“北京普惠健康保”参保量持续增长项目组详解理赔医保医疗特药个人账户

一般来说，市民看病就医的医疗费用通常由三部分组成，包括“医保统筹基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自费。

自付二是指医保报销范围内，有自付类的药品、检查治疗和材料，其中需个人先行负担的部分（例如参保人用“乙类”药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%的药品费用，其余部分列入医保报销范围）。

自费是指发生的医疗费用中不属于医保报销范围的，需参保人个人支付。

而2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，正好覆盖了经医保报销后需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用。

举个例子，王先生因胃恶性肿瘤多次进行住院治疗，共计花费医疗费用约31.16万元，其中，医保基金支付约15.42万元，个人需承担的自付费用约3.43万元，自费费用约12.3万元，另院外购买普惠保特药责任范围内药品花费约3.68万元，合计个人承担费用约19.41万元。

王先生首年以健康人群身份参保，“北京普惠健康保”赔付情况如下：一是自付责任理赔，扣除免赔额30404元，赔付比例80%，自付责任赔付3136.14元；二是自费责任理赔，扣除免赔额1.5万元，赔付比例70%，自费责任赔付约7.56万元；三是特药理赔，0免赔额，赔付比例60%，特药责任赔付约2.21万元。最终，“北京普惠健康保”合计赔付约10.08万元。