过敏性鼻炎也称为变应性鼻炎，是儿童常见病，且经常被当作感冒来治疗。
由于家长对过敏性鼻炎认识不足，导致治疗的依从性差，常因不能遵医嘱来治疗和护理，病情总是反复，影响孩子的学习和睡眠。
中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组
一、前言
变应性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病。鉴于近5年取得的有关AR的研究进展和国内外的临床实践，对“天津（2015）”诊疗指南进行修订，综合阐述了AR的诊断和治疗，重点强调对AR疾病本质的认识、对健康和生活质量的影响以及如何进行规范化诊断和治疗，其目的是向临床医师提供相应的指导性建议，针对患者的实际病情制订最优化的防治措施和疾病管理方案，科学地作出临床决策，增强患者对治疗的依从性，提高疗效和安全性，进而减少医疗资源的消耗。
(图源：太帅图库)
二、流行病学
AR是临床常见的慢性鼻病，影响着全世界10%～20%的人口，已成为全球性的健康问题。国内特定环境下的AR确诊患病率也呈现较高态势,城乡差异也十分显著。国内有关AR的各项流行病学数据由于采用的研究方法不一，导致可比性差，农村地区的AR流行病学研究值得更深入和全面的探索；另外，儿童青少年AR的流行病学研究不多，且多为针对省市级行政区的单中心研究。既往的调查显示出AR具有比较明显的地域性。我国幅员辽阔，不同地区的地形、环境、气候条件多样化，过敏原的地区差异显著。尘螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英则是西北最常见的过敏原。此外，宠物引起的AR比例呈逐年上升趋势，说明我国社会经济高速发展下的快速城市化与生活方式的转变将持续影响国内AR过敏原谱的变化。
三、发病机制
AR是特应性个体接触过敏原后，主要由过敏原特异性IgE介导的鼻黏膜慢性非感染性炎症，非IgE介导的机制及神经免疫失调也参与其中（图1）。
AR的发病与遗传和环境的相互作用有关。AR具有遗传易感性，生活环境和肠道微生物菌群在AR的发病中也起着重要的作用。“卫生假说”认为，由于环境卫生过于清洁，使得生命早期暴露于微生物和寄生虫的机会减少，日后发生AR和哮喘等变应性疾病的风险增高。生命早期肠道微生物菌群稳态的建立对机体免疫耐受状态的形成至关重要。尽管IgE介导的Ⅰ型变态反应是AR发病的核心机制，但非IgE介导的炎性反应也参与了AR的发生发展。组织重塑在AR发病中的机制目前尚不十分明确。虽然AR和哮喘被认为是“同一气道、同一疾病”，鼻腔与支气管暴露于相同的环境中，但与哮喘发病过程中的支气管组织重塑相比，AR鼻腔组织的重塑较轻微，但其发病机制、临床和流行病学特征有待进一步明确。
四、临床分类
关于AR的分类，目前仍主要是基于病程（间歇性和持续性）和对生活质量的影响程度（轻度和中重度）的临床分型，同时也保留季节性和常年性的分类。这些分类和基本临床分型可以认为是AR的基本表型（phenotype）。有关鼻窦炎内在型（endotype）的研究已取得进展，可引导更精准的临床诊疗，但AR内在型研究尚缺乏足够的证据支持，目前临床仍沿用“天津（2015）”诊疗指南和变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）推荐的疾病分类和严重程度判定方法。
（一）按过敏原种类分类
2.常年性AR：症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原，以及某些职业性过敏原。
1.间歇性AR：症状发作＜4d/周，或＜连续4周。
2.持续性AR：症状发作≥4d/周，且≥连续4周。
（三）按疾病严重程度程度分类
1.轻度AR：症状轻微，对生活质量（包括睡眠、日常生活、工作学习）未产生明显影响。
2.中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。
五、诊断
（一）临床表现
2.体征：AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。
（二）过敏原检测
