患犬为6岁的雌性法国斗牛犬，未绝育，无既往史，近两年没有免疫，健康时体重稳定在9kg。3天前突发精神沉郁、食欲废绝，能自主饮水，送往其他医院诊治，诊断为犬细小病毒感染。据患者自述，使用过头孢曲松和其他药物，连续用药输液3天，患犬状态持续恶化，无法站立，体温降低，意识不清，遂转诊至我院。
2.检查
2.1体格检查
患犬体温36.9℃，体重8kg，精神沉郁，对环境和陌生人无反应，仅能趴卧、不能自主站立，脱水约5%，CRT≈2S，BCS（体况评分）4/9。呼吸音无明显异常，呼吸频率50次/分。无明显心杂音，心率约150次/分。腹部触诊柔软无抗拒，四肢皮肤触感冰凉。收缩压（左前）约105mmHg。瞳孔对光反射良好，其他脑神经反射和本体反射均较弱。肛周和会阴部有少量粪便污物沾染。
2.2实验室检查
2.2.1血常规
血常规异常见表1，在轻度脱水的情况下，患犬HCT尚处于正常范围内，白细胞总数看似在正常范围内，但中性粒细胞明显减少，且单核细胞升高。血抹片人工白细胞计数结果与仪器检测结果基本一致，中性粒细胞数量极少且核左移，红细胞形态无明显异常。
表1就诊当日中性粒细胞计数减少和单核细胞升高
2.2.2血液生化
生化异常见表2，患犬肌酐值位于正常范围上线，而尿素氮高于正常范围，尿素氮肌酐比显示氮质血症可能是肾前性的。另患犬白蛋白轻度降低，肝酶轻度升高。
表2就诊当日ALB轻度降低，BUN升高
2.2.3血气
血气异常见表3，患犬有低钠血症
表3就诊当日血气，血钠降低
2.2.4其他实验室检查
患犬在我院复查了犬细小病毒，胶体金抗原测试结果为阴性，病毒核酸检测亦为阴性。胰腺炎（CPL）检测结果为正常。
2.3影像学检查
2.3.1胸部X线检查
胸部X线片见图1-2，患犬多个胸椎呈半脊椎畸形，胸膜腔影像未见明显异常。
图1-2胸腔正位和侧位x线片
2.3.2腹部超声
腹部超声见膀胱结石、左侧子宫角厚约10.1mm，周围脂肪组织中含有极少量液性暗区；右侧子宫角厚约8.8mm，子宫体厚约10.0mm；胃内积液、蠕动迟缓，胃壁和肠壁分层清晰。腹腔内主要实质脏器超声形态无明显异常。腹腔内脂肪组织回声广泛增强。髂内淋巴结厚约6.5mm。
图3（左）左侧子宫角长轴切面
图4（右）位于左肾后方、左侧子宫角附近脂肪组织内的积液
2.4细胞学检查
极少量的腹腔液难以直接穿刺采样。在超声引导下，将注射器针头穿刺到含有少量积液的腹腔脂肪附近，快速注入5ml生理盐水并立刻快速抽吸，获得约1ml乳白色浑浊液体，将样本直接抹片，瑞氏吉姆萨染色，如图5-6，可见中性粒细胞吞噬细菌。
图5-6腹膜腔灌洗液抹片可见退行性的中性粒和细菌吞噬象
3.诊断
脓毒性腹膜炎。
4.治疗
4.1内科治疗
联合使用抗生素：头孢噻夫钠3mg/kgSID静脉滴注，拜有利5mg/kgSID皮下注射，甲硝唑25mg/kgBID静脉滴注。布托菲诺0.1mg/kgTID皮下注射用以镇痛。输液治疗：生理盐水500ml，犬血白蛋白1000mg稀释后静脉滴注，期间血压平稳但呼吸频率升高至40次每分钟以上，给与制氧机吸氧。
4.2腹膜腔灌洗
使用利多卡因局部麻醉，于患犬腹中线右侧，约倒数第二乳头水平，做一纵向皮肤切口约5mm长，使用胸腔引流管套组中的套管针刺入切口，沿着皮下组织向尾侧穿行，在距离皮肤切口约5cm处刺透腹壁，将胸腔引流管送入腹腔，使其沿盆腔向犬左侧腹壁延申，组合三通管和引流袋，用不可吸收线将引流管与皮肤切口缝合固定。
