近日，深圳市龙华区应急管理局发布《关于大浪街道某项目“6·26”物体打击死亡事故的调查报告》。
调查报告显示：2023年6月26日8时10分许，大浪街道某项目工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约XX万元。
调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：
一、基本情况
（一）事故工程概况
事故工程为某项目（以下简称“涉事工程”）。项目位于大浪街道，项目用地面积4.37万平方米，总建筑面积9万平方米。项目总投资为8.42亿元，为100％政府投资。主要建设内容包括多功能体育馆、游泳馆、乒乓球馆、羽毛球馆、真冰馆、健身房、舞蹈室、跆拳道馆、桌球馆、篮球馆、足球场、网球场等。设计为地下一层，地上三层，建筑总高度23.9米。工程施工内容包括但不限于：基坑支护、主体结构、强电工程、弱电工程、消防工程、给排水工程、通风空调工程、人防工程、抗震支架工程、绿化工程、室外配套工程、泛光照明工程、电力管线迁改工程、室外10KV外线工程、市政污水管线迁改工程。
事发时，工程主体结构已完工，项目主要进行精装、幕墙、机电、通风空调防排烟等工程的施工作业。事故发生在B5二区卫生间门口位置（以下简称“涉事卫生间”）。
1.建设单位：龙华区建筑工务署。
2.代建单位：深圳某发展公司，主体类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；住所：深圳市盐田区梅沙街道，法定代表人：周某；成立日期：1994年6月30日。
3.联合体牵头单位：中建某集团公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市龙华区民治街道；法定代表人：蒋某；成立日期：2020年9月11日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2020〕02XXXX；有效期：至2023年11月4日。建筑企业资质证书编号：D244XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；资质等级：建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包二级、地基基础工程专业承包一级、环保工程专业承包一级、城市及道路照明工程专业承包一级。
4.联合体成员单位：中建某工程公司，统一社会信用代码：91420100XXXXXXXXXX；主体类型：其他有限责任公司；住所：武汉市东西湖区；法定代表人：万某勇；成立日期：2002年12月26日。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字〔2005〕00XXXX；有效期：至2025年9月2日。建筑企业资质证书编号：D142XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；资质等级：建筑工程施工总承包特级；市政工程施工总承包特级，可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。
5.通风空调防排烟及智能化工程分包单位：深圳某工程公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：股份有限公司；住所：深圳市龙岗区龙城街道；法定代表人：刘某；成立日期：2021年6月11日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕22XXXX；有效期：至2024年9月30日。建筑企业资质证书编号：D244XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；资质等级：建筑机电安装工程专业承包一级。
6.监理单位：深圳某工程管理公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（自然人投资）；住所：深圳市福田区梅林街道；法定代表人：颜某城；成立日期：1985年5月3日。建筑企业资质证书编号：E244XXXXXX；有效期：至2024年5月22日；资质等级：市政公用工程监理、乙级房屋建筑工程监理甲级。
7.通风空调防排烟及智能化工程劳务分包单位：深圳某劳务公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：深圳市龙华区观澜街道；法定代表人：周某春；成立日期：2019年1月7日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2022〕02XXXX延；有效期：至2025年7月27日。建筑企业资质证书编号：DL34XXXXXX；有效期：至2027年5月25日；资质等级：施工劳务不分等级。