1.皮肤试验过敏原皮肤试验是确定IgE介导的Ⅰ型变态反应的重要检查手段，属于过敏原体内检测，主要方法包括SPT和皮内试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，且可用于儿童和老年人，临床推荐该方法。如果患者对某种过敏原产生超敏反应，则20min内在皮肤点刺部位出现风团和红斑，与阴性对照比较，风团平均直径＞3mm判定为SPT阳性。SPT所采用的过敏原种类应该是本地区常见的过敏原，主要包括尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌和花粉等。评价SPT的反应强度可采用皮肤指数（skinindex，SI），分别测量过敏原和组胺风团的最长直径及最长垂直直径，同时要避开伪足，计算出风团平均直径，两者平均直径的比值即为SI，分为4个等级：
+为0.3≤SI＜0.5cm，
++为0.5≤SI＜1.0cm，
+++为1.0≤SI＜2.0cm
++++为≥2.0
2.血液检查（1）血清总IgE检测：总IgE水平升高仅能提示Ⅰ型变态反应的可能性大，其临床意义有限，不能作为AR的独立诊断依据。约1/3的常年性AR患者血清总IgE在正常范围。
（三）其他检查
包括鼻分泌物涂片细胞学检查、鼻灌洗液中过敏原特异性IgE和嗜酸粒细胞阳离子蛋白测定、血清过敏原组分特异性IgE检测、外周血嗜碱粒细胞活化试验、呼出气一氧化氮检测和肺功能检查等。
（四）临床诊断
诊断依据为：①症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；③过敏原检测：至少1种过敏原SPT和/或血清特异性IgE阳性，或鼻激发试验阳性。AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果而作出。过敏原检测通常需要将体内和体外检测相结合，且充分结合临床病史，以判断患者是由何种过敏原致敏，以及致敏的程度与疾病症状的关系。
六、鉴别诊断
（一）血管运动性鼻炎，又称特发性鼻炎，发病机制不明，可能与鼻黏膜自主神经功能障碍有关。诱发因素包括冷空气、强烈气味、烟草烟雾、挥发性有机物、摄入乙醇饮料、体育运动、强烈的情感反应等。主要症状是发作性喷嚏、大量清涕。血清总IgE正常，过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。
（二）非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征是一类以嗜酸粒细胞增多为特征的非变应性鼻炎，发病机制不明，主要症状与AR相似，但症状较重，常伴有嗅觉减退或丧失。过敏原检测阴性，鼻激发试验阴性；嗜酸粒细胞异常增多，其判断标准为鼻分泌物中嗜酸粒细胞数超过粒细胞和单核细胞数（除外上皮细胞）的20%，外周血嗜酸粒细胞数＞5%。
（三）感染性鼻炎由病毒或细菌感染引起，病程短，一般为7～10d。鼻部症状与AR类似，常伴有发热、头痛、乏力、四肢酸痛等全身不适症状。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。急性细菌感染者，外周血白细胞总数及中性粒细胞数增加。
（四）激素性鼻炎人体内分泌激素水平发生生理和病理改变时出现的鼻部症状，发病与性激素、甲状腺素、垂体激素等有关，常见症状为鼻塞、流涕。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。
（五）药物性鼻炎鼻腔长期使用减充血剂所致，主要症状为鼻塞。下鼻甲红肿、充血、肥大、弹性差，可呈结节状或桑椹样，减充血剂的收缩效果差。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。
（六）阿司匹林不耐受三联征是一种机制不完全明确的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药可诱发鼻炎和哮喘发作，可伴有荨麻疹和血管性血肿等。鼻息肉手术后极易复发，哮喘不易控制。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数常增多。以往有明确病史，阿司匹林激发试验阳性。