使用温热的乳酸林格液灌洗腹腔，可以灌洗出乳白色半透明、含有絮状沉淀的液体，如图7。每次注入约100ml液体后使其自行流出至引流袋。就诊当日重复灌洗5次，收集到的灌洗液转清澈即停止冲洗。
图7使用胸导管进行腹膜腔灌洗
4.3保守治疗后续
治疗第二天，患犬精神状态好转，对环境和陌生人稍有警觉，呼吸平稳，但依旧无法自行站立，无食欲，能主动饮水。引流管收集到少量透明微黄的液体。血气检查可见血钠回升，依然低于正常范围，见表4。
表4治疗第二天，电解质异常基本恢复
至第三天，引流管阻塞，随后拆除。当日复查血常规，异常结果如表5，HCT较两日前下降，中性粒细胞数量也有少许下降，血小板数量明显下降，见表。患犬精神状态比治疗第二天稍差些，呼吸频率再次升高至约40次/分，考虑低白蛋白或过度水合的影响，减少输液量至350ml每日。
表5治疗第三天cbc，HCT、中性粒细胞和血小板下降
治疗第四天，皮下注射重组人粒细胞刺激因子(rhG-CSF)50μg。
从治疗第四天到第六天的血常规见表6。血抹片镜检复核，中性粒细胞比例有大幅升高，与仪器计数结果有较大差异。血小板数量持续下降。犬精神状态明显好转，至治疗第六天已能行走和主动采食。
表6治疗第四天到第六天的血常规变化
4.4外科治疗
治疗第七天，开腹探查和子宫卵巢摘除术。双侧子宫角和宫颈均无明显积液，子宫角表面纵向皱褶，左侧子宫角可见一处穿孔见图8-9。其余腹腔脏器未见明显异常。
图8-9患犬子宫
患犬术后两天出院，随访半年期间状态良好。
5.讨论
5.1白细胞计数下降的鉴别诊断
中性粒细胞减少症，是指循环血中的嗜中性粒细胞数量绝对降低，骨髓内新生细胞数量减少或循环血中性粒细胞的转移或破坏增加。骨髓内新生中性粒细胞减少的原因包括骨髓痨、药物副作用、中毒和传染病等。循环血中性粒细胞的转移或破坏增加，主要发生于严重的感染、药物副作用、肿瘤或免疫介导疾病。犬细小病毒感染是引起犬中性粒细胞下降的常见原因，尤其是在免疫接种不全的犬。患犬首次因食欲下降、精神沉郁就诊时，检查发现中性粒细胞计数下降，以及犬细小病毒抗原弱阳性，因此被诊断为犬细小病毒感染。
然而抗原和PCR复核显示这可能是一个假阳性结果。兽医临床上最常使用的细小病毒抗原检测是胶体金试剂盒，胶体金试剂的假阳性可能是受到一些蛋白质干扰，比如含有疏水区、非极性氨基酸的蛋白质、带有配位键或负电荷的蛋白片段等。症状不典型的病例，胶体金检测弱阳性时，应重复一次试剂盒检测或使用pcr复核结果。
5.2腹膜炎的鉴别诊断
腹膜炎大多继发于腹腔脏器或腹腔内局部的感染。腹腔内已经发生细菌感染、出现脓肿的部位，如肝脏、胰腺、肾脏或者已经发生蓄脓的子宫，当这些脏器破裂时，细菌进入腹膜腔引发更广泛的感染。腹腔内的消化道破裂时，含有大量细菌的肠内容物流入腹膜腔，引发感染。胆囊和膀胱破裂时，内容物即使不含细菌，仍会强烈刺激腹膜，造成腹膜炎；若内容物含有细菌，就会同时发生细菌感染。当消化道和消化腺发生严重的感染时，即使不发生破裂，肠内细菌也可能迁移至肠外。此外，病毒、寄生虫、肿瘤和人为原因（医疗操作，手术等）都可能引发腹膜炎。
