2024年医保报销注意!这六种情况不报销

我们日常的买药、看病都离不开医保。但实际使用过程中,有不少小伙伴对医保的报销范围不够了解,导致费用无法报销。那么,哪些费用医保不能报?哪些费用又是医保能够报销的呢?

这六种情况,医保不报销

1.工伤事故不报

如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销。

2.第三方责任不报

由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。

如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。

如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

3.非医保目录不报

基本医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如,除了“起付线和封顶线”,还专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录)。

只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。所以,在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销。

4.公共卫生服务不报

由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家公共卫生费用支付,所以医保就不报销了。

5.境外就医不报

针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。

6.非定点医疗机构就医不报

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销。

哪些费用可以报销?

那医保能够报销哪些费用?这主要得看医保目录。

一、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围?

为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

(一)基本医疗保险药品目录

基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类,根据各自对应情况按比例报销。

甲类药品

临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

乙类药品

可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

(二)诊疗项目目录

临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

(三)医疗服务设施目录

定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中需要的服务设施。

不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

二、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

大家在实际使用时,应该先弄清楚医保可报销的费用,避免因此带来不必要的麻烦。此外保险伴我一生还想提醒大家:现实生活中,我们光靠社保肯定是不够的!

社保医疗主要是报销社保目录范围内的部分药品和医疗费用,真要是得了大病的话,许多特效药、院外用药费用、许多进口药物和器械的费用,以及出院后的康复费用、营养费和收入损失等,都是无法报销的。

而通过商业保险,却能对社保医疗保险外的巨额费用,进行有效的补充。

到了医院你才会知道

到了医院才知道:存折上的存款就是一个数字,不定哪天花完了就被清户了。

到了医院才知道:除了亲人和家人来看望你就是债主来看你了,家人来看你是关心你,债主来看你是来要钱的,之前所谓朋友早就躲得远远的,为啥?怕你借钱啊!

到了医院才知道:来这的人借钱都想买保险,当时健康的我却不知道珍惜,后悔莫及。

到了医院才知道:你不想买保险时,感觉卖保险的人是在天天打扰你,当你着急买保险时,却被卖保险的人告知:对不起,您被公司拒保了…

到了医院才知道:辛辛苦苦几十年,都是给医院打工了,不管你有多少钱,在医院也就只能买到一张床,从贫穷到富裕很难很难,但从富裕到贫穷也许就是那么一瞬间。

THE END
1.哪些费用医保可以报销?医保能够报销哪些,主要看医保目录。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。 一是医保药品目录,分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销;乙类目录里的药品需要个人自付一定比例,剩下部分纳入报销范围,按规定比例报销。 http://www.tengzhou.gov.cn/zwgk/zcwdpt/ylbzj_29014/202409/t20240925_1942841.html
1.2024年医疗保险报销范围有什么,医疗保险报销范围根据《社会保险法》的规定,基本医疗保险药品目录规定的医疗费用、诊疗项目、医疗服务设施标准和应急救援医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。欲了解更多关于医疗保险报销范围的信息,请参阅以下介绍。 医疗保险的报销范围如下: 1.基本医疗保险下的医疗补偿 ...https://www.cpic.com.cn/c/2023-12-22/1857717.shtml
2.医保不能报销的药医保是有一定的报销范围的,并不是所有的费用都能报销的,根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。那么医保不能报销的药有哪些?医保报销范围哪些能报哪些不能报?接下来由华律网的小编为大家整理了一些关于这方面的知识...https://www.66law.cn/laws/152241.aspx
3.南京市城镇职工基本医疗保险手册(20220813)参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用,属于甲类目录范围的,按基本医疗保险规定支付;属于乙类目录范围的,先由参保人员按规定的比例自付,其余部分再按基本医疗保险规定支付;属于丙类目录范围的,基本医疗保险不予支付,费用全部由个人自理。参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用...https://yiyuan.njfu.edu.cn/gfyljxsyb/gfyl/20221221/i266449.html
4.医疗保险的报销范围有哪些根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 1、基本医疗保险药品报销: 基本的医疗用品主要有两种,一种是全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付...https://www.yjbys.com/banshizhinan/zonghe/34603.html
5.基本医疗保险知识问答(2)(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 25、基本医疗保险诊疗项目的范围是什么? 基本医疗保险诊疗项目的范围,主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不...https://www.qlhyyy.cn/ylbx/y1378l2009b09x_2.html
6.医疗政策“三个目录”即药品目录、诊疗项目(含医用耗材)目录、医疗服务设施项目范围。 (一)药品目录 1、基本医疗保险准予结算的药品 基本医疗保险用药范围按《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(简称《药品目录》)进行管理。《药品目录》所列药品包括西药(含化学药、生物制品)、中成药(含民族药)、...http://www.chinamassage.net/ylzc/275.jhtml
7.关于医疗自查报告5.尽管各种医疗保险深入开展,但中医药特色的服务项目和药品报销种类少、报销范围窄、报销比例低,老百姓不愿、医生也不敢使用。 二、中药制剂发展措施 1.认真组织学习《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》等相关文件,领会精神,提高认识,落实责任。 2.组织制定贯彻落实的具体实施方案,拟定医疗机构中药制剂的发展规划。https://www.unjs.com/fanwenku/461460.html