（七）脑脊液鼻漏可有外伤史，表现为水样鼻漏，但无鼻痒和喷嚏。鼻腔漏出液含糖量高，与脑脊液相同。过敏原检测阴性，嗜酸粒细胞数正常。β2转铁蛋白、β2示踪蛋白检测有助于鉴别诊断。
七、伴随症状
（一）支气管哮喘AR是哮喘发病的独立危险因素，40%的AR患者可合并哮喘。上下气道炎性反应具有相似性并相互影响，被形容为“同一气道、同一疾病”。AR合并哮喘的主要评估内容是哮喘控制水平、有无未来急性发作的危险因素、过敏状态及触发因素、药物使用情况和是否有合并症，主要评估方法包括症状、哮喘控制测试问卷和肺功能。
（二）变应性结膜炎AR患者经常出现眼痒、流泪和眼红等症状，在花粉季节眼部症状更多见。
（三）慢性鼻窦炎流行病学调查显示，慢性鼻窦炎与AR关系密切，慢性鼻窦炎患者的过敏原检测阳性率可达53%。AR引起鼻黏膜肿胀和黏膜纤毛清除功能障碍，影响慢性鼻窦炎的严重程度和治疗效果。
（四）上气道咳嗽综合征鼻腔鼻窦炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要临床表现的一类疾病称为上气道咳嗽综合征，是儿童和成人慢性咳嗽的常见病因。
（七）特应性皮炎是一种常见的慢性炎症性皮肤病，以湿疹样皮炎、皮肤干燥和瘙痒为主要特征。15%～61%的特应性皮炎患者合并AR。
（八）嗜酸粒细胞性食管炎是一种以嗜酸粒细胞浸润为主要特征的慢性食管炎症，表现为吞咽困难、食物嵌顿、反流、呕吐、腹泻等症状。儿童和成人均可发生，50%～75%的患者合并AR。
八、治疗
AR的治疗原则为“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。环境控制主要是指避免或减少接触过敏原和各种刺激物，是AR防治策略中的一个重要组成部分。AR的治疗方法包括对因治疗和对症治疗，前者目前主要采用过敏原特异性免疫治疗（简称免疫治疗），后者包括药物治疗和外科治疗等。AR虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到长期控制，并可显著改善生活质量。应对患者开展有针对性的健康教育，加强疾病管理和随访。
（二）药物治疗AR常用治疗药物分为一线用药和二线用药（表4）。一线治疗药物包括鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂；二线治疗药物包括口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药。
（1）鼻用激素：是AR的一线治疗药物，临床推荐使用。鼻用激素分为第一代（包括布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼缩松）和第二代（包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、环索奈德），第二代鼻用激素具有高亲脂性、与受体结合力强、抗炎活性更强、生物利用度低等特点。在使用时按推荐剂量每天喷鼻1～2次，对于轻度AR和中重度间歇性AR，疗程不少于2周；对于中重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。由于AR存在黏膜最轻炎症持续状态，持续治疗或者最低维持剂量持续治疗对病情的长期控制效果明显优于间断治疗。鼻用激素可通过减少嗅区的炎症和增加鼻腔气流而改善嗅觉功能。鼻用激素还能显著改善AR患者的生活质量和睡眠质量。合并支气管哮喘的AR患者在使用鼻用激素后，也可改善其哮喘控制水平和肺功能。
鼻用激素和第二代鼻用及口服抗组胺药的比较研究证实，鼻用激素在控制鼻部症状（包括鼻塞）方面优于抗组胺药，在缓解眼部症状方面两者无显著差异。鼻中隔穿孔是鼻用激素的罕见并发症。鼻用激素引起局部真菌感染也非常罕见。鼻用激素对下丘脑垂体肾上腺轴无明显抑制作用，临床观察显示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗AR（疗程1年）对儿童的生长发育总体上无显著影响，但也存在个别对糖皮质激素极度敏感的患者，因此应用鼻用激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量，注意定期监测儿童身高。合并哮喘的AR患者，常联合吸入、口服或雾化糖皮质激素进行治疗，应注意剂量累积导致下丘脑垂体肾上腺轴抑制。考虑到药物对妊娠期妇女胎儿和哺乳期妇女婴儿的潜在影响，一般不推荐在妊娠期和哺乳期使用鼻用激素。