1.何某，死者，男，四川达州人，身份证号：513021XXXXXXXXXXXX，深圳某劳务公司防排烟班组工人。居民死亡医学证明（推断）书证明其死亡原因为严重颅脑损伤致中枢性呼吸循环衰竭死亡。
2.刘某，男，广东深圳人，身份证号码：441424XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司法定代表人。
3.平某男，男，广东深圳人，身份证号码：142701XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司驻涉事工程负责人。
4.吴某海，男，广东深圳人，身份证号码：440222XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司驻涉事工程施工员。
5.周某春，男，江西樟树人，身份证号码：362203XXXXXXXXXXXX，深圳某劳务公司法定代表人。
6.黄某，男，重庆荣昌人，身份证号码：500226XXXXXXXXXXXX，深圳某劳务公司驻涉事工程负责人。
7.熊某江，男，四川宜汉人，身份证号码：513022XXXXXXXXXXXX，深圳某劳务公司员工，防排烟班组带班。
8.周某松，男，四川达州人，身份证号码：513021XXXXXXXXXXXX，深圳某劳务公司员工，防排烟班组工人。
9.孔某，男，贵州威宁彝族回族苗族自治县人，身份证号码：522427XXXXXXXXXXXX，深圳某劳务公司员工，防排烟班组工人。
1.代建单位安全管理情况
深圳某发展公司与深圳市龙华区建筑工务署签订某项目代建合同，代建服务内容涵盖项目实施过程中全部管理工作，包括：质量、安全、进度、投资、风险、文明施工。深圳某发展公司成立涉事工程项目部，项目部贯彻执行《万科集团在建项目安全质量检查标准》《项目安全生产管理工作指引》《南方区域文明工地管理规定2021版》《南方区域安全生产监督管理岗位职责》《南方区域暴雨、台风季节安全生产管理办法》等安全管理制度。项目实施过程中，深圳某发展公司采用公司层级、项目层级和委托第三方检查评估等方式进行安全管控。具体包括：每日组织施工单位、监理单位召开早会，督促各方落实安全隐患的整改；每周组织安全周检查，并落实上周安全问题的整改闭环情况；组织第三方专业机构开展大型机械专项评估、线上安全专项评估、内部安全管理部门的地下工程专项评估、安全交叉检查评估、月度全覆盖检查等。
2.总包方安全管理情况
总包方（中建某集团公司和中建某工程公司）将涉事工程“通风空调防排烟及智能化工程”分包给有资质的专业分包单位深圳某工程公司，并签订施工安全管理协议，明确双方的安全管理职责。总包方成立了某项目部，项目部设置安全生产监督部，配备3名专职安全管理人员，所有安全管理人员均持证上岗。项目部编制有《安全生产责任制考核制度》《安全技术交底制度》《安全检查制度》《安全生产费用管理制度》《危险作业许可制度》《升降平台管理制度》等安全管理文件，每月对安全生产责任制落实情况进行监督考核；按工种编制了《通风工安全操作规程》《电动葫芦安全操作规程》等安全操作规程；组织新进场工人进行了三级安全教育；组织编制通风工程专项施工方案并对分包单位及班组人员进行了安全技术交底；组织开展日安全巡查、周安全检查、月度安全检查，对检查发现的安全问题均进行了跟踪整改。
项目部组织编制并执行《通风防排烟工程施工方案》，该方案第五章第5条规定升降平台“严禁进出高低跨较大、斜坡、场地狭小等功能房间与部位进行作业”。项目部组织深圳某工程公司管理人员和深圳某劳务公司防排烟班组人员进行了安全技术交底，包括死者何某。
项目部施工安全日志显示：2023年6月15日巡查发现“涉事卫生间内发现使用升降平台作业，经询问工人了解到升降平台为工人违规使用电动葫芦吊运进入卫生间，葫芦吊点无方案依据，升降平台不满足指导手册”，并发出整改通知要求深圳某工程公司整改。6月17日总包项目部复查发现该隐患未整改，提出复查意见“现场未施工，已要求分包报送方案，搭设通道，禁止使用升降平台”。6月18日，总包项目部向深圳某工程公司发出工程联络函要求整改并附隐患整改示意图及说明。直至事发时，深圳某工程公司未整改。
3.深圳某工程公司安全管理情况
深圳某工程公司与深圳某劳务公司签订《某项目地上防排烟工程劳务分包合同》和《劳务分包单位职业健康安全管理协议书》，明确了双方的安全生产职责、权利和义务。深圳某工程公司成立了某项目部，配置3名专职持证安全管理人员，编制有《项目岗位安全生产责任制度》《安全生产教育制度》《安全技术交底制度》《安全检查制度》《吊装制度》等施工安全管理文件，每月开展责任制落实考核；组织班组人员进行了三级安全教育并建立个人培训档案；开展每日现场安全巡检；每日召开早班会，记录齐全。但安全管理工作存在以下问题：
