2018年11月17日上午8时30分左右，位于南宁市武鸣区太平镇文坛村7组的南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂破碎车间发生一起机械伤害事故，造成员工杨美济头部受伤，送往广西医科大学附属武鸣医院救治后，于当天上午10时30分抢救无效死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查条例〉办法》和《南宁市人民政府关于明确生产安全事故调查工作有关问题的通知》（南府发〔2017〕79号）的有关规定，南宁市武鸣区人民政府于2018年11月28日成立了南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂“11·17”事故调查组，并邀请南宁市武鸣区监察委派员参与事故调查。事故调查组依法开展事故调查工作，经现场勘察取证、调查询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了事故处理的意见和建议。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂生产工艺为:将废塑料编织袋投入破碎机粉碎→洗涤→热熔→挤压成条→冷却→切粒→包装，共需6人共同完成。其中2人负责将废塑料编织袋投入破碎机粉碎（即投料破碎工），2人负责收集洁净的塑料丝状（即出料工），另2人负责将热熔→挤压成条→冷却→切粒好的塑料颗粒进行包装（即打料包装工）。工厂共有员工20人，其中工人14人，管理人员6人。
二、事故发生经过和救援情况
2018年11月17日上午8时10分左右南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂各岗位工人就到岗做好开机前的准备工作（检查机器、清理现场、打扫卫生等）。负责投料的破碎工杨美济和韦陆仕也正在搬运废塑料袋到破碎机旁做好开机前投料准备，8时30分左右，韦陆仕听到距自己身后两米远的杨美济滑倒碰撞到破碎机的声音，立即转身，看到杨美济倒伏在破碎机前，双脚下有散落、粘有水的废塑料袋（为便于破碎时防尘、加快洗涤，破碎机破碎时要加水；有些废塑料袋进车间时本身也带有水分），头部紧靠破碎机脚墩,面部一边着地，嘴巴出血。韦陆仕见状，立即呼叫杨美济，杨美济没有任何反应。韦陆仕马上大声呼救，毛芳初（法人）及其他员工听到叫喊声后陆续赶到事发现场。毛芳初等人赶到事发现场时，看到工人杨美奶（杨美济妻子）正扶起杨美济，随后毛芳初及其他工人协同将杨美济抬上鲍必梯（加工厂管理员）的私家车送往广西医科大学附属武鸣医院救治，后经医院抢救无效，杨美济于当天上午10时30分因颅脑损伤死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
杨美济，男，苗族。2017年5月到南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂工作，担任破碎工。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失70万元。
四、事故现场勘测情况
事故发生地点位于南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂破碎车间的破碎机进料口旁。破碎机进料口宽1米、高0.2米，进料口为铁质材料，厚度5毫米，距地面高度为1.3米。破碎机上安装有一台电动机，功率为45KW，使用220V电压。破碎机周边堆放有一批废旧的塑料袋，事发位置现场遗留的塑料袋为氧化铝包装袋，袋宽1.2米、高1.2米，袋提子总长度2米，袋子上有血迹，伤者脚下有废塑料袋原料。
五、事故发生原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
杨美济缺乏必要的安全知识，未能辨识作业现场的危险因素，对存在的安全隐患估计不足，踩踏在地面湿滑的废塑料袋上导致身体滑倒碰撞到破碎机，导致事故发生，是本次事故发生的直接原因。
2.间接原因
南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂未认真落实安全生产主体责任，未对从业人员进行安全教育培训并如实记录；未能及时发现并消除作业场所地面废塑料袋湿滑容易导致工人在作业过程中滑倒的生产安全事故隐患，直致事故发生，是本次事故发生的间接原因。
（二）事故性质
经调查核实认定，这是一起企业安全生产主体责任不落实、对从业人员安全教育培训不到位、隐患排查治理不彻底、从业人员安全意识淡薄而造成的一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及意见建议
（三）杨美济，南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂工人。安全意识淡薄，未能辨识作业现场的危险因素，对存在的安全隐患估计不足，踩踏在地面湿滑的废塑料袋上导致身体滑倒碰撞到破碎机，导致事故发生，对此次事故负直接责任。鉴于杨美济已在事故中死亡，建议免于追究安全生产方面的责任。
七、事故防范措施
（一）南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂要深刻汲取事故教训。严格落实企业主体责任，建立健全并落实安全生产责任制及各项规章制度，加强隐患排查治理，认真开展全员安全教育培训，提高安全管理水平，做到不安全不生产，杜绝生产安全事故发生。
（二）南宁市武鸣区太平镇人民政府要汲取事故教训，举一反三，督促辖区企业严格落实安全生产主体责任，深入企业指导、检查安全生产责任制落实情况，全面排查治理生产安全事故隐患,确保安全生产，杜绝类似事故发生。
南宁市武鸣区恒兴塑料颗粒加工厂
“11·17”事故调查组
2019年1月11日
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