4、格证书等；2.查看医疗机构出具的健康体检报告，或查看医疗机构健康体检信息系统，核查是否存在超范围执业或其他不符合执业要求的情况。至少有2名内科或外科副主任医师及以上执业医师专职从事主检医师工作。每个检查科室至少有1名中级及以上专业技术职务的执业医师从事体检工作。至少具有10名注册护士。医技人员具有专业技术任职资格，医师并按照医师执业证书规定的执业地点、执业范围和执业类别执业。1.发现人员资质问题，不合格；2.发现超范围执业情况，不合格。发现违法违规行为，下达监督意见书，按照规定给予不良执业行为记分，依法给予行政处罚。6放射诊疗工作基本要求查看放射诊疗许可证、放射防护技术服务机构出具的设备及场所
5、的年度检测报告。1.未取得放射诊疗许可证，不合格；2放射诊疗许可证已过有效期或者登记内容与实际不符，不合格；3.无年度检测报告或者检测报告有不符合项，不合格。本项不合格，给予不良执业行为记分，依法给予行政处罚。7健康体检中的乙肝检查查看是否有乙肝检查项目，如有需查看乙肝检查项目的“知情告知协议”和乙肝检验报告单发放的管理措施。按照“人社部发201012号”、“卫办医政发201038号”、“京卫医字2010144号”、“卫办政法发201114号”、“人社部发201125号”、“京卫医字201166号”等文件要求。1.无“知情告知协议”，不合格；2.未做到乙肝检验报告单密封、单独发放、本人领取（他
10、统不得分；2.未实现与“xx体检信息平台”对接，扣5分；3.未配备专（兼）职信息系统专业维护人员，扣3分；4.无制度，扣3分；无网络安全预案，扣2分；无系统巡检记录，扣2分。20二、机构管理指标（100分）项目序号指标检查方法评分标准分值得分机构管理100分13健康体检数据上报1.查看是否配备专（兼）职的统计人员；2.查看是否按时上报法定报表；3.查看上报的法定报表是否符合要求；4.查看机构内部统计材料存档。按照xx卫生局关于加强医疗机构体检统计工作的通知京卫医字2010100号文件要求。1.未配备专（兼）职的统计人员，扣5分；2.未按时上报法定报表（京卫体G1-1表、京卫体G1-15-1表、
12、序号指标检查方法评分标准分值得分组织建设10分16健康体检质量管理组织1.检查健康体检质量管理组织架构；2.检查人员分工和职责，设专人负责质量管理；3.检查质控工作记录（应含有质控会议、业务培训等记录，最少半年一次）。1.无质量管理组织文字材料，扣3分；2.无人员分工和职责文字材料，扣3分；3.无质控工作记录，扣4分。10制度建设15分17健康体检基本制度及岗位职责1.现场查看制度及岗位职责，检查是否齐全；检查制度是否切合单位实际、是否适时调整修改；2.检查各制度的执行记录。有针对健康体检的基本制度（至少包含xx健康体检管理办法要求的十八项基本制度）和针对体检岗位设置的岗位职责。制度应切实可行
15、；3.无急救流程，扣2分，急救流程有缺陷扣1分；4.现场急救考核不合格，每人扣1分。15三、质量控制指标（330分）项目序号指标检查方法评分标准分值得分报告管理50分22健康体检报告质量管理1.查看体检报告质量管理制度，有专（兼）职人员定期对体检报告进行检查；2.查看体检报告日常检查记录（按照本机构体检量的3%抽检，至少每月抽查一次）。有体检报告质量管理制度,制度切实可行,并有执行记录。1.无体检报告质量管理制度，扣5分，有制度但不符合实际，扣3分；无专（兼）职人员负责，扣2分；2.无体检报告日常检查记录，扣8分；有记录但数量及频次不达标，扣5分。1523健康体检报告评价现场查看5份报告，要求
20、结果是否合格；6.没有适宜的室间质评活动参加时，是否开展检验结果的室间比对；7.参加xx医学检验质量控制和改进中心组织的室内质控结果实时监控且成绩合格；8.查看委托检验项目质量保证证明材料要求实验室开展室内质控、参加室间质评。1.室内质控和室间质评程序文件与实际应用不符，扣5分；2.室内质控未覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，扣2分；3.定量实验应至少采用2个浓度水平的质控物，浓度不够扣3分;定性实验应采用阴性、阳性（弱阳性）质控物，无弱阳性扣3分，每次检测未做质控一项扣3分；4.质控规则不符合xx医学检验质量控制和改进中心要求，扣2分；月总结不符合要求、（失控无分析、判断不准确、无专人签
22、记录，扣6分。15三、质量控制指标（330分）项目序号指标检查方法评分标准分值得分影像管理100分32放射检查项目设置1.查看体检项目设置;2.查看明示的CT检查项目限制条款内容;3.查看体检报告和设备使用记录。按照卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知（卫办监督发2012148号）执行。不得使用PET、SPECT等设备体检，无明显疾病风险指征不宜使用CT。为保证受检者健康利益最大化，在北京地区，推荐使用DR、CR或普通X线摄影。1.健康体检项目中设置PET、SPECT检查项目的扣10分；2.未明示CT检查项目限制条款或内容含蓄、模糊的扣5分；3.存在使用透视检查方法的扣5分。10