收到总包单位项目部发出的关于涉事卫生间升降平台采用吊运方式转移的隐患，将隐患整改工作安排给劳务分包单位深圳某劳务公司的防排烟班组，但未督促落实总包项目部搭设升降平台转移通道消除事故隐患的整改要求；未及时发现并制止深圳某劳务公司防排烟班组人员违规使用吊运方式转移升降平台的行为。
4.深圳某工程管理公司安全管理情况
深圳某工程管理公司成立了监理项目部，任命刘某荣为监理总监，配置10名持证监理人员。监理项目部编制了监理实施规划和监理实施细则，设置安全专监对施工现场进行安全监理。项目实施后正常开展监理活动，监理日志、监理见证、监理旁站、监督检查、监理会议纪要等记录完整；按规定对《通风防排烟工程施工方案》、防排烟班组特种作业人员资格证及升降平台进场等进行了审核。
5.深圳某劳务公司安全管理情况
深圳某劳务公司与工人签订了劳动合同，组织工人参与三级安全教育和安全技术交底，配置1名安全员对作业现场进行安全管理。但其安全管理中存在以下问题：
（1）未落实搭设涉事卫生间升降平台转移通道的隐患整改措施。
（2）贪图方便，违规使用吊运的方式转移升降平台。
（3）私下找焊工用钢板和槽钢焊接制作“T”型构件并用于吊运升降平台承重挂点。
（五）政府监管部门履职情况
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2023年6月26日7时30分许，防排烟班组周某松、孔某和何某三人到涉事卫生间将升降平台转移至别处使用，该卫生间地面比门外楼面低约40厘米。周某松操作升降平台，何某与孔某在升降平台上将电动葫芦挂在挂点上，并用钢丝绳把升降平台绑扎牢固，之后离开平台等待周某松操作电动葫芦吊起升降平台。此时，熊某江来到现场。8时10分许，周某松吊起升降平台超出卫生间门口楼面后停止提升，熊某江与孔某将升降平台水平旋转90度后往外拉，何某进入卫生间内帮助往外推升降平台。在升降平台部分移出卫生间时，电动葫芦挂点构件突然断裂，升降平台坠落地面，因卫生间门内外存在高度差，升降平台失去平衡向卫生间里侧倾倒，何某被挤压到墙上受伤。
经现场勘验：涉事升降平台为某消防装备公司生产，型号为XG0XXXXD，重量为2260千克。电动葫芦为上海某机械设备公司生产，提升重量为3吨。电动葫芦挂点为钢板与槽钢焊接而成的“T”型自制构件，事故发生后，槽钢挂在电动葫芦挂钩上，有明显扭曲变形，钢板留在卫生间门口上方的梁上。
（二）事故的应急救援及评估意见
事故发生后，熊某江、周某松和孔某三人立即呼救，并与赶到现场的附近作业人员共同将升降平台移开救出何某，工地管理人员组织车辆将何某紧急送往附近医院救治，后来又转到深圳市第二人民医院抢救。最终何某经抢救无效死亡。
（三）事故的善后处理情况
事故发生后，深圳某工程公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币XX万元整，所有款项均已支付到家属指定账户。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
防排烟班组熊某江、周某松、孔某和何某等人安全意识淡薄，未执行《通风防排烟工程施工方案》施工作业要求，违规采用吊运的方式转移升降平台，并使用未经检验的自制“T”型构件作为电动葫芦挂点，导致起吊转移升降平台过程中，“T”型构件焊接处断裂，升降平台坠落倾倒，何某被挤压受伤致死。
（二）间接原因
1.深圳某工程公司未督促落实总包项目部要求在涉事卫生间门口搭设升降平台转移通道，消除事故隐患的整改措施；事发当天未及时发现并制止深圳某劳务公司防排烟班组人员违规使用吊运方式转移升降平台的行为。
2.深圳某劳务公司未执行《通风防排烟工程施工方案》关于“严禁进出高低跨较大、斜坡、场地狭小等功能房间与部位进行作业”的规定，在接到隐患整改通知后未按整改要求搭设升降平台进出通道，消除事故隐患；贪图方便，违规使用吊运的方式转移升降平台；私下找焊工用钢板和槽钢焊接制作“T”型构件并用于吊运升降平台承重挂点。
3.深圳某工程公司法定代表人刘某未督促检查本单位工程项目安全生产工作，及时落实隐患整改措施，消除生产安全事故隐患。
4.深圳某工程公司驻涉事工程项目负责人平某男未组织落实总包项目部《通风防排烟工程施工方案》，未及时督促落实事故隐患的整改措施。
5.深圳某工程公司驻涉事工程施工员吴某海作为隐患整改负责人，未及时督促防排烟班组落实隐患整改措施，事发当天未及时发现并制止防排烟班组违规使用吊运方式转移升降平台的行为。
