2024年6月，我们在《医药导报》上发表了一个专家共识，名字叫做《十八反十九畏理论的分层分类认识及其用于临床安全风险评估的专家共识》。
今天，我们就来讲讲这个共识。
共识首页
（一）
在正式介绍内容之前，首先厘清两个观点。
有一种观点认为，这个共识想要推翻十八反十九畏理论。
嗯，这个观点是错误的。本共识不是想要推翻十八反十九畏理论，而是想要尝试分析，为什么叫做“配伍禁忌”的一种理论，却在临床上存在为数不少的安全应用？
大家想想，在我们的工作中，是否见到过患者使用反药联用的处方，但没有出现重大药害事件的？
还有一种观点认为，这个共识为药师审方执业带来风险。
嗯，这个观点也是错误的。本共识不是想要忽视安全风险，恰恰相反，本共识想要告诉大家，我们应该重视安全风险。但这种重视的出发点，不应该是局部，而应该是整体；不应该是一首歌，而应该是真实的临床实际和严谨的医学逻辑。
大家想想，在我们的工作中，是否遇到过发生了明显药害事件，但患者的中药处方并不涉及十八反十九畏的？
也许有人会说，金老师，我遇到过反药联用的患者出现药害事件的！是的，我也遇到过。但只要刚才说的前两种情况存在，这个理论就是不完美的，就是值得商榷和研究的，对吗？
好，这就是我们首先要厘清的误解。
误解与被误解（图源网络）
有了商榷和研究的理由，这还不够，这只是第一步，发现问题。接下来就是第二步，分析问题。
怎么分析问题呢？或者说，我们想要优化和升级十八反十九畏理论的底气是什么呢？
很简单，就是《中药学》教材。
也许大家会说，咦？金老师，《中药学》教材上写的就是十八反十九畏理论呀，没说优化升级的事啊。
对，是没说。但是大家注意，《中药学》教材里除了记载十八反十九畏，还记载了中药药性理论。在药性理论中，哪一个属性是代表安全性的呢？对，是毒性。这个毒性，可不是后世医家编写的歌词，而是首载于现存最早的本草《神农本草经》里面的内容。
我做科普时给大家讲过，《神农本草经》这本书就干了一件事，那就是把所有的中药，按照安全性高低分为了三类，上品、中品和下品。
上品无毒，久服不伤人。中品有毒无毒，斟酌其宜。下品多毒，不宜久服。
真的，就干了这么一件事。但这件事是个大事，它是中药安全性评价的总框架和总源头。
也就是说，毒性理论（又叫有毒无毒理论，属于传统中药药性理论的内容，不是1988年医疗机构毒性药品的那个含义），是中药安全性评价的总框架和总源头。
也就是说，任何有关中药安全性评价的事项和议题，都不应该离开毒性理论。
神农尝百草（图源网络）
所以，我们对十八反十九畏理论优化升级的底气就是，毒性理论。
因为从毒性理论角度看，十八反十九畏理论涉及很多毒性中药，但也涉及非毒性中药。涉及很多毒性中药的联用（毒-毒联用），同样也涉及毒性中药与非毒性中药的联用（毒-非毒联用）和非毒性中药与非毒性中药的联用（非毒-非毒联用）。
我这么说，大家能明白吗？
也许有人会说，金老师，毒性理论是毒性理论，十八反十九畏理论是十八反十九畏理论，两者各是各的，没有什么联系。
嗯，我原来也这样想。但实际上，药物的毒性也是可以做加法运算的哦。1个毒性中药加1个毒性中药，就等于2个毒性中药。数量增加了，效应也会增加，这就是七情配伍的相须相使啊。
所以，毒性中药加毒性中药的联用，一般情况下，显然会增加毒性的总表达。而这，很可能就是十八反十九畏背后最重要的逻辑。
也就是说，十八反十九畏理论这个后来创作的歌词，与中药毒性理论这个源自现存最早本草的内容，是有密切联系的。这一点，无论是从历史发生学逻辑，还是从药物性效逻辑，都是说得通的。
当然，以前就有不止一位学者指出过这个问题，例如王家葵，沈映君，梁茂新等。我们在专家共识的参考文献里，明确给予了引用和标识，方便大家二次查阅。
好，明白了这一点，解决了这个思维难题，后面就好办了。
中药（图源网络）
（二）
接下来，我们来看看共识的主体内容。
这个共识分为三部分。第一部分，是十八反十九畏理论的基本内涵、历史沿革和学术认知。第二部分，是针对十八反十九畏理论进行分层分类的认识。第三部分，是基于分层分类后的十八反十九畏理论，开展药学评价的建议。
首先，第一部分。
这一部分包括7条陈述，主要围绕着两个关键词展开，第一个关键词是“历史”，第二个关键词是“争议”。
说历史，是为了正本清源。相反相畏的概念出现很早，《神农本草经》就有，也有不少医书总结过相反或相畏的药对。但我们现在背诵的十八反十九畏通用歌诀，则出现较晚，十八反歌诀首载于金代《儒门事亲》，十九畏歌诀首载于明代《医经小学》。
请大家好好想想，好好体会这种差不多。
说争议，是为了实事求是。在综述十八反十九畏理论时就会发现，处处都是争议，处处体现争议。
争议（图源网络）
比如说，不同医书对十八反十九畏的记载，不尽相同。《名医别录》里的“白及畏杏仁”、《本草纲目》里的“河豚反荆芥”、《本草拾遗》里的“硫磺畏蜚蠊”，不知道为啥，都没能进入现行的歌诀。