（2）口服糖皮质激素：是AR的二线治疗药物，临床需要慎重和酌情使用。对于症状严重难以控制的AR可考虑短期口服糖皮质激素，宜选择安全性和耐受性较好的剂型，剂量按患者体重计算（以泼尼松为例，剂量为0.5～1.0mg/kg），早晨顿服，疗程4～7d。必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应，避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素使用禁忌证的患者。
（3）注射糖皮质激素：临床不推荐应用肌肉、静脉或鼻内注射糖皮质激素。
2.抗组胺药H1抗组胺药（简称抗组胺药）也称H1受体拮抗剂。第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，包括抑制黏附分子、白三烯、5羟色胺和血小板活化因子等炎性介质的表达、释放和功能。
（2）鼻用抗组胺药：是AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服抗组胺药起效更快，通常用药后15～30min即起效。对第二代口服抗组胺药不能有效控制症状的中重度季节性AR患者，单独采用氮卓斯汀鼻喷剂治疗2周可明显改善鼻部症状。
3.抗白三烯药白三烯是对含有半胱氨酰基的一大类脂质炎性介质的统称，其主要作用是刺激血管平滑肌扩张，增加容量血管的通透性，导致黏膜充血、肿胀。白三烯还能促进嗜酸粒细胞的趋化、黏附、活化和抗凋亡，刺激上皮杯状细胞和腺体分泌黏液。白三烯是引起AR患者产生鼻塞、流涕等鼻部症状的主要炎性介质之一。临床上用于治疗AR或哮喘的抗白三烯药主要为白三烯受体拮抗剂（如扎鲁司特和孟鲁司特）和白三烯合成抑制剂。口服白三烯受体拮抗剂为治疗AR的一线药物，临床推荐使用。孟鲁司特是临床最为常用的口服白三烯受体拮抗剂，成人10mg每晚睡前口服，推荐连续使用8～12周；儿童可根据年龄酌情减为4mg或5mg的片剂或颗粒剂。口服白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，可用于伴或不伴哮喘的所有类型的AR患者。口服白三烯受体拮抗剂可以单独应用，但更推荐与第二代抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。
4.肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。这类药物属于色酮类化合物，包括色甘酸钠、尼多酸钠、四唑色酮、奈多罗米钠、吡嘧司特钾和曲尼司特等。
5.减充血剂第一种为非选择性受体激动的拟交感胺类，包括肾上腺素和麻黄碱等，可以同时兴奋α和β肾上腺素能受体，全身及局部不良反应较明显；第二种为选择性受体激动的半拟交感胺类（咪唑啉衍生物类），包括羟甲唑啉、赛洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻腔减充血剂。减充血剂使用不当可致药物性鼻炎。鼻用减充血剂可快速有效缓解鼻塞，临床酌情使用。为减少其不良反应，建议尽量选择咪唑啉类药物的鼻喷剂型，同时建议选用较低浓度的制剂，连续用药不超过2周，儿童患者更需注意。鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。浓度过高、疗程过长或用药过频可导致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎、高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进、闭角型青光眼、正在接受单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、超环苯丙胺等）或三环类抗抑郁药治疗的患者、妊娠期妇女及3周岁以下儿童不推荐使用。临床不推荐口服减充血剂（伪麻黄碱等）治疗。
