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2024.11.16
骨折固定技术的巨大进步为兽医提供了比以往更广泛的手术固定系统；然而，夹板和石膏对于特定骨折的治疗作用仍然至关重要。作为职业，兽医必须掌握有效利用夹板和石膏治疗这些骨折的“艺术”知识和技能，本文将其称为对接。成功使用对接作为骨折的治疗手段的关键在于病例选择、骨折复位和石膏固定技术，以及正确的术后护理和监测。
表1总结了在考虑进行长骨骨折的最终治疗时重要的机械和生物因素。
根据骨折形状和位置，骨折区可能会受到5种破坏力中的任何一种：弯曲、旋转、压缩、剪切和拉伸。正确使用的夹板和石膏能够抵抗一些弯曲力，但对旋转力的抵抗力稍弱。由于它们无法抵抗压缩、剪切或拉伸力，因此不适合治疗这些破坏力很大的骨折。简而言之，对接最适合治疗仅受到中等弯曲力和轻微旋转力的肘部/膝关节远端骨折。
小腿或前臂的不完全（“青枝”）骨折；邻近骨完整的骨折，例如胫骨骨折但腓骨完整（图1）；以及4块掌骨/跖骨中的1块或2块骨折往往是石膏/夹板治疗的最佳对象。骨折邻近的完整骨骼可作为内部解剖夹板。不完全骨折和邻近骨完整的保存最常见于6个月以下的动物，因为与成年动物富含矿物质的骨骼相比，这类动物的骨骼富含胶原蛋白，具有相对柔顺性。一些横向骨折在两个正交X光片视图中均可实现50%以上的复位，也可能适合石膏固定；修复的骨柱应能够抵抗轴向塌陷，而石膏可抵抗弯曲和旋转力。
图1.正在成长的狗的胫骨骨折不完全但腓骨完整可能是进行接骨的理想情况。
肘关节/膝关节近端骨折的根治性治疗绝不应使用接骨术，因为无法跨越骨折上方的关节，因此无法控制破坏性弯曲力。不建议对骨骼本身无法抵抗轴向压缩的骨折进行接骨术；这些骨折包括完全斜骨折或螺旋骨折、粉碎性骨折和横向骨折，在一个或多个正交X光片视图中复位率小于50%。接骨术不适用于治疗肌腱单元插入部位的骨折，因为这些部位受到强大的拉力；这些所谓的牵引骨骺包括胫骨结节、跟骨结节和鹰嘴。
在麻醉和尝试复位骨折之前，应告知主人，如果横向骨折在两个正交射线照相视图中复位率均不能超过50%，则建议进行手术治疗（并可能需要转诊）。如果主人拒绝手术治疗，尽管骨折复位不充分，请澄清缝合是他们的选择，但不是推荐的治疗方法。
小型犬种远端桡骨/尺骨血管密度低，可能是造成此类骨折在接骨治疗后不愈合和错位发生率高达75%的原因。因此，即使远端桡骨/尺骨横向骨折能够复位50%以上，接骨也不是此类患者的首选治疗方法。关节骨折需要牢固固定和保持完美的解剖复位，以最大限度地恢复肢体功能；由于接骨无法满足这些治疗要求，因此不建议用接骨治疗此类骨折。此外，视觉猎犬品种的皮肤薄且骨突突出，特别容易出现软组织并发症。
石膏的成型应保持正常的肢体轮廓。在石膏固定时将肢体牢牢地牵引是一种常见错误，会导致肢体过度伸展；对于成长中的动物的后肢，避免这种情况尤为重要。
