临潼区创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。为切实做好省级慢性病综合防控示范区创建工作，进一步提升全区慢性病防控能力和水平，促进基本公共卫生服务均等化，根据《卫生部办公厅关于印发〈慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案〉的通知》（卫办疾控发〔2010〕172号）、《陕西省卫生计生委办公室关于印发陕西省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（陕卫办疾控发〔2017〕49号）和《陕西省卫生健康委办公室关于开展2023年度慢性病综合防控示范区建设工作的通知》（陕卫办疾控发〔2023〕31号）的要求，结合我区实际，制定本方案。
一、目标
（一）总目标
通过开展健康教育、健康促进、早诊断早治疗、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控工作长效机制，力争建成陕西省慢性病综合防控示范区。
（二）工作目标
1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
4、探索适合于我区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标
示范区工作任务指标较多，要求详见示范区工作任务分解表，现将主要指标罗列如下：
1、政府主导多部门协作联动：将慢性病防控工作纳入区政府经济社会发展规划，并制定慢性病综合防控示范区建设实施方案，将示范区建设的职责明确到部门。
2、健康生活方式开展率：开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上；健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每类不少于5个；开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设。
3、自助式健康检测服务率：社区设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%；社区15分钟健身圈的覆盖率≥90%，设备完好100%，人均体育场地面积达2平米。社区卫生服务中心设置健康检测点的机构覆盖率≥80%，提供个性化健康指导的机构比例≥50%。
4、健身运动开展率：开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动。
5、学生体育锻炼率：中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%；经常参加体育锻炼人口比例≥40%。
6、知识知晓率：居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%；成年人自我血压水平知晓率≥60％，自我血糖水平知晓率≥50％。
7、健康体检率：学生健康体检率≥90%，65岁及以上老年人健康体检率≥90%，每2年1次体检并开展健康体检的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%。
8、健康行为形成率：15岁以上成人吸烟率低于25%，食盐与食油的摄入量低于全省平均水平3%以上；经常参加体育锻炼人口比例≥40%。
9、慢性病早期发现率：全区慢性病高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%。
10、慢性病管理率：35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%。
11、慢性病控制率：管理人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率高于全省平均水平5%。
二、工作内容
（一）政策完善(责任单位见附件）
2、保障慢性病防控工作经费。将慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用。保障疾控机构的慢性病防控工作经费。
（二）环境支持(责任单位见附件）
1、开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数≥30%；健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每类不少于5个。健康社区覆盖率逐年增加5%或达到40%以上，健康单位、学校、食堂/酒店每年增加2个或每类达到10个及以上。
开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设。健康步道、小屋等数量逐年有增加或每类建设数量达到3个。
开展全民健康生活方式“三减三健”（减盐减油减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上。食盐与食用油的摄入量5年下降10%或低于全省平均水平3%以上。
2、为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。设立自助式健康检测点的社区覆盖率≥30%。自助式健康检测点逐年增加5%或达到40%及以上，自助式健康检测点检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。设置自助式健康检测点的社区卫生服务中心覆盖率≥80%，提供个体化健康指导的社区卫生服务中心比例≥50%。
3、开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼的人口比例。社区建设15分钟健身圈的覆盖率≥90%，居民健身设施完好，设备完好100%，人均体育场地面积达2平米；公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放比例≥30%。开展工间健身活动的机关、企事业单位覆盖率≥80%，每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动。实施青少年体育活动促进计划，中小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。全区经常参加体育锻炼的人口比例≥40%。
（三）体系整合(责任单位见附件）
1、建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。区卫健局制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。建立完善信息共享、互联互通、上下联动等工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。
2、加强慢性病防控队伍建设。区疾病预防控制中心按职能设置独立的慢性病防控科室，配备的专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，每年接受上级专业培训不少于2次。辖区二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门且有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，且每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次。基层医疗卫生机构设有单独的科室负责并有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次，每年组织对社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。
（四）健康教育与健康促进(责任单位见附件）