6.抗胆碱能药目前主要药物有苯环喹溴铵和异丙托溴铵等。
7.中药祖国医学提倡辨证论治，AR属于中医“鼻鼽”的范畴，其常见证型为肺气虚寒证、脾气虚弱证、肾阳不足证和肺经伏热证，AR的中药治疗效果还需要通过高质量、大样本、多中心临床研究加以证实。
8.鼻腔盐水冲洗鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗，具有稀释黏液、改善黏液纤毛清除功能、减轻黏膜水肿和减少鼻腔鼻窦中的过敏原负荷等作用。目前在临床使用的鼻腔冲洗装置和方法主要有鼻腔灌洗、喷液和雾化等，冲洗液包括生理盐水、深海盐水和高渗盐水等种类。一项Cochrane系统评价显示，AR患者进行鼻腔冲洗与未行鼻腔冲洗相比可降低症状严重程度，且无不良反应，但证据的整体质量较低，尚无持续冲洗3个月以上的研究数据。鼻腔冲洗可作为妊娠期AR的替代疗法。
9.抗IgE治疗奥马珠单抗为生物制剂，目前获得国家药品监督管理局批准的适应证为成人和6岁以上儿童中重度持续性变应性哮喘。奥马珠单抗虽未批准用于单纯AR，但已有meta分析显示，可有效改善儿童及成人严重季节性AR的鼻部症状，减少其他药物用量，提高生活质量，且安全性良好。治疗开始前测定血清总IgE，结合患者体重计算给药剂量和给药频率，每次给药剂量为75～600mg，按照需要分1～4次皮下注射，每2周或4周给药1次，具体参照药品说明书的规定。血清总IgE1500IU/ml的患者不在推荐剂量表范围内。奥马珠单抗可通过胎盘屏障，尚不确定对胎儿是否有潜在伤害，不推荐在妊娠期使用。
（三）免疫治疗免疫治疗是AR的一线治疗方法，临床推荐使用。研究证实这种治疗方法对AR具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏。目前临床常用的过敏原免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程为3年，推荐使用标准化过敏原疫苗。
1.适应证与禁忌证
（1）适应证：免疫治疗适用于过敏原特异性IgE介导的疾病，包括AR、变应性结膜炎和变应性哮喘。根据临床症状、体征、SPT和/或血清特异性IgE检测结果阳性确诊疾病者，适宜进行免疫治疗，在疾病初期即可开展，无需以药物治疗失败为前提。根据目前国内可供临床使用的标准化过敏原疫苗种类，免疫治疗适用于由屋尘螨、粉尘螨以及黄花蒿花粉过敏导致的AR，合并其他过敏原数量少（1～2种），最好是单一尘螨或蒿属花粉过敏的患者。皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中开展，舌下免疫治疗可以放宽到3岁，具体需遵循药品说明书中的年龄规定。免疫治疗没有绝对的年龄上限，但要充分评估老年人基础性疾病的影响，还要考虑其依从性和风险获益比。有报道认为在老年患者中开展免疫治疗，有助于减少糖皮质激素的用量，从而减少不良反应。免疫治疗尤其适用于以下患者：①用常规药物治疗和过敏原回避等措施不能有效控制症状者；②需要大剂量药物和/或多种药物联合使用方能控制症状者；③药物治疗引起不良反应者；④希望避免长期使用药物者；⑤希望预防AR或哮喘发病者。对出现严重不良反应、无法频繁至医院等不能进行皮下免疫治疗的患者，可考虑舌下免疫治疗。
（2）禁忌证：包括绝对禁忌证和相对禁忌证。
绝对禁忌证包括：①未控制的或重症哮喘［第一秒用力呼气容积（FEV1）＜70%预计值］和不可逆的呼吸道阻塞性病变；②免疫性疾病活动期；③恶性肿瘤。免疫治疗可诱导T细胞耐受，该过程可能影响肿瘤微环境的免疫状态，破坏肿瘤细胞的免疫监视。鉴于免疫治疗对恶性肿瘤的影响目前尚不明确，因此不推荐对AR合并恶性肿瘤患者进行免疫治疗。