无论哪种形式的腹膜炎，都会在腹膜腔产生液体。当液体量较多时，腹部触诊有波动感，腹部X线片会出现较明显的浆膜细节丢失现象，在超声下可以看到腹腔中存在大量液性暗区，较容易通过穿刺得到腹腔液。当液体量较少时，X线诊断不敏感，而超声仍可以看到腹腔中的液体存在，尤其是在肝脏、两肾和膀胱周围，此时穿刺可能需要超声引导。对于可以穿刺得到腹腔液的病例，应通过进一步分析腹腔液对腹膜炎进行鉴别诊断。胆汁性腹膜炎的腹水含有深棕色胆汁，胆红素浓度升高到血清胆红素的两倍以上；膀胱破裂引发的腹水主要成分是尿液，其肌酐和尿素氮浓度高于血清；消化道穿孔时，腹水中可能包含食物残渣，且细菌形态多种多样，且在X线片和超声检查中都可能观察到腹腔积气。肿瘤和病毒引起的腹膜炎具有各自的细胞学特征。
当腹水为脓毒性腹腔液时，通常为渗出液（TP>3.0g/dL），有核细胞计数高（>7000个/μL），细胞学检查可见大量退行性嗜中性粒细胞，且存在细胞外细菌和细菌吞噬象。由于细菌活动会消耗葡萄糖，而一些厌氧菌会在代谢过程中产生乳酸，可以通过检测腹水中的葡萄糖和乳酸含量推测是否存在细菌感染。当犬的腹腔液葡萄糖浓度<（血糖-20mg/dL)，或腹腔液乳酸浓度>（血液乳酸+2mmol/L）时，可推断为脓毒性腹膜炎。用腹腔液葡萄糖推测猫的脓毒性腹膜炎敏感性和准确性较差，用乳酸推测则不可靠。
5.3腹膜腔样本收集的方法和适用场景
在有超声引导的情况下，即使腹腔液体量较少，依然可以使用超声寻找合适的入针位置。当动物侧卧保定时，肠道和腹腔脂肪组织更多漂在上方，而液体积聚在重力侧，此时膀胱或肾脏周围靠重力侧的腹膜腔积液较容易通过超声引导穿刺到。
在本病例的诊断中，我们已经通过超声发现少量积液的位置，只是这些积液仅少量存在于腹腔内的脂肪中，因此采用了直接穿刺和使用极少量灌洗液进行采样的方式。这样采样的优点是操作快速，饲主较易接受；缺点是灌洗部位非常局限、无法广泛收集到整个腹膜腔的样本，容易漏诊。
5.4脓毒性腹膜炎的治疗
脓毒性腹膜炎的治疗有三个要点：1、支持治疗，纠正动物体况并控制感染；2、对腹腔进行彻底灌洗和充分引流；3、手术解除感染源。犬和猫的脓毒性腹膜炎病例总体存活率约为27%-71%，即使经过明确诊断和手术治疗，存活率也不见得有明显提高，死亡病例大都时死于某一个或多个器官衰竭。本病例治疗初期，并不能确定感染源，所以只做了内科治疗和腹腔灌洗引流，等动物体况稳定后，再说服饲主进行开腹探查，最终确定感染源。
5.4.1支持治疗
脓毒性腹膜炎和败血症的动物，除了中性粒细胞降低之外，还会有低蛋白血症、低血压、血小板降低和凝血功能异常。
对脓毒性腹膜炎动物经行抗生素治疗时，经验给药可以使用四象限疗法，如一种β-内酰胺类药物+一种喹诺酮类或氨基糖苷类药物+甲硝唑。如果有细菌培养，则根据结果使用单独一种抗生素治疗。一个病例可能同时存在多种细菌的感染，或随着抗生素治疗而发展出新的优势菌种，导致细菌耐药和病情恶化，治疗无效或反复应考虑重复做细菌培养和及时换药。
脓毒症的发生和发展过程中，始终存在着同时导致免疫功能亢进和免疫抑制的双重因素。中性粒细胞的产生和迁移功能障碍，会严重影响到脓毒症患者的预后。目前，对于脓毒症中性粒细胞下降的动物使用粒细胞刺激因子(G-CSF)治疗，存在一定的争议，动物试验和临床应用数据尚不足以证明其有效性和安全性。在人类重症医学领域，对脓毒症患者使用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒细胞集落刺激因子治疗，也是临床一线常用但理论证据不足的方案。
