教科书中MAC指的是50%患者在切皮时不体动的呼出麻醉药浓度,99%病人划皮不体动就是1.3MAC。而这个M,指的是minimal,是最小的浓度。其实M应当是median,中间值。静脉药物ED50由序贯法测得,MAC值也由此得出。但1个MAC仅指无体动,2MAC指的是无应激,还有插管无刺激MAC,清醒MAC等等概念,均和ED50一致。
需要说明的是,MAC值只随着年龄的增长而下降,其他因素如联合药物,温度等等均不能影响。80岁患者MAC的值较40岁患者下降25%(20岁开始,每10年下降6-7%),因此老年患者七氟烷麻醉的0.7MAC不是1.1,而是1.1*0.75大约是0.82左右。
吸入麻醉药物的滞后效应(Hysteresis)
麻醉药物的靶器官为大脑皮层,吸入麻醉药物从肺到心再到血再到脑需要一个平衡过程。这一弥散过程主要通过两种之间麻醉药物张力差(分压差,partialpressure)产生。大学时候学的第三气体效应,其实也是分压差在作祟,直到很多年后才明白这个道理。这个分压是根据同水平面大气压所标定,同样浓度在不同大气压下产生的分压则不同,所以传统上以浓度定量表示吸入麻醉药物并不妥当,只是因为习惯原因才沿用至今。
从下图可以看出,药物由肺吸入后需要四个周期或者15min后(异氟烷3.2min,七氟烷3.5min,地氟烷2.2min,三者稍有差别),脑内吸入麻醉药物浓度才能达到平衡。同样,在麻醉苏醒期间,也需要四个周期或者15min后,大脑内吸入麻醉药物才能清除干净。
吸入麻醉药物与阿片类药物的相互作用
吸入麻醉药物具有镇静镇痛肌松作用,从下图可以看出,他的镇静作用最强,50%病人无意识的浓度只需要0.4MAC即可(也就是我们常说的苏醒MAC),他的无体动浓度是1MAC,而他抑制机体肾上腺素反应(BAR)的浓度达到了2MAC。如单纯使用吸入麻醉药物时,即使达到2.0MAC时,也才堪堪抑制了病人的应激反应。但在复合芬太尼(靶浓度0.1ng/kg)时,其抑制患者50%的BAR所需MAC快速下降了75%,只需要0.7MAC就行,而体动作用为0.4,无意识需要0.25。所以在麻醉过程中,我们复合阿片类镇痛药,可显著减少如麻醉药物浓度。
但吸入麻醉药物复合阿片类药物协同作用,主要表型在镇痛而非镇静。如下图所示,芬太尼在2ng/ml这个节点之后,其与吸入麻醉药产生的协同作用,没有随剂量增加而显著增强。其他阿片类药物也有这样的作用,根据各药物之间的效能关系:1.67ng/ml芬太尼=0.14ng/ml舒芬太尼=28.8ng/ml阿芬太尼=1.37ng/ml瑞芬太尼。那么他们的镇静效应该如何考量呢?
七氟烷的镇静与术中知晓
吸入麻醉药物抑制体动主要体现在脊柱水平,BAR是交感神经系统,而意识发生于皮层以及丘脑水平。吸入麻醉药物复合2ng/ml芬太尼时,其无体动immobilityMAC值以及MACBAR值分别下降50-75%,而MACawake却只下降15%,因此吸入麻醉药物在抑制意识的浓度变化并不大。