又比如说，历代医家对十八反十九畏配伍使用的态度，不尽相同。《千金要方》《本草蒙筌》认为其属于绝对禁忌，而《金匮要略》《肘后方》《三因极一病证方论》却都有联用案例，《本草纲目》则直接说“在用者识悟尔”。
再比如说，现代学术观点对十八反十九畏的态度，不尽相同。部分学者认可其配伍禁忌的地位，而部分学者则认为其可以有条件使用，非配伍禁忌。
并且，为了解释这种有条件使用，还发明出了“相激相成”这个词。意思其实就是，不打不相识，相识又恨晚呗。
还比如说，从现代化学和毒理学角度看，不同的实验研究得到的结果，不尽相同。有些研究发现了“增毒”或“减效”的机制，而另外一些研究没有发现。
好了，不用比如了，再比如也是这个结果，也就是两个字，争议。
这种争议意味着，这里面有一些问题没有说清楚，存在混淆。
相信大家都感觉到了这里面的争议和混淆，所以，在共识前期做全国药师群体调研的时候（大约600份，也包含少量医护人员），65.5%的受访者认为，十八反十九畏理论“有一些应该严格遵守，有一些则可适当放宽”。88.7%的受访者认为，十八反十九畏理论的“部分内容应该调整”或者“应该优化”。感谢大家给我们提供数据。
很多事情，是不言而喻的。
调查问卷（图源网络）
（三）
接着，第二部分。
理解了前面的内容，第二部分就是具体的操作过程，这部分也包括7条陈述。
既然要用更为本原的中药毒性理论来解释十八反十九畏理论，那么，我们就需要把十八反十九畏里面的每一个组合，都进行毒性理论角度的认识和分类。
分类之后，就形成了三种情况。
第一种，毒性中药与毒性中药联用。这种情况有4组，乌头（川乌、草乌、附子）+半夏，狼毒+密陀僧，水银+砒霜，巴豆+牵牛子。
从现代毒理学实验角度，的确有研究发现了上述毒性中药联用后“增毒”的机制。例如乌头碱的含量变化了，例如实验动物的免疫器官重量变化了。
第二种，非毒性中药与非毒性中药联用。这种情况有5组，甘草+海藻，丁香+郁金，牙硝+三棱，人参+五灵脂，官桂+赤石脂。
从现代毒理学实验角度，的确也发现了不少上述中药联用后并不增毒的机制。例如，人参与五灵脂配伍后增加人参总皂苷的溶出率，海藻与甘草的联合给药也未见到对实验动物肝肾功能、心脏功能和血液系统的损伤。
第三种，非毒性中药与毒性中药的联用，这种情况最多，有13组。从现代毒理学实验角度，这一类联用组合也多表现出“增毒”的现象。例子很多，想看的看共识原文。
分类后我们就会发现，其实第一种情况的风险最高，第二种情况的风险最低，第三种情况介于两者之间。当然，由于第三种情况本身也含有一个毒性中药，有时甚至是大毒中药，所以，风险依然较高。
按照这个思路，我们就可以对十八反十九畏理论进行分类认识。高风险一类，中等风险一类，低风险一类。这就是十八反十九畏理论的分层分类认识。
按照这个思路，我们也可以把不在十八反十九畏理论范围内的其他联用，一起识别出来。例如，附子与山豆根的联用、马钱子与罂粟壳的联用、雄黄与苦杏仁的联用，都可以定义为高风险。
也就是说，与十八反十九畏理论相比，直接采用中药毒性的叠加来理解中药配伍后的安全风险，范围更广，区分度更大，实用性更强。
中药安全风险（图源网络）
（四）
最后，第三部分，包括5条陈述。
这种“毒-毒”联用，包括中药饮片处方里的“毒-毒”联用，也包括中成药与中成药的“毒-毒”联用，还包括中成药与中药饮片的“毒-毒”联用。
如果是个性化的临床会诊和药物治疗管理模式，那就还要把更多的精力放在患者机体状态的考察上，要看患者的病证类型和病情程度，是否需要使用毒性药。
按照这个思路，只要我们做好毒性中药的合理用药管控（包括单用和联用），其实就可以覆盖十八反十九畏理论的核心内容，还能覆盖更多的安全风险，这不是一举两得的事吗？
所以，我们建议大家，在临床中药安全风险评估时，其实还是要围绕着毒性理论这个核心内容来展开。当然，如果涉及到各个具体疾病、具体药物、具体副作用的时候，就再结合药性理论和具体功效来看。
好，这就是共识的基本内容。
共识第16、17条
那么，现在具体怎么做呢？我们有以下建议：
第一点，承认十八反十九畏理论的历史局限性。
第二点，不宜再用“配伍禁忌”这种严禁联用的含义，来定义十八反十九畏理论了。
第三点，中成药与中成药联用时涉及的十八反十九畏，可以不再拦截，做好药学随访和监测即可。中成药与中药饮片联用时涉及这个问题的，处置思路同上。
第四点，中药饮片处方里涉及十八反十九畏的，请医生双签确认后，再进行调配和用药交代。
第五点，最重要的，持续强化毒性中药与含毒性饮片中成药的药品管理与合理用药研究。
总而言之一句话，管好毒性中药，就管好了十八反十九畏。
好，今天就讲到这，希望对大家有所帮助。想要详细了解的小伙伴，请前往《医药导报》官方网站或中国知网下载。