2、*吃奶次数不需要填*呕吐不需要填口*大便不需要填*大便次数不需要填体温应该小于37C脉率120140次/分钟呼吸频率4045次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前冈12cmx12cm1正常2膨隆3凹陷4其他1眼外观1未见异常2异常四肢活动度1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常颈部包块1无2有鼻1未见异常2异常皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口腔1未见异常2异常肛门1未见异常2异常心肺听诊1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常腹部触诊1未见异常2异常脊柱1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其
3、他2转诊建议1无2有原因：.机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导1.2.3.4.5本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号酒月3月龄6月龄8月龄随访日期(kg)4.0-4.55.5-6.56.6-7.57.6-8.6身长(cm)52-5657-6668-7071-74头围(cm)36404243体整查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前因1.5cmx1.5cm2无1.2cmx
4、1.2cm1.0cmx1.0cm0.8cmx0.8cm颈部包块2无2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常二听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2出牙数（颗）4-6脐部2脱落1未见异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟
6、检查记录表姓名：编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重（kg）10-10.510.6-1111.5-12.513-13.5身长（cm）75-7879-8286-8892-95体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他rW1未见异常2异常1未见异常2异常11未见异常2异常1未见异常2异前因2未闭0.5cmx0.5cm1闭合1闭合眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异耳外观：1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异听力1通过1通过出牙/龈齿数6-8/010-12/014-1
8、未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.51科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.5-1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.51合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1.2.3.4.5下次随访日期随访医生签名736岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重（kg）14-1516-1718-1921-21身长（cm）96-100103-105110
9、-115117-120体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重视力听力1通过2未过体格检牙数/胡齿数20/020/020/018-20/0心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常查腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值115-125g/Li115-125g/L115-125g/L115-125g/L其他1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健一123451合理