研究表明，只有22.6%有脊髓受压证据的患者会继续发展为脊髓病。
JohnathonR.McCormick,AndrewJ.Sama,NicholasC.Schiller,AlexanderJ.ButlerandChesterJ.Donnally
脊髓型颈椎病(CSM)
脊柱椎管的变化是由多种因素引起的，可分为静态因素和动态因素。并非所有有脊髓受压证据的患者都会出现症状，并且疾病的进展因患者而异。CSM的标志性症状包括手部灵活性下降、步态不稳定以及感觉和运动功能障碍。
从1993年到2002年，每年接受CSM手术治疗的患者数量增加了7倍。在55岁及以上的所有患者中，大约10%表现出临床CSM；然而，85%60岁以上的成年人表现出放射学颈椎病，并有进展的风险。CSM患者的平均年龄为56岁，预计到2050年美国60岁以上人口将翻一番，达到近1亿美国人；因此，医生必须随时了解如何诊断和治疗这种情况，因为这种情况在未来几十年可能会变得更加普遍。
病理生理学
尽管CSM的确切病理生理学仍不确定，但临床症状通常是由多种因素继发的脊髓压迫引起的。颈髓受压可能是由于椎间盘突出、黄韧带和小关节囊内陷或颈椎管狭窄造成的。脊椎病或椎间盘和关节退化可能导致周围血管和神经结构受压，从而导致疾病严重。这些不同的机制导致脊髓受压和随后的神经元损伤；它们被分类为静态或动态机械压缩。静态危险因素是恒定的，并通过椎管狭窄导致直接损伤，而动态因素则涉及重复性损伤。重复性损伤通常是由颈椎的弯曲或伸展引起的，这会拉伸轴突，使它们更容易受到二次损伤。
静态危险因素包括先天性椎管狭窄、椎间盘突出、骨赘增生和韧带肥大。先天性椎管狭窄使椎管变窄，可导致局部缺血、神经细胞损伤和凋亡，并且很可能随后发展为脊髓型颈椎病。此外，椎间盘可能会突出并压迫脊髓，或者纤维环的侧壁可能会撕裂。椎间盘突出和纤维环撕裂都会给椎骨带来压力，并且会形成骨赘。骨赘发育可以稳定椎骨，过度生长也可能导致脊髓和周围脉管系统受压。黄韧带或后纵韧带的骨化也会使椎管狭窄并导致进行性颈椎病。
动态机械压缩是由超出常规运动范围的明显运动引起的，导致柱的平移和成角或椎板的重叠和黄韧带的屈曲。一些例子包括颈部过度伸展，这可能导致黄韧带背侧塌陷到椎管中，或者在屈曲过程中发生前滑脱，如果压缩性病变压迫脊髓，则会挤压脊髓。
此外，多项研究表明，脊髓型颈椎病中观察到的组织病理学变化与孤立性脊髓缺血中观察到的组织病理学变化相当。当血管在椎间盘或椎体上伸展时，通过脊髓前动脉和根动脉的血管流量可能会减少。血管缺血导致血管依赖性少突胶质细胞灌注不良，导致少突胶质细胞通过细胞凋亡和随后的神经脱髓鞘死亡。可能与CSM病理生理学有关的其他因素包括细胞内能量代谢受损、自由基介导的损伤和阳离子介导的细胞损伤。CSM中脊髓损伤的累积结果是神经元功能障碍，这会导致继发于脊髓传入和传出神经纤维抑制的标志性症状，通常称为长束征。
（长束征即上行、下行纤维束损伤后出现偏身的运动和感觉障碍。长纤维束包括上行纤维束和下行纤维束。上行纤维束(上行传导束)：
薄束和楔束：在后梁斗索中。薄束在后正中沟两旁；楔束在薄束外侧，仅见于第5胸节以上。两束都是由脊神经节细胞中枢突组成，节细胞的周围突连于肌肉、肌腱关节的感受器。薄束、楔束传导来自肌肉、肌腱、关节的冲动，最后传至大脑皮质，引起意识性中体觉，也叫意识性深感觉(位运动反射。
还有脊髓小脑束（脊髓小脑后束，脊髓小脑前束，脊髓丘脑侧束和前束）。
下行纤维有皮质脊髓束，红核脊髓束，网状脊髓束，内侧纵束等。
前庭脊髓束：位于前索，起于延髓和脑桥的前庭神经核，下行终于脊髓灰质前往。大部纤维经中间神经元中继后，再到同侧前角细胞，完成平衡反射。
顶盖脊髓束：位于前庭脊髓束的内侧，起于中脑的上丘和下丘，纤维发出后立即交叉，下行中继后止于前角细胞，—般只达上胸段。此束执行视觉和听觉的反射活动。
长束征为他们损伤引起的临床症状。
上行纤维束，包括传导浅感觉，即传导面部以外的痛觉、温度觉和粗触觉的脊髓丘脑束、传导本体感觉和精细触觉的薄束和楔束等，以及脊髓小脑束的小脑本体感觉径路。
这些传导径路将各种感觉冲动传达到脑，进行高级综合分析；脑的活动通过脊髓的下行纤维束，包括执行传导随意运动的皮质脊髓束以及调整锥体系统的活动并调整肌张力、协调肌肉活动、维持姿势和习惯性动作。