6.深圳某劳务公司驻涉事工程现场负责人黄某，未组织防排烟班组搭设涉事卫生间升降平台进出通道，在施工单位提出整改要求后未及时整改。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任划分及处理建议
（一）事故责任单位
1.深圳某工程公司未督促落实总包项目部要求在涉事卫生间门口搭设升降平台转移通道，事发当天未及时发现并制止深圳某劳务公司防排烟班组人员违规使用吊运方式转移升降平台的行为，消除事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对事故的发生主要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
2.深圳某劳务公司未执行搭设涉事卫生间升降平台转移通道隐患整改指令；贪图方便，违规使用吊运的方式转移升降平台；私下找焊工用钢板和槽钢焊接制作“T”型构件并用于吊运升降平台承重挂点。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对事故的发生直接管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
（二）事故责任人员
1.深圳某工程公司法定代表人刘某未督促检查本单位工程项目安全生产工作，及时落实隐患整改措施，消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
2.深圳某工程公司驻涉事工程项目负责人平某男未组织落实总包项目部《通风防排烟工程施工方案》，发现隐患后未及时督促落实事故隐患的整改措施。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（七）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。
3.深圳某工程公司驻涉事工程施工员吴某海作为隐患整改负责人，未及时督促防排烟班组落实隐患整改措施，事发当天未及时发现并制止防排烟班组违规使用吊运方式转移升降平台的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（六）、（七）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。
4.深圳某劳务公司驻涉事工程现场负责人黄某，未组织防排烟班组按《通风防排烟工程施工方案》施工作业要求搭设涉事卫生间升降平台进出通道，在施工单位提出隐患整改要求后未及时整改。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（七）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。
5.防排烟班组熊某江、周某松、孔某和何某等人安全意识淡薄，未执行《通风防排烟工程施工方案》施工作业要求，违规采用吊运的方式转移升降平台，并使用未经检验的自制“T”型构件作为电动葫芦挂点，导致起吊转移升降平台过程中，“T”型构件焊接处断裂，升降平台坠落倾倒，何某被挤压受伤致死。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条和五十八条的规定，鉴于何某已在事故中死亡，建议免于追究责任。熊某江、周某松和孔某建议由深圳某劳务公司依据内部管理规定进行处理，处理结果报龙华区安委办备案。
（三）政府部门的安全监管责任
五、事故防范和整改措施
（一）深圳某工程公司要认真吸取本起事故教训，加强现场施工作业管理。一是全面排查工地施工机具使用情况，未经审查检验的自制机具一律停止使用；二是组织项目部所有人员召开事故警示会，汲取教训；三是有效提升员工安全意识和技能，侧重培训有效性，强调施工方案和作业规程执行刚性；四是进一步加强施工现场巡查检查，重点强化隐患整改措施落实跟踪和现场违章作业监督管理，防范类似生产安全事故的发生。
（二）深圳某劳务公司应加强施工作业管理，不折不扣执行施工项目部安全管理制度和施工方案有关规定，禁止使用未经审查验收的非标施工机具，尤其是自制工具，动态上报施工作业状态，接受施工单位安全监督，及时落实安全隐患整改措施。
（三）中建某集团公司和中建某工程公司做为项目总承包单位应进一步加强分包单位施工作业管理，横向到边、纵向到底，全面深入排查安全隐患，重点排查施工机具和人员作业规范性，针对发现隐患制定整改防范措施，并跟踪整改落实到位，确保及时消除事故隐患。
（五）区建筑工务署应进一步加大所属在建工地的监督巡查管理，以事故为契机，以点带面，举一反三，全面深入排查所辖工地安全隐患，督促有关责任单位不折不扣落实整改防范措施，防患于未然。