青枝骨折和邻近骨骼完整的骨折通常移位很小，可能不需要特殊的复位技术。相反，完全横向骨折经常会移位并出现角度，并且可能会被覆盖。如果软组织肿胀严重，最初24小时内用罗伯特·琼斯绷带暂时固定可促进骨折复位并改善随后的石膏固定。当骨折的形状和移位需要闭合复位时，通常需要全身麻醉。虽然通过悬吊肢体（直至躯干区域轻微抬高）进行肢体牵引可以帮助患者肌肉疲劳并拉伸区域骨膜/软骨痂，但仅靠这种方式很少足以充分复位骨折。有关临时急救固定的接合的分步说明，包括放置罗伯特·琼斯绷带，请参阅本文第1部分，网址为todaysveterinarypractice.com/temporary-immobilization-of-limb-fractures。
当出现成角时，成角肢体凸侧的骨膜通常会完全断裂，但凹侧的骨膜可能会保留。成角的方向通常由凹侧的肌肉占主导地位引起；例如，胫骨/腓骨完全骨折的外翻成角很常见，因为胫骨外侧的肌肉占主导地位（图2）。
图2.（A）犬小腿肌肉与完整骨骼的正常关系（颅骨视图）。
图2.(B)骨折时，骨性成角通常与肌肉主导方向一致。必须克服成角凹侧的紧绷肌肉和完整骨膜才能完成骨折复位和对位。
图2.(C)增加骨角度以放松软组织的张力，可使骨折端相互接触。
图2.(D)凹面处骨折端的皮质接触起到铰链的作用，可以沿着箭头方向进行稳定的4点弯曲，以便在肌肉拉伸时慢慢改善角度。
图2.(E)4点弯曲过程持续缓慢，逐步恢复骨折复位，直到(F)实现骨性对齐。
图2.(F)骨性对齐已实现。插图：KipCarter(6)
外侧肌肉痉挛和外侧桥接骨膜套会阻碍单纯的纵向肢体牵引实现骨折对位。这些外侧桥接组织中的张力首先可以通过向凹侧夸大角度来放松，通常达到90°或更大（“你必须先让骨折恶化，然后才能让其好转”）。然后可以操纵骨折端，直到它们相互接触。骨折端在凹缘的皮质接触充当铰链，以该铰链为中心缓慢、渐进地进行4点弯曲，使用骨段作为杠杆来拉伸收缩的软组织，逐渐恢复骨对位（图2）。
如果采用闭合复位技术，患者通常会接受全身麻醉；如果骨折不完全或相邻骨完整，则可以使用镇静，因为这些骨折本质上更稳定并且通常可以很好地复位，并且患者通常更舒适。
至少需要一名助手来支撑肢体。对于相对不稳定的完全骨折，可能需要一名助手支撑肢体，另一名助手牵引马镫并协助包扎。大多数骨折倾向于向外翻方向倾斜，因为错误地让骨折区向内侧下垂，同时错误地对马镫施加向上的张力。助手必须接受培训，以便在整个铸造过程中始终支撑骨折区并避免远端肢体节段向上倾斜。
以下分步说明假设将石膏固定于已复位的相对不稳定的完全骨折处，如图2所示。（石膏固定所需的用品列于方框1中。）
让患者侧卧，患肢朝上。将一条石膏垫从掌骨/跖骨的背面通过每个趾间间隙贴到掌骨/跖骨的掌侧/跖侧。助手应保持这些石膏垫的位置。
将1英寸厚的多孔白色胶带条贴在从腕骨/跗骨到手指的内侧和外侧肢体表面，延伸到手指远端，长度约为该粘贴长度的两倍。将胶带箍筋的远端折叠起来，形成不粘胶带条；如果需要，可以在胶带条之间放置压舌板（图3）。
图3.马镫胶带的正确使用方法。
将直径合适的绷套剪至大约石膏长度的1.5倍（可拉伸以适应石膏固定肢体上段的最大直径）。将绷套卷成甜甜圈形状，然后将其滑过胶带箍筋。将绷套展开，使其延伸至爪子远端几英寸，并且当将其拉高至腋窝/腹股沟区域时，近端会有多余的材料。将绷套的近端袖口拉紧，并尽可能向内侧、头侧、侧侧和尾侧拉高；可以由助手将其保持在这个位置，也可以使用毛巾夹或皮钉（在麻醉患者中；图4）。最终，这层衬垫将有助于在石膏末端形成一个柔软的衬垫袖口，以防止皮肤刺激。
