【关键词】维生素D；维生素D缺乏；维生素D过量；营养状况；评价；共识
维生素D是人类必需的一种脂溶性维生素，为开环固醇类物质。20世纪30年代初，人们发现了维生素D并确定了化合物结构。维生素D的主要作用为调节钙磷代谢，对骨骼神经肌肉系统正常功能的维持有重要作用；近年来的大量研究证实维生素D还具有骨骼外健康效应，参与组织细胞的分化、增殖和活性调节，对机体免疫功能具有调节作用。维生素D缺乏和不足是全球公共卫生问题之一，涉及各个年龄，对儿童、孕产妇和中老年人群的影响尤为突出。为了更加科学有效地进行维生素D营养状况评价，我们对国内外关于维生素D的基础与临床研究进行全面回顾与分析，结合我国国情撰写本共识，对维生素D营养状况评价的筛查对象、筛查方法和干预方式作出了规范化建议，旨在为维生素D营养状况评价及改善提供切实可行的循证指导。
1.维生素D水平正常：人体25(0H)D水平正常参考判定值见表1。2.维生素D不足：当人体血清(血浆)25(0H)D含量低于正常人群的参考判定值，但高于缺乏参考判定值时，可判定为维生素D不足。3.维生素D缺乏：当人体血清(血浆)25(OH)D含量低于缺乏的参考判定值时，可判定为维生素D缺乏。长期维生素D缺乏与儿童佝偻病、成人骨质软化症、骨质疏松症有关。4.维生素D中毒：人体摄入过量的维生素D，出现烦渴、多饮、多尿、肾结石或钙盐沉着等高钙血症的表现、伴有高钙尿和低甲状旁腺素血症，称为维生素D中毒，此时血清25(0H)D多>224μg/L(560nmol/L)。其常见原因有：短期内多次给予大剂量维生素D治疗佝偻病；或预防量过大，每日摄入维生素D过多；或大剂量维生素D数月内反复肌肉注射；或误将其他骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病而长期大剂量摄入维生素D等。不同年龄人群维生素D可耐受最高摄入量见表2。
表1维生素D营养状况判定指标及参考判定值[μg/L(nmol/L)]
注：25(0H)D单位换算系数=2.5nmol/L。
表2不同年龄人群维生素D的可耐受最高摄入量[μg(U)]
注：维生素D单位换算系数1μg=40U。
维生素D缺乏是一个世界性的问题。造成维生素D缺乏流行的主要原因是阳光直接暴露不足、膳食中缺乏维生素D。孕妇、肤色深的人群(黑人、西班牙人、皮肤黑色素增加者)、肥胖者、儿童和老年人是维生素D缺乏的高风险人群。全球约30%～60%的儿童和成年人存在维生素D缺乏和不足；欧洲国家的维生素D缺乏率为6.9%～81.8%。国外一项研究发现36%的孕妇缺乏维生素D。《2015-2017年中国居民营养与健康状况监测报告》显示，2016-2017年中国6～17岁儿童青少年血清维生素D缺乏率为18.6%；男童血清维生素D缺乏率为15.0%,女童为22.7%；城市儿童青少年血清维生素D缺乏率为18.7%，农村儿童青少年为18.5%；2015年中国≥18岁人群血清维生素D缺乏率为21.4%；男性血清维生素D缺乏率为16.1%，女性为26.8%；城市居民血清维生素D缺乏率为24.7%，农村居民为17.8%。
1.佝偻病
2.骨质软化症
成年人维生素D缺乏主要表现为骨质软化症，特别是妊娠和哺乳妇女以及老年人容易发生。其特点是骨组织矿化不足，骨密度下降。早期症状常不明显，随着骨软化加重，主要表现为肌肉无力，脊柱、肋骨、臀部、腿部疼痛。严重者可发展为剧烈的全身骨痛，活动和行走时加重。
3.骨质疏松症
骨质疏松症是慢性退行性疾病。其特征为骨密度降低、骨骼微观结构破坏，以骨骼疼痛、骨折风险增加为特征。维生素D营养状况差和钙摄入量低是骨质疏松和骨折发生风险的重要危险因素。当骨质疏松症患者的血浆25(0H)D浓度<10nmol/L(4μg/L)时，可能同时伴有血浆钙磷水平降低。
4.癌症
5.心血管疾病
6.糖尿病
7.慢性肾脏病
8.自身免疫疾病