相对禁忌证包括：①哮喘得到部分控制；②正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素酶抑制剂；③严重的心血管系统疾病，发生严重不良反应时可能增加使用肾上腺素的风险；④自身免疫性疾病缓解期；⑤严重的精神系统疾病或依从性差（包括不能理解治疗的风险和局限性）、经常不能按时返院就诊者；⑥原发性或继发性免疫缺陷；⑦免疫治疗过程中曾发生过严重不良反应；⑧不推荐在妊娠期或计划妊娠期开始免疫治疗，在维持治疗阶段出现妊娠的，应充分告知患者风险并征得同意，再决定是否继续治疗，发生不良反应时应终止免疫治疗；⑨几种特殊情况：花粉过敏引起的季节性AR患者在花粉播散期禁止开始免疫治疗；急性感染、发热或接种其他疫苗（如新型冠状病毒疫苗）等情况下，应推迟或暂停免疫治疗，必要时调整剂量；皮下免疫治疗注射治疗当天应避免剧烈运动和饮酒，口腔溃疡或外伤时不应给予舌下免疫治疗。相对禁忌证在评估获益大于风险时可以谨慎使用，在治疗期间应严密观测。
2.皮下免疫治疗
自1911年问世以来，皮下免疫治疗经历了100余年历史，在AR治疗体系中占据重要地位。根据剂量累加阶段注射频率的不同，皮下免疫治疗可分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，后者又可分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。目前国内临床应用较多的是常规免疫治疗和集群免疫治疗。常规免疫治疗剂量累加阶段需3～6个月，此间每周注射1次，每次1针。而应用尘螨过敏原疫苗进行集群免疫治疗，可将剂量累加阶段缩短至6周，与常规免疫治疗相比，其疗效和安全性均未见显著差别，但集群免疫治疗可较早出现临床疗效。
注射中：操作者需轻摇装有过敏原疫苗的药瓶约20次以充分混合（详见说明书），在上臂远端1/3的外侧或前臂中1/3的背侧，两指按住皮肤，针头与手臂平行，与皮肤表面成30～60°进针约1cm，缓慢进行皮下注射，注射1ml液体需1min，避免注射至皮内、肌肉或血管内。注射前轻轻回抽，每注射0.2ml须重复回抽动作。如果回抽带血，则立即停止注射，记录已注射剂量，观察30min，测量呼气峰流速（PEF），如正常则选另一部位注射剩余剂量。建议左右臂轮流注射。
皮下免疫治疗需要频繁注射，每次均要求患者去医院就诊，这在一定程度上限制了皮下免疫治疗的临床应用。
2.不良反应：皮下免疫治疗不良反应可分为局部不良反应和全身不良反应。局部反应主要包括局部瘙痒、风团、肿胀、硬结、坏死等。红肿反应一般24h内自行消退，不影响治疗；如果连续发生红肿反应，提示剂量过大，应予减量并予局部对症处理。全身不良反应分为5级（表5），最危险的当属严重过敏反应，应即时按照诊疗指南进行急救。随着皮下免疫治疗的规范化管理，全身轻中度不良反应发生率呈下降趋势。目前的证据显示集群免疫治疗的全身不良反应发生率与常规免疫治疗并无显著性差异。
（1）局部不良反应的处理：轻度局部反应可采取如下措施进行处理：①口服抗组胺药；②局部冷敷或涂搽糖皮质激素类软膏；③调整（减少）剂量。如果局部不良反应较严重，如丘疹直径＞4cm（发红、瘙痒刺激、伪足），则可在上述处理的基础上：①在过敏原注射部位近心端扎止血带；②采用0.1～0.2ml的肾上腺素（1∶1000）在过敏原注射部位周围封闭注射；③必要时肌肉或静脉注射抗组胺药。（2）全身不良反应的处理：全身不良反应的处理措施见表6。如果本次注射过敏原疫苗后出现的全身不良反应属轻、中度，经对症处理后，可继续皮下免疫治疗，但下次需减少剂量。如出现重度度全身不良反应或发生过敏性休克，应考虑终止治疗。一些特殊反应的处理方法为：①支气管痉挛：应及时吸入速效β2受体激动剂，必要时静脉注射或静脉滴注糖皮质激素和氨茶碱，吸氧等；②喉水肿：立即应用0.3ml肾上腺素（1:1000）皮下或肌肉注射，随后可采用0.3ml肾上腺素（1:1000）雾化吸入，给予吸氧，糖皮质激素静脉注射或静脉滴注，做好气管插管或切开准备等；③心搏骤停：如出现意识丧失、颈动脉搏动消失，应立即进行心肺复苏。
九、外科治疗
略
十、疗效评价
AR的治疗效果包括近期和远期疗效，近期疗效在治疗结束时评价（免疫治疗除外），远期疗效至少在治疗结束后1年进行评价。免疫治疗的疗效评价，应在使用标准化过敏原疫苗且连续治疗2年后进行。
（一）主观评价
