设备维保、规章制度落实、现场安全管理等方面全面开展安全隐患大排查大整治，要督促企业加强一线员工的经常性岗前安全教育，全面提高企业负责人及从业人员的安全生产意识和自防自救能力。
福建喜来旺食品发展有限公司“11·18”机械伤害事故调查组
2022年1月14日
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