体内维生素D含量水平与类风湿性关节炎的发展发生关系密切，类风湿关节炎发病部位的巨噬细胞、关节软骨细胞上均有一种特异性的维生素D受体表达。具有活性的维生素D与细胞内的维生素D受体结合，既可以改善人体骨质疏松，又可以作为催化剂促进人体T、B淋巴细胞和树突状细胞抑制炎症细胞因子如白细胞介素-17、干扰素-γ等的合成，促进抗炎细胞因子的分泌，增强类风湿性关节炎患者的免疫调节作用，改善患者的病情。我国类风湿性关节炎患者普遍存在维生素D受体不足与缺乏，并贯穿疾病始终。研究发现饮食中富含维生素D的妇女，发生类风湿性关节炎的比例最低。补充维生素D可使自身免疫性疾病的风险下降22%,长期补充维生素D有助预防自体免疫疾病，尤其对≥50岁人群。
过量的维生素D是有毒的。天然食物中维生素D含量通常很低，因此，天然食物引起的维生素D中毒极少发生，接受阳光暴露的人亦不可能发生维生素D中毒，但由于长期摄入大量维生素D补充剂所致过量或中毒时有发生。当维生素D的摄入增加时，循环中25(0H)D的量增高，它是引起维生素D中毒的主要代谢物。在25(0H)D高水平时可和细胞内1,25(0H)2D的受体竞争，而减少了后者的正常形成。高维生素D血症的患者血中25(0H)D浓度可能比正常个体高15倍，但1,25(OH)D3水平通常没有显著变化。维生素D中毒最早出现的症状是食欲减退、厌食、烦躁、哭闹、多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒。严重病例可出现精神抑郁、肌张力低下、运动失调，甚至昏迷、惊厥等。在极端情况下，维生素D中毒会导致肾衰竭、全身软组织钙化(包括冠状血管和心脏瓣膜)、心律失常，甚至死亡。
1.维持机体钙、磷平衡
维生素D主要以1,25(0H)D的形式在小肠、骨、肾等靶器官起作用，维持细胞内、外钙浓度，调节钙、磷代谢。1,25(0H)2D与甲状旁腺激素共同作用维持血钙水平稳定。当血钙浓度降低时，甲状旁腺激素分泌增加，刺激肾脏中的1α羟化酶，增加1,25(OH)D的合成，促进肠道钙磷的重吸收以及肾小管钙的重吸收；1,25(0H)2D还直接作用于成骨细胞，并通过成骨细胞间接作用于破骨细胞，从而影响骨形成和骨吸收，维持骨组织与血液循环中钙、磷的平衡。
2.参加体内免疫调节
维生素D营养状况评价应依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，仅据临床表现的诊断准确率较低；血生化与骨骼X线的检查为诊断的可靠指标；血清25(OH)D水平为最可靠的诊断标准。
1.一般信息：年龄，性别，职业等。
2.膳食史及疾病史
表3常见食物中维生素D含量[μg(U)/100g可食部]
二、体格检查
1.基本项目
由经过专业培训的检查人员测量受检者的身高、体重和腰围，身高、体重测量采用体检秤，腰围测量采用腰围软尺(精确到0.1cm)；并计算体重指数。
3.神经系统
早期佝偻病与早期维生素D过量有神经系统重叠症状，如神经兴奋性增高，多汗、烦闹、易激惹、汗多刺激头皮而摇头。维生素D缺乏性手足搐搦症有手足搐搦多见、严重者可表现为喉痉挛，甚至惊厥，并有程度不等的活动期佝偻病的表现。发作停止后，意识恢复，精神委靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次或1日数次，甚至多至1日数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动，神志清楚。
4.体征
维生素D缺乏性手足搐搦症隐匿型，可通过刺激神经、肌肉而引出下列体征：面神经征：以手指尖或叩诊锤骤击患儿颤弓与口角间的面颊部(第7脑神经孔处)，引起眼脸和口角抽动为面神经征阳性，新生儿期可呈假阳性；腓反射：以叩诊锤骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，引起足向外侧收缩者即为排反射阳性；束臂征：以血压计袖带包裹上臂，使收缩压维持在25mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，5min之内该手出现痉挛症状，属束臂征阳性。6月龄以上患儿维生素D缺乏性佝偻病可表现出一系列骨骼畸形。
三、辅助检查
1.X线检查