1.症状评分主要评价指标包括4个鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞）以及2个眼部症状（眼痒/异物感/眼红、流泪）。如果合并哮喘，需要另外记录喘息、咳嗽、气促和胸闷等哮喘症状评分。可采用“四分法”或者视觉模拟量表（VAS），对治疗前后的单个症状评分和/或鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。
（1）四分法：患者对症状严重程度按0～3分进行评分，0分为无症状；1分为轻度症状（症状轻微，易于忍受）；2分为中度症状（症状明显，令人厌烦，但可以忍受）；3分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠）。
（2）VAS：患者在0～10cm标尺上划线标出各种症状相应的分值，按0～10分进行评价，“0”代表没有症状；“10”代表症状最重（图3）。VAS评分法简便易行，可对AR严重度进行量化评价。也可以根据VAS评分将AR的症状分为轻、中、重度，1～3分为轻度，4～7分为中度，8～10分为重度。
2.药物评分由于免疫治疗过程中常伴随使用对症治疗药物，推荐症状药物联合评分法对免疫治疗的疗效进行评估。药物评分采用“三步法”：使用口服和/或局部抗组胺药（鼻用和眼用），每天计1分；鼻用激素，每天计2分；口服糖皮质激素，每天计3分。如果合并哮喘，使用β2受体激动剂，每天计1分；吸入糖皮质激素，每天计2分。所有用药记录的累计分即为药物总评分。
4.哮喘控制评分对于合并哮喘的患者，可采用哮喘控制测试，该方法具有较好的可操作性和临床应用价值。具体评分方法可参照《支气管哮喘防治指南（2020版）》。
（二）客观评价
由于AR的症状具有间歇性，单独鼻阻力及鼻声反射等鼻功能性检查通常不适用于AR的疗效评估。药物治疗的患者的疗效评估主要根据主观评价，对于免疫治疗的患者，可参考以下两种客观疗效评估方法。
1.鼻激发试验结合鼻阻力检查结果，比较治疗前后过敏原鼻激发试验的评分，可以此为依据进行疗效评价。详细内容参见前文诊断中第二部分的第三项内容，有条件的医院可以酌情使用。
2.血液检查目前尚无公认的特异性血液指标用于监测和评价免疫治疗的临床疗效。过敏原特异性IgG4作为“封闭抗体”与肥大细胞表面的IgE抗体竞争，免疫治疗后血清特异性IgG4水平与临床疗效可能有一定关系。调节性B细胞产生的IL10可能有助于评价免疫治疗的长期疗效。最近的研究表明AR患者血液中CD4+CD25+FoxP3+调节性T细胞在免疫治疗后有所增加。
十一、健康教育
世界过敏组织提出，对变应性疾病患者的健康教育可以分为3个方面：首诊教育、强化教育（随诊教育）以及家庭和看护人员教育。其主要内容如下：①过敏知识的普及和指导，让患者了解变应性疾病的病因、危险因素、自然进程以及疾病可能造成的危害性；②告知患者过敏原检查的必要性和主要检测方法；③指导患者进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触过敏原；④介绍药物治疗和免疫治疗的作用、效果、疗程和可能发生的不良反应，指导患者用药方法以及剂量和种类的调整。
ARIA的宣教内容除了用通俗易懂的语言对AR的发病机制及病程特点进行讲解外，还介绍了AR的三级预防措施。一级预防可定义为通过个人和社区效应来保护健康，例如促进个人保持良好的营养状况、身心健康，预防传染病和确保环境安全；在没有高危人群证据的情况下，应采取一级预防措施。二级预防为个人和群体可以采取的用于早期发现疾病和及时有效干预的措施，适用于对于过敏原敏感但尚未发病的个体，强调早发现早干预，包括疾病普查、筛查和体检等。三级预防主要为最大程度地减轻临床症状，防止或减少功能损伤，促进功能恢复，提高生活质量，包括对症治疗和康复治疗措施；就变应性疾病而言，现有的治疗AR或哮喘的临床策略均属于三级预防。
由于AR为慢性疾病，并具有反复发作的特点，除了医患交流外，还可在门诊发放宣传画册，提高患者对疾病常识性问题的了解和认识程度。应积极应用新媒体和网络平台，通过建立网络患者群等方式进行AR防治知识的宣教。定期与患者（患儿监护人）进行面对面随访沟通，针对患者在治疗过程中出现的问题作出科学、合理的解答，也是十分必要的。
中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2022，57（2）．