2、务规范讲座居民健康档案表单目录4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表城乡居民健康档案管理服务规范讲座居民健康档案表单目录4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服
4、2少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详/文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费
12、充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他.巩膜1正常2黄染3充血4其他.淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他.肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常.罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他.心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有.健康体检表查体腹部压痛：1无2有.包块：1无2有.肝大：1无2有.脾大：1无2有.移动性浊音：1无2
13、有.下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他.乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科外阴*1未见异常2异常.阴道*1未见异常2异常.宫颈*1未见异常2异常.宫体*1未见异常2异常.附件*1未见异常2异常.其他*城乡居民健康档案管理服务规范讲座（下接续表）（接上表）健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座（下接续表）（接上表）辅助检查糖空腹血*_mmol/L或_mg/dL血常规*血红蛋白_g/L白
14、细胞_/L血小板_/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L肾功能*血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇.mmol/L甘油三酯.mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇.mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇.mmol/L糖化血红蛋白*%健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座（下接续表）（接上表）辅助检查乙型肝炎表面抗原*1阴性2
15、阳性眼底*1正常2异常.心电图*1正常2异常.胸部X线片*1正常2异常.B超*1正常2异常.宫颈涂片*1正常2异常.其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座（下接续表）（接上表）现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他./肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性
17、接种史名称接种日期接种机构123健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座（接上表）健康评价1体检无异常2有异常异常1高血压.异常2糖尿病.异常3.异常4.健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种.流感疫苗7其他预防意外伤害及跌倒.填表说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座2一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
18、老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座3生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采
19、用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座4脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判
20、断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有
21、无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查
22、结果，定量结果需写明计量单位。健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。健康体检表城乡居民健康档案管理服务规范讲座体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁
24、是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。老年人服务规范2011版一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括
25、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。老年人服务规范2011版（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理
27、人的兴趣爱好，因人而异，避免课堂式教育。如遇事洒脱宽容温和的应给与肯定和赞许，鼓励他们一直保持良好的心态。让老人介绍自己待人处世的经验，主动带动周围的病友共同面对疾病。如性格内向孤僻应帮助积极与周围事物进行协调，通过转换角色，让他们更快地适应新的环境等。2饮食指导一般以少油少盐少糖的清淡饮食为宜，限制动物脂肪，适量的鱼、虾等蛋白质，充足的蔬菜水果，达到营养均衡。禁忌烟酒。避免辛辣刺激性食物，富含纤维素饮食有利于保持排便的通畅。餐后禁立即就寝;应少量多餐，不宜过饱，以免胃胀蠕动缓慢，影响消化吸收，横膈上移心脏活动受限，冠状动脉供血不足，诱发疾病。老年人服务规范健康指导与干预3运动指导生