营养性维生素D缺乏性佝偻病早期骨骼X线可正常或钙化带稍模糊。维生素D缺乏活动期可因继发性甲状旁腺功能亢进和钙、磷代谢失常，引起典型的骨骼改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致；活动期X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘(生长板)增宽(>2mm)；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。骨软化症X线检查最常见的现象是骨密度下降、骨皮质变薄、骨质疏松、畸形和骨折。维生素D中毒者可见长骨干骺端钙化带增宽(>1mm)致密、骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化，颅骨增厚，呈现环形密度增深带，重症时心、脑、肾、大血管或皮肤有钙化灶。
2.血尿检测
维生素D中毒者可出现氮质血症，脱水和电解质紊乱；早期血钙升高多>2.75mmol/L，尿钙呈强阳性(Sulkowich反应)，尿常规检查示尿蛋白和隐血阳性，严重时可见红细胞、白细胞、管型。维生素D缺乏性手足搐搦症，总血钙<1.75mmol/L，离子钙<1.0mmol/L，隐匿期血清钙多在1.75～1.88mmo/L；典型发作期血清钙<1.75mmol/L早期佝偻病血清25(0H)D下降，甲状旁腺激素升高，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。
3.B超检查
维生素D中毒者重症时可有肾结石、肾钙盐沉着甚至肾萎缩。
4.血清25(0H)D水平测定
25(0H)D是人体中含量最多、最稳定、半衰期最长的维生素D代谢产物，其血清浓度水平是反映维生素D营养状况的最佳指标。具体见表1。
1.公共营养师：是维生素D营养状况评价的主要人员，咨询者可以通过这个过程获得改善健康的信息，进而达到改善健康的目的。公共营养师可以进行人体营养状况评价、管理和指导；进行膳食营养评价、管理和指导；对食品及配方进行营养评价；进行营养知识的咨询与宣教。
3.体检机构：对于常规监测过程中维生素D水平不足及缺乏人群进行全面体检及建议其至专科就诊非常重要。
二、维生素D营养状况人群筛查的实施流程
在普通人群中因地制宜地进行维生素D营养状况评估，根据风险及合并危险因素的情况进行分层干预。具体参考值见表1，流程见图1。
图1维生素D营养状况人群筛查的实施流程
(一)维生素D水平正常或不足人群，预防维生素D缺乏
1.保证日光照射
人体所需维生素D约90%由皮肤内合成，每天接受日光照射(包括漫射)约30min即可满足人体维生素D的需求。
2.膳食摄入
3.维生素D制剂
针对一些特殊人群，如婴儿、孕妇、乳母及老年人，应据情况予以维生素D制剂补充约400～800U/d。
(二)维生素D缺乏性佝偻病者予以维生素D治疗
(三)维生素D中毒的预防及治疗
避免长期、大剂量使用维生素D制剂，如采取大剂量冲击疗法，需注意监测血清25(0H)D水平防止出现维生素D中毒。中毒者应立即停服维生素D制剂，转诊至内分泌专科进一步处理。
(四)膳食维生素D推荐摄入量
维生素D的推荐摄入量详见表4。脂肪含量高的海鱼、蛋黄、动物肝脏和奶油中维生素D含量相对较多，奶和瘦肉中含量较少，强化维生素D食品中含量差异较大。常见食物中维生素D含量见表3。
表4膳食维生素D的推荐摄入量[μg(U)]
注：维生素D单位换算关系1μg=40U。
三、维生素D缺乏或过量人群的随访管理
1.建立健康档案，登记个人信息：以社区卫生服务中心或定点医疗服务单位为依托，建立人群健康档案，完善个人信息的登记，形成连续的、可追踪风险管理模式。
3.监测转归：所有高危人群每年至少进行1次检测；所有接受干预的高危人群，应根据前述的干预效果评估要求进行临床转归的监测。
维生素D在所有的脊椎动物包括人类中的主要生理功能是维持血清钙和磷的浓度在正常范围内，近年来的大量研究证实维生素D还具有骨骼外健康效应，参与组织细胞分化、增殖和活性调节，对机体免疫功能具有调节作用。针对维生素D的营养现状。缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面进行指导，对促进维生素D营养健康至关重要。
本专家共识为人群提供了一个经济效益高、可操作性强的维生素D营养状况筛查及管理模式，通过筛查-干预-评估环节的循环往复，能更好地实现维生素D水平预防或过量预防关口前移的目标。