使动作协调、准确、免除震动和不必要附带动作的锥体外系统，通过锥体系统和锥体外系统，调整脊髓神经元的活动）。
病史
体征、症状和诊断
CSM最常见的初始症状很细微，包括手部灵活性困难、步态不稳定或跌倒。Sadasivan等人发现CSM的诊断平均延迟6.3年，在此期间，患者的Nurick等级平均下降2个等级，说明需要及时诊断和治疗这种使人衰弱的疾病（表1）。
表1：临床脊髓病评估Nurick量表（0至5分）
与大多数疾病一样，评估疑似CSM患者的第一步是进行彻底的病史询问和体格检查。由于脊柱退行性变化对脊髓和根部造成压迫，在压迫水平及以下会出现不同的症状。患者通常会因上、下运动神经元受到损伤而出现运动缺陷。除了运动功能障碍外，CSM患者还会因特定感觉脊髓束受压而出现不同程度的感觉丧失。表2总结了所有医生对疑似CSM患者应注意的体检结果。
表2：脊髓型颈椎病患者常见症状及体检结果
最常在初次演示时发现。
CSM最初的症状严重程度量表由Nurick于1972年发布，仅基于步态恶化。该量表已在很大程度上被更全面的分级系统所取代，称为日本骨科协会脊髓病评估问卷（也称为JOA量表）。该问卷包含基于上肢运动、下肢运动、上肢感觉、下肢感觉、躯干感觉和膀胱功能的6个子分数。尽管JOA量表已成为评估患者整体虚弱程度的首选分级量表，但Nurick量表仍偶尔用于评估步态功能障碍对日常生活活动的影响。CSM的Nurick和JOA症状严重程度量表分别如表1和表3所示。
表3：日本骨科学会脊髓型颈椎病评估量表（0至17分）
上肢检查结果
由于下运动神经元损伤，上肢缺陷很常见。在受影响的椎骨水平，下运动神经元症状占主导地位，包括上肢无力、肌肉萎缩、肌束颤动、反射减弱和肌张力减退。此外，75%的患者手部内在肌肉的灵活性下降，导致书写、打字、扣衬衫纽扣或其他精细运动任务出现问题。其他更具体的体征包括Ono等人经典描述的“脊髓病手”，其中包括阳性手指逃脱征、抓握和释放测试以及内在手部肌肉萎缩。胸肌反射亢进已被证明是颈椎2(C2)至C4水平脊髓病的非常敏感(84.8%)和特异性(96.7%)标志物。如果压迫水平位于C6，可能会出现正性反桡反射。CSM患者可能引发的最后一种上肢反射是霍夫曼征。霍夫曼征在普通人群中的患病率为2%，尽管CSM的阳性预测值为68%，阴性预测值为70%，使其成为诊断的有用辅助手段。由于脊髓丘脑束、后柱和脊髓根受压而导致的感觉变化可导致疼痛、温度、本体感觉和一般皮节感觉的变化。CSM患者上肢和胸部的具体感觉表现包括颈部疼痛(50%)、根性疼痛(38%)和Lhermitte征阳性(27%)。一些附加检查操作的示例如图1所示。
图1、选择体检方法以支持脊髓型颈椎病的诊断。(A)手指逃生标志；(B)抓握和释放测试；(C)胸肌反射亢进；(D)反桡反射征；(E)霍夫曼征。
下肢检查结果
Harrop等人对103名接受宫颈退变评估的患者进行了回顾性分析，以确定各种体检结果在CSM中的效用。他们发现CSM患者表现出以下症状：步态异常（91%）、任何反射亢进（85%）、下肢反射亢进（81%）、上肢反射亢进（67%）、霍夫曼征（83%）和巴宾斯基反射（44%）。
射线照相评估
影像学检查是确诊CSM的重要手段。平片、带或不带脊髓造影的计算机断层扫描(CT)以及磁共振成像(MRI)，均可用于评估椎管狭窄和病理性椎体变化。与通常的诊断进展一样，X线平片通常在高级治疗之前拍摄，因为它们成本较低、速度更快，并且患者受到的辐射较少。然而，如果怀疑仍然很高，则首选MRI进行明确评估，因为它具有无创性、高分辨率和可视化软组织的能力。表4总结了用于CSM的成像方式及其实用性。
CCSS--先天性颈椎管狭窄症；ROM，运动范围；OPLL，后纵韧带骨化。
首选方式。
数据来自参考文献41。
CT扫描在CSM的诊断中具有多种用途，并且是诊断后纵韧带骨化的金标准，后纵韧带骨化是导致类似神经系统影响的独立实体。CT脊髓造影可用作有MRI禁忌症的患者的近乎等效测试。CT胶片可用于术前评估和计划以及评估椎动脉穿过的每个颈椎横孔。