图4.助手将针织物拉紧。
用弹性织物或折叠的石膏衬垫将骨性突出部位（如跟骨结节和鹰嘴）垫在“环形”处，这样突出部位就被保护在环形洞内（图5）。适当地填充这些突出部位非常重要，因为石膏可能会戴上几个星期。
图5.（A）用“甜甜圈”填充以突出骨性突出。
图5.（B）填充到位。
握住棉质或合成聚丙烯铸模衬垫卷，就像握住蜗牛壳一样。将衬垫卷的自由端（粘稠的蜗牛体）缠绕在远端肢体上，从中央指头3和4的指甲床开始。以这种方向握住卷（而不是将蜗牛壳倒置）可以最大程度地控制应用张力。将衬垫紧密贴合，每层重叠约50%（图6）。将铸模衬垫尽可能向肢体近端延伸，确保绷紧的近端弹力带露出（图7）。
图6.应用第一层石膏垫。注意助手支撑骨折区，避免外翻偏差和肢体的正常站立轮廓。
图7.完成的铸造填充层。
石膏衬垫层过紧的风险很小，因为如果施加的张力过大，材料会撕裂。有些产品（SpecialistCastPadding，bsnmedical.com）具有微褶纹理；应将其拉紧，直到褶皱结构变平。无论使用哪种材料，都要小心避免此层出现皱纹。
至少需要2层石膏衬垫，但不要过多，否则会导致骨折固定不充分和石膏松动。绷带的脚趾区域通常需要稍微加厚，因为很难在此区域突然将玻璃纤维石膏的形状变细；脚趾处的石膏衬垫可以纵向折叠，使其宽度减半，厚度加倍（图8）。
图8.脚趾处的额外石膏衬垫可简化石膏塑形。
将纱布卷从远端紧贴到近端，注意使每条环状纱布的重叠度约为50%。均匀拉紧纱布卷，避免形成任何收缩带，并注意不要将这一层拉得太紧。这一层应延伸到底层棉卷的近端和远端边缘。两层或三层就足够了（图9）。
图9.完成的卷纱布层。
各种材料都可以最大限度地减少玻璃纤维铸造胶带与底层软绷带层的粘附，以便将来更容易拆除石膏。建议使用塑料自粘厨房保鲜膜，但它们不透气，因此需要在石膏固定后立即拆除。此拆除过程需要对石膏进行双瓣处理并暂时拆除石膏。使用透气材料（例如VetRap、3m.com）更有效，因为石膏固定后不需要立即拆除（图10）。由于这种材料具有弹性，因此必须小心避免将其贴得太紧。
图10.完成的非粘附层。
为了促进肢体的正常使用，重要的是，特别是对于正在成长的动物，肢体应以正常的站立姿势进行铸造。肢体的正常使用有助于骨骼在发育过程中正常成形。铸造过程中马镫上的过度张力通常会导致肢体完全伸展；应避免这种情况。玻璃纤维铸造胶带有2英寸、3英寸和4英寸宽的卷；更宽的卷可提高铸造强度，但卷宽应适合患者的大小。
打开第一卷石膏胶带，并挤出多余的水分（框2）。再次像握蜗牛壳一样握住胶带卷，从中心手指的甲床开始贴第一层。用几层胶带加固石膏远端，因为它会磨损得最厉害（图11）。然后粘贴胶带，每层重叠50%（图12）。将胶带与下面的各层紧密接触，但不要拉得太紧，因为一旦石膏变硬，这一层就无法拉伸，可能会限制血液和淋巴液的流动。当接近肌肉较多的近端肢体时，适当稍微增加石膏胶带的张力，以压缩肌肉并使石膏与肢体贴合。
图11.脚趾处有额外的玻璃纤维胶带以防止磨损。
图12.玻璃纤维铸造胶带的正确使用方法。