在本病例的治疗过程中，患犬中性粒细胞计数持续下降，至治疗第三日降至0.71K/μL，在注射人重组粒细胞集落刺激因子后，血常规结果显示中性粒细胞数量继续持续下降，而淋巴细胞数量开始升高，这是因为大量未成熟的幼稚中性粒被细胞仪误判成了淋巴细胞。在白细胞的组成和形态发生剧烈变化时，白细胞分类计数的人工复核有助于我们准确评价患者对药物的反应，制定合理的用药计划。
5.4.2腹膜腔灌洗和闭合式引流
对脓毒性腹膜炎的动物进行腹腔灌洗可以去除一些细菌和组织碎片，关于腹腔灌洗是否必要，目前还存在一些争论。腹膜自身可以通过淋巴液引流作用排出细菌，当腹膜腔出现细菌感染时，腹膜会分泌更多液体，并使网膜包裹患处，达到限制病灶的效果。大面积的灌洗可能将腹膜腔局部的细菌扩散到整个腹腔；灌洗液可以带走游离在腹水中的组织碎片和细菌，但并不能将黏附在腹膜间皮细胞上的细菌剥离下来；灌洗液可能会清除掉腹水中有用的免疫细胞和炎性介质，破坏腹膜自身的免疫屏障。
我们使用的工具是胸腔引流管。胸腔引流管是一组带三通阀的套管针，可以向腹腔内注射液体，液体可以在没有负压的情况下流入引流袋，也可以组装引流球，用负压加速积液排出。它的优势是安装不需要全麻，不用切开腹壁，可以向腹腔内注射灌洗液，进行诊断性腹膜腔灌洗术；缺点是比腹腔引流管更容易阻塞，引流效率较低。另外，由于在灌洗前并未打开腹腔处理网膜，如果对引流管施加负压，可能会因为吸附网膜而阻塞，导致液体无法顺利流出，因此我们采取的灌洗方式是手动注射灌洗液后，让灌洗液自由流出，用引流袋收集。
5.5子宫感染性炎症的其他诊断方式
当前宠物临床主要依靠X线片和超声检查来诊断子宫蓄脓。超声是最常用且最可靠的检查手段，当超声探查到扩张积液的子宫角，结合血常规和C反应蛋白等实验室检查结果，该病较容易被诊断出来。
然而也确实存在一些病例，在影像学检查中没有表现明显的子宫积液扩张，给诊断增加了难度。有些可能是因为就诊时已经发生子宫破裂，子宫内的积液已经排空，再经过多日抗生素治疗，影像特征和临床表现都不典型。另有一些病例存在子宫的感染和炎症，但子宫卵巢超声影像没有明显异常，临床表现为发情异常、不孕或流产。可以使用阴道细胞学检查和宫颈活检来帮助鉴别诊断，这两种检查的优点是采样不需要全麻。阴道细胞学检查发现的细菌数量和种类和是否存在子宫内膜感染无关，但若中性粒细胞和吞噬象明显增多，就需要警惕子宫感染的可能。宫颈活检可能有助于诊断子宫炎症、子宫蓄脓和纤维化，其诊断价值亦存在一定争议。
6.小结
脓毒性腹膜炎是一种临床常见的急腹症，在转诊病例中会有非典型性的表现，对诊断造成干扰。在腹水量较少、穿刺困难时，使用腹腔灌洗的方式采样有助于确诊。发生脓毒性腹膜炎时，引流是必要的，以治疗为目的的腹腔灌洗需要根据治疗进程和动物的状态谨慎选择。若动物体况允许、污染源明确，应尽早开腹探查和解除污染源；但若动物体况较差、污染源不确定，也可以尝试支持治疗+引流的方式。及时诊断和充分的支持治疗十分关键。
参考文献略
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