电生理学研究通常不用于诊断脊髓型颈椎病，但可用于排除其他疾病，包括腕管综合征、多发性硬化症、肌萎缩侧索硬化症、亚急性联合变性或表现出特征性肌电图模式的其他神经系统疾病。由于成本、可用性和多种模式的使用，如运动诱发电位、体感诱发电位、神经传导研究、肌电图和术中监测，有关该主题的文献不一致。电生理学可能在诊断、随访和治疗中发挥单独的作用。
管理
一旦诊断出CSM，首先要做的决定是首先通过手术还是非手术来治疗病情。CSM通常被认为是一种外科疾病，因为研究发现，通过非手术治疗，日常生活活动明显障碍的发生率在1年时为6%，在2年时为21%，在3年时为28%，在10年时为56%年。
迄今为止，尚无高水平研究比较手术治疗与非手术治疗的结果。Sampath等人进行了一项前瞻性、多中心、非随机试验，比较了CSM的手术治疗与非手术治疗，其中作者得出的结论是，手术患者有更好的结果，包括功能状态、整体疼痛和神经系统症状，尽管手术患者的负担更大。术前疾病。Rhee等人于2013年发表了一篇关于CSM管理的系统综述，其中他们建议不要将非手术治疗作为中重度脊髓病患者的主要治疗方式。他们建议患有轻度脊髓病的患者可以进行非手术治疗，但应常规随访病情是否恶化。
AOSpine北美公司和颈椎研究协会(CSRS)最近发布了2017年根据严重程度进行CSM管理的指南。对于轻度CSM，应提供手术干预或结构化康复的监督试验。如果患者经非手术治疗未能改善或病情恶化，则应进行手术干预。对于中重度CSM患者，他们强烈建议手术干预。对于有颈髓受压证据但缺乏脊髓病或牙根受压迹象的患者，应提供有关进展风险的咨询、有关体征和症状的教育以及定期临床随访。最后，对于颈髓受压和神经根病证据的患者，作者建议提供手术治疗或结构化康复治疗并密切随访。表5总结了2017年基于严重程度的CSM管理实践指南。
表5：AOSpine北美和颈椎研究会基于日本骨科学会严重程度的脊髓型颈椎病管理指南
CSM--脊髓型颈椎病；JOA，日本骨科协会。
非手术治疗
手术管理
CSM的手术治疗可根据具体病理情况采用前路、后路或联合入路。具有明显脊柱后凸、1至2个椎体水平受累或后纵韧带骨化的患者通常通过前路入路治疗。涉及>3个节段、颈椎狭窄、后路受压或先天性狭窄的患者可能会受益于后路入路。通过后路进行的外科手术的主要内容包括椎板切除术（伴或不伴后路脊柱融合）和椎板成形术。通过前路手术入路的手术包括前路颈椎间盘切除术和融合术、前路颈椎椎体切除术和融合术或颈椎间盘关节置换术。
Fehlings等人对302名接受手术治疗的CSM患者进行了回顾，总体围手术期并发症发生率和迟发并发症发生率分别为15.6%和4.4%。一些较常见的并发症包括心肺问题(3.3%)、吞咽困难(3.0%)、浅表感染(2.3%)、假关节(1.8%)、C5神经根病/麻痹(1.7%)、脊髓病恶化(1.3%)、非-C5神经根病/麻痹(1.0%)、硬膜外/伤口血肿(1.0%)、硬脑膜切开术(1.0%)等，发生率<1%。特别是在前路和后路入路中，轻微/严重并发症的发生率分别为11.4%和18.7%。伤口感染在后入路中更常见（4.7%后入路，0.6%前入路），C5神经根病/麻痹在两种入路中同样常见（1.9%后入路，1.7%前入路），吞咽困难在前入路中稍常见（0.9%后部，前部2.3%）。
何时咨询专家
CSM的主要治疗方法是手术；因此，一旦做出CSM的明确诊断，我们建议立即转诊至脊柱外科医生。对于轻度CSM患者（定义为JOA评分为15至17分），AOSpine/CSRS建议提供手术干预或结构化康复计划。54这些患者应转诊至骨科或神经外科领域的专业脊柱外科医生，以便及时评估是否需要进行手术干预。任何中度（JOA，12至14）或重度（JOA，0至11）CSM的患者均建议接受手术干预。这些患者必须立即转诊给外科医生，以防止临床进一步恶化。
图3提供了一种有助于对疑似CSM患者进行诊断、检查、管理和适当转诊的算法。
图3、帮助诊断、检查、管理和适当转诊疑似脊髓型颈椎病患者的流程图。缩写：CSM，客户服务经理；CT，计算机断层扫描；MRI，磁共振成像；JOA，日本骨科协会。
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作者：牛志刚
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