30、）品种宜少不宜多（3）疗程宜短不宜长（4）方式宜偏中不宜偏西老年人服务规范疫苗接种气管炎疫苗又称哮喘疫苗。主要用于预防上呼吸道感染以及由此而引发的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、慢性支气管炎等病症。这些病患多系甲型溶血性链球菌、白色葡萄球菌、奈瑟双球菌等细菌感染所致，发病率随年龄增加而上升。经临床使用老人用皮下或肌肉注射气管炎疫苗，可有效地防止感染性气管疾病的发生和发作。流感疫苗主要用于预防流行性感冒。流感病毒传播快而广泛，防不胜防。流感大流行时，受害最深的是老年人和儿童，死亡人群中80以上为老年人。经研究证明，预防流感的最有效措施是接种流感疫苗。特别是患慢支、肺气肿、糖尿病、肝功能损害、心
31、脏疾患的老人尤其应接种。破伤风疫苗用于预防破伤风杆菌感染。据资料表明，我国城市中55岁以上老年人中34对破伤风没有免疫力。就是说，这些人若受破伤风杆菌感染极可能致死。而老人多养宠物，易被猫、狗等小动物抓伤、咬伤，实属破伤风的易感人群。故老人接种破伤风疫苗十分必要。另外，适宜老人接种的还有甲、乙肝疫苗、防结核病的卡介苗等等。老人预防接种疫苗，可与一般防疫部门或医院联系。老年人服务规范预防骨质疏松骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏而导致的骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。常见症状包括疼痛：腰背痛是原发性骨质疏松症最常见的症状，疼痛一般会沿着脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时有所减轻，
32、久立、久坐时加剧；身长缩短、驼背：脊椎是身体的支柱，负重量大，长期骨质疏松容易导致脊柱压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧；骨折：这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。一次骨折后，再次骨折的风险会大大增加。日常生活中注重饮食补钙并坚持运动、保持合适体重，能大大降低日后患上骨质疏松的风险，或推迟发病年龄。65岁以上的老年人、40岁以后有脆性骨折史、有家族骨质疏松症骨折史、女性绝经较早（45岁前停经）、体重较轻、身高缩短4厘米或年缩短2厘米、钙摄入长期较低、嗜烟、酗酒、过度摄入咖啡因、应用类固醇激素超过2或3个月、患有性腺功能减退或类风湿性关节炎等。老年人服务规范预防骨质疏松如何科学补钙：普通牛
33、奶每毫升大约含有1毫克的钙，一杯牛奶约200到250毫升，大约可提供200毫克的钙。每天喝2杯牛奶或酸奶的同时还需补充一定的维生素D，因为钙需要在维生素D的配合下才能被身体有效吸收。如果说喝牛奶大概只能提供每日所需钙量的50%，那其余部分就应当从其他钙含量丰富的食物中摄取，如绿叶蔬菜、海带、紫菜、虾皮以及豆类等食物。此外，也可在早、晚各喝1杯经过营养强化并富含维生素D的高钙配方奶。需要提醒的是，补钙切忌“三天打渔两天晒网”，这不仅是因为骨量的丢失是一个长期的过程，更重要的是人体无法储存过量的钙，最佳的方式还是日日均衡地补钙，细水长流老年人服务规范预防骨质疏松另外，加强饮食习惯也是预防骨质疏松
34、的有效方法：1.宜供应充足的钙质。要常吃含钙量丰富的食物，如排骨、脆骨、虾皮、海带、发菜、木耳、桶柑、核桃仁等；2.宜供给足够的蛋白质，可选用牛奶、鸡蛋、鱼、鸡、瘦肉、豆类及豆制品等；3.宜供给充足的维生素D及C，因其在骨骼代谢上起着重要的调节作用。应多吃新鲜蔬菜，苋菜、雪里蕻、香菜、小白菜，还要多吃水果；4.忌辛辣、过咸、过甜等刺激性食品。有规律的运动能促进人体对钙的吸收和利用，因此在注意饮食的同时，不能忽视定期的运动。负重锻炼可以减缓骨质流失，甚至增加骨密度。走路、跑步等都可刺激骨骼，牵拉肌肉，有助于增加骨峰值。中老年人应该有规律、适度地运动。专家建议，每天在日光下步行30分钟，
35、能有效预防骨质疏松。此外，长期吸烟、喝咖啡、喝可乐等，都会引起人体维生素D的缺乏。戒烟、限酒、少喝含有咖啡因的饮料，对预防骨质疏松也十分重要。老年人服务规范跌倒预防措施跌倒预防措施一、环境保护措施1、房内有充足的光线。2、地板干净、不潮湿。3、有潜在危险的障碍物要移开。二、避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。三、当自觉身体不适时，确保在平地并坐位。老年人服务规范常见的意外伤害有如何预防1.老年人行动迟缓，发生火灾往往逃之不及。平时要有针对性地加强火源管理，特别要关照老人克服日常生活中用火、用电时的粗心、麻痹和侥幸心理；冬季取暖时，防止引燃衣服或被褥；不要让老年人躺在床
36、上吸烟；平时要注意检查老人居室的电器线路，防止电线老化短路起火；防止老年人因迷信活动引发家庭火灾。2.家中的热水瓶、电源插座、刀剪、玻璃器皿及其他可能对老人造成伤害的物品，应放置在隐蔽、不易拿取的地方。3.有煤气罐的厨房应上锁，居室及走廊的地板应防滑，最好不要打腊。地板尽量避免反光和几何图形装饰，以适应老年人的视觉，不致因摔倒而造成骨折，或因视力混淆而发生跌倒危险。4.年岁大的老人外出，应有人陪同乘车、走路，尽量不骑自行车外出。5.老年人防高温能力差，夏季容易发生中暑，在闷热高温天气应尽量避免外出，注意防暑降温。6.有的老人因智力障碍、记忆力下降、空间定位能力丧失，常发生漫
38、浅，吸气宜深，身体浮于水面，以待他人抢救。3不可将手上举或挣扎，否则易使人下沉。4若小腿抽筋，应平心静气，及时呼救，同时自己将身体抱成一团，浮上水面；深吸一口气，把脸浸入水中，将抽筋下肢的拇指用力向前上方拉，使拇趾翘起来，持续用力，直到剧痛消失。5当救助者出现时，落水者绝不可慌乱去抓抱救助者的手、腿、腰等部位，要听从救助者的指挥，让他带着你游上岸。中暑的自救1立即撤离现场到阴凉地方，有条件者可以洗温水澡或到空调屋；2出汗过多时，除饮用大量水外，还需补充含盐的水，以免热痉挛或热衰竭。3服用仁丹、十滴水或风油精，或饮用绿豆汤、西瓜汁等可有助于解暑。老年人服务规范气道异物的自救1咳嗽：自主咳嗽所产
39、生的气流压力比人工咳嗽高4-8倍，排除呼吸道异物的效果较好。2腹部手拳冲击法：患者一手握空心拳，拇指侧置腹部脐上两指、剑突下处，另一手紧握该拳，用力向内、向上冲击5次，重复至异物排出。3上腹部倾压椅背：患者将上腹部迅速倾压于椅背、桌角、铁杆或其他硬物上，连续向内、向上冲击5次，以造成人工咳嗽，重复至驱出呼吸道异物。老年人服务规范进入人员密集场所，应注意自我保护1首先确认安全出口、安全通道和消防器材的准确位置，识别安全标志，尤其是初次进入陌生的公共场合；2自己的车辆不要占用消防通道；3不要携带易燃、易爆、有毒等危险品进入公共场所；4不要好奇，凑热闹，以免造成人群大量集中；5一旦遭遇拥挤人群，马
41、城乡居民健康档案管理服务规范讲座填表说明1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表城乡居民健康档案管理服务规范讲座会诊记录表姓名：编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：责任医生：.会诊日期