23、33放射影像质量管理现场查阅各项制度并检查执行记录1.查阅设备定期检测制度；2.查阅影像质量评估制度和记录；3.查阅诊断质量评估制度和记录；4.查阅影像资料自查、互查制度和记录。健康体检医学影像质量保障、定期评估制度应包含有：设备定期检测制度（至少明确检测频次、检测机构、不合格设备管理），影像质量评估制度，诊断质量评估制度，影像资料自查、互查制度（以上三项制度至少明确责任部门、人员、频次）。1.无设备定期检测制度扣6分；内容每缺少一个要素扣1分。2.无影像质量评估制度扣6分；内容每缺少一个要素扣1分；评估记录粗糙、不可追溯，最多扣3分；3.无诊断质量评估制度扣6分；内容每缺少一个要素扣1分；
25、少一个要素扣1分；记录粗糙、缺乏可追溯性，最多扣3分；2.存在无放射设备安全操作规程或不全扣6分；内容每缺少一个要素扣1分；记录粗糙、缺乏可追溯性，最多扣3分；3.无受检者防护制度扣6分；内容每缺少一个要素扣1分；制度内容未落实，最多扣3分。18三、质量控制指标（330分）项目序号指标检查方法评分标准分值得分影像管理100分34放射防护管理现场查看放射防护设施1.检查平开门的闭门装置，推拉门的管理要求，并现场查看使用、执行情况；2.检查工作状态指示灯和警示语句；3.检查电离辐射警告标志；4.检查X射线检查设备配置的可调节照射野大小的升降式防护设施或受检者防护个人用品（至少三套）；5.检查室外
30、查看有无院感制度，制度是否全面、规范。制度至少应包括以下内容：院感报告、医疗废物污水管理、环境清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理。1.院感制度内容缺一项，扣1分；2.院感制度不完善，最多扣4分。1039人员培训检查专（兼）职人员培训记录和培训材料；抽查3名其他人员培训记录和培训材料。医院感染管理专（兼）职人员每年至少参加1次市或区级医院感染专题培训，其他人员每年至少参加1次院内或院外培训。一人检查不达标，扣1分。440院感知识掌握抽查当日在岗人员3人，根据其岗位特点了解院感知识的知晓情况。方法包括问答、现场操作或模拟操作。抽查内容包括医院感染的定义、医院感染的报
31、告、标准预防、手卫生、手套、口罩的正确使用、锐器伤后的紧急处理方法、消毒、灭菌等。回答不准确或不完善，每人最多扣2分。6布局环境10分41健康体检区域布局及环境现场查看体检区域健康体检区域布局流程合理，环境整洁、无卫生死角，清洁卫生技术与管理符合xx医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范（京卫医字2013192号）要求。1.体检区域存在布局流程不合理，扣4分；2.体检区域内存在环境不整洁、有卫生死角，扣4分；3.存在其他不符合xx医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范内容的，扣2分。10四、院感管理指标（100分）指标序号检查内容检查方法评分标准分值得分医疗用品管理12分42重复使用医疗用品管理1.现
32、场查看医疗用品清洗、消毒或灭菌情况；2.进行相应效果监测；3.查看相应制度和执行记录。健康体检医疗用品重复使用应符合原卫生部医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范及清洗消毒及灭菌效果监测标准1.医疗用品清洗、消毒、灭菌不规范，扣2分；2.效果监测不达标，扣2分；3.相应制度或执行记录不完善，扣2分。643一次性使用医疗用品管理抽查3种一次性使用医疗用品的资质、验收、贮存条件、使用前的检查、使用后的处置。一次性使用医疗用品的管理参照一次性使用无菌医疗器械监督管理办法。一项不符合扣2分。6手卫生16分44手卫生设施现场查看重点科室（检验科、妇科、外科、采血室）的手卫生设施，包括非接触式水龙头、
33、流动水、洗手液、干手器或纸巾、速干手消毒剂。医疗机构应为工作人员提供必要的手卫生设施，一个科室不达标，扣2分。645手卫生依从性与正确性现场抽查5人次。手卫生依从性与正确性应符合手卫生规范，一人不达标，扣2分。10院感防护16分46工作人员防护用品现场检查采血室、清洗消毒间、医疗废物暂存处必备防护用品。医疗机构应为工作人员提供必要的合格（岗位需要）的防护用品，一项不达标，扣2分。647受检者清洁消毒隔离设施现场查看清洁消毒隔离设施，包括眼罩、采血用品（一人一巾一带），妇科、腔内超声等供受检者使用的隔离单等。医疗机构应为受检者提供必要的合格的清洁消毒隔离设施，一项措施不到位，扣2分。648职业暴
34、露的报告和监测1.现场提问高危岗位人员是否知晓职业暴露的有关要求；2.查看记录（含每月一次的零记录）。1.岗位人员回答不准确，扣2分；2.无记录，扣2分，缺少一次扣0.5分，最多2分。4医疗废物管理16分49医疗废物的管理1.检查医疗废物知识培训、处理流程、环节记录、转运合同；2.检查医疗废物暂存处是否符合要求；3.损伤性废物是否使用利器盒。医疗废物的管理执行xx医疗卫生机构医疗废物管理规定1.医疗废物知识培训、处理流程、环节记录、转运合同，一项不达标，扣1分；2.医疗废物暂存处设置或管理不符合要求，最多扣4分；3.损伤性废物未使用利器盒，扣2分。1050污水处理1.查看污水处理设施和日常监