玻璃纤维石膏的上边缘应达到腋窝/腹股沟区域，但应留出1厘米的石膏衬垫袖口，延伸至上部石膏边缘之外。在开始将石膏向下缠绕之前，可以稍微加固石膏的上边缘。通常需要使用第二卷（也可能是第三卷）石膏胶带（如上所述）来实现适当的石膏厚度。对于大多数小型和中型犬，两层50%重叠（横截面为4层）是合适的；对于大多数大型犬，三层50%重叠（横截面为6层）是合适的（图13）。
图13.完成的玻璃纤维胶带层。
任何石膏的塑形都应使用手掌和手根而不是手指进行，以避免局部石膏压痕，这可能会导致下层组织出现石膏溃疡。使用室温水时，石膏将在约5分钟内开始变硬。在石膏胶带固化时，将近端弹力带袖口拉到石膏近端边缘上，以将其边缘轻轻向外卷起；然后将一小段石膏衬垫袖口拉到卷起的边缘上，以进一步保护该区域的脆弱组织（图14）。
图14.上袖带保护腹股沟区域。
石膏硬化后，可使用石膏切割锯沿长度方向将石膏切成两半；头部和尾部切割可得到外侧和内侧半壳（图15）。虽然这确实会损害石膏的一些机械完整性，但如果正确执行此技术，影响很小，并且在正确选择的病例中不会对临床成功与失败产生影响。双壳贝简化了将来更换石膏的过程，如果将来的石膏护理由无法使用石膏切割锯的兽医提供，将不胜感激。
图15.双壳类铸模。
正确形成的铸模应与下层紧密贴合，除其加固远端外，厚度应均匀（图16）。将铸模分成两半后，沿铸模长度方向贴上胶带，将半壳固定在一起，然后再贴上加固纱布层。
图16.正确成型的铸件，厚度均匀。
分开胶带箍，并扭转每个箍，使粘合面紧贴纱布绷带。从绷带末端可以看到中间的两根脚趾。
用短条弹性粘性绷带（例如Elastikon[Johnson&Johnson，jnjsportsmed.com]）加固石膏/绷带的远端。接下来，从远端到近端使用Vetrap（3M公司，vetwraps.com），注意使每一层重叠度约为50%。外层的张力不是特别关键，因为下面的石膏可防止该层压迫肢体。
石膏固定完成后，可在患者住院期间或出院后使用一层不透水的保护层（如塑料袋或防护靴）防止其被淋湿（例如，水碗溢出、尿液、水坑）。
打好石膏后进行X光检查。由于石膏材料相对来说具有射线可透过性，因此可以通过X光检查来评估骨折复位情况和相邻关节的对齐情况。
图17.(C和D)受伤后2.5周的X光片显示骨折已愈合并完全重塑。
术后护理宠物主人应每天检查石膏是否有脚趾肿胀、绷带层湿润、恶臭或局部咀嚼或刺激的迹象。应告知主人，这些观察结果是立即进行兽医评估和可能的石膏更换的指征。这些问题如果不治疗很少会改善，而且往往会迅速恶化到灾难性的程度，包括肢体损失。在患者走在潮湿的表面（例如湿草、雪地、用于排泄的狗舍跑道）之前，应暂时穿上专用的防护靴（MediPaw、medivetproducts.com；或类似产品）。如果主人未发现任何问题，则应在施药后24至48小时以及此后每5至7天进行兽医重新评估。在每周复查期间，将对患者进行临床评估，如有需要，还将进行放射学评估，以确定是否需要更换或拆除石膏。与兽医实践中进行的许多常规绷带更换不同，更换石膏通常需要大量镇静或全身麻醉，以尽量减少骨折复位失败的可能性，尤其是对于没有完整相邻骨骼的完全骨折。更换石膏时，不要从皮肤上剥下旧胶带的箍筋，因为这会导致皮肤刺激。相反，应在手指的高度切割箍筋，然后将新箍筋直接放在旧箍筋上。如果石膏的双壳半壳状况良好并且可以与新绷带的底层正确贴合，则可以重复使用。如有疑问，请更换石膏层。