2025年度“北京普惠健康保”发布理赔详解

据悉，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，正好覆盖了经医保报销后，需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用。

二是医保外住院自费责任：免赔额为健康人群1.5万元，特定既往症人群2万元，三年连续参保且无出险记录的被保险人，免赔额下调，健康人群降至0.5万元，特定既往症人群降至1.5万元；给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%；保额为100万/年。单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。

三是特药责任：免赔额为0元；给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%；国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。

为了更好地了解“北京普惠健康保”是如何赔付的，能赔付多少钱，项目组给记者讲述了市民王先生的理赔情况。

王先生因胃恶性肿瘤多次进行住院治疗，共计花费医疗费用311613.39元，其中，医保基金支付154223.5元，个人需承担的自付费用34324.17元，自费费用122960.72元，另院外购买普惠保特药责任范围内药品花费36848元，合计个人承担费用194132.89元。

经审核，王先生首年以健康人群身份参保，“北京普惠健康保”赔付情况如下。一是自付责任理赔，扣除免赔额30404元，赔付比例80%，自付责任赔付3136.14元；二是自费责任理赔，扣除免赔额1.5万元，赔付比例70%，自费责任赔付75572.51元；三是特药理赔，0免赔额，赔付比例60%，特药责任赔付22108.8元。“北京普惠健康保”合计赔付100817.45元。