1、通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次。每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动（参与人数超过300人，含分会场），应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等。各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能，健康教育活动室在社区的覆盖率达100%，健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次，社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时。
2、提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。通过区慢性病综合防控工作政策措施的落实，提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，居民健康素养水平≥20%。
3、发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。开展群众性健身运动，全区至少建成5个及以上的群众健身团体并配有健康指导员和志愿者。每年至少开展1次政府支持、企事业单位承担参与并积极支持的多部门组织的集体性健身活动。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，有自我健康管理小组的社区覆盖率≥50%。
（五）慢性病全程管理(责任单位见附件）
1、规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导：学生健康体检率≥90%；65岁及以上老年人健康体检率≥90%；每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%。应用推广成熟的适宜技术，早期发现并诊治患者，符合条件的及时纳入基本公共卫生服务管理：医疗机构首诊测血压率≥90%；开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心的覆盖率≥50%；提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%。
2、建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。建立分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务；依托信息平台实现分级诊疗。推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，家庭医生签约服务覆盖率高于本省平均水平30%及以上。18岁以上人群高血压知晓率≥60%，18岁以上人群糖尿病知晓率≥50%。35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%及以上。管理人群高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制率高于全省平均水平5%及以上。
3、在重点人群中开展口腔疾病防治。实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动，辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%。辖区12岁儿童患龋率低于25%。
4、完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。建立区域卫生信息平台；专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享；实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用“互联网+”、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。
5、中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。各社区卫生服务中心设置中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。
7、动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。建立政府引导、市场驱动、社会力量参与的慢性病防控工作机制，为慢性病患者提供健康管理服务。各街办、区民政局、区卫健局负责促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务相融合，医疗机构向居家养老、社区养老和机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%；具有医养结合机构的街道覆盖率≥10%。
（六）监测评估区(责任单位见附件）
2、开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，完成调查报告并发布人群慢性病防控有关健康信息。
（七）创新引领(责任单位见附件）
三、工作步骤
（一）宣传发动阶段（4月）
制定全区创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案，成立组织机构，组建慢性病防控队伍，组织召开创建慢性病综合防控示范区启动会议。
（二）实施阶段（4月7日至4月21日）
各成员单位根据全区创建工作实施方案，制定各自的创建实施方案，成立相应的领导机构，细化分解落实创建任务，扎实开展创建活动，创建实施方案和组织机构要以文件形式报送区卫健局，后续按照职责分工每半月报送一次各指标工作落实进展；要切实落实各项创建措施，不断丰富创建内容和形式，全面完成各项创建任务。区卫健局建立健全领导小组成员单位联席会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。
（三）自评阶段（4月22日至5月20日）
（四）评估验收阶段（9月1日至11月30日）
接受省级专家组的检查验收。省卫健委在此期间将以明察暗访形式对我区创建工作进行不定期的评估验收，各成员单位要认真对照创建标准和要求，积极组织开展自评工作，及时查漏补缺，整改存在问题，形成自查总结并及时报送区卫健局。区卫健局要组织有关专家，对各单位创建工作开展情况进行督查指导，确保创建工作顺利通过验收。
五、保障措施
（一）组织领导
成立临潼区创建省级慢性病综合防控示范区工作领导小组（成员见附件3）。
（二）经费保障
示范区工作必须纳入政府的议事日程，列入政府工作任务。区财政局将慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理；按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用；保障区疾控中心的慢性病防控工作经费占疾控中心业务总经费的比例>10%，保障慢性病防控工作长久可持续发展。
（三）政策保障
（四）能力建设
区卫健局要加强慢性病防控队伍建设，要在疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；在基层医疗卫生机构确定专人负责慢性病防控工作；要进一步强化区级医疗卫生机构与基层医疗卫生机构的对口帮扶指导，定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
六、督导检查
领导小组办公室要制定科学合理的考评细则，建立定期督导检查制度，加强对各单位创建工作的督导检查，并将检查情况及时予以通报，切实促进全区慢性病综合防控工作全面落实，确保创建工作顺利完成。
一、工作目的
二、文件依据
根据《卫生部办公厅关于印发〈慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案〉的通知》（卫办疾控发〔2010〕172号）、《陕西省卫生计生委办公室关于印发陕西省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（陕卫办疾控发〔2017〕49号）和《陕西省卫生健康委办公室关于开展2023年度慢性病综合防控示范区建设工作的通知》（陕卫办疾控发〔2023〕31号）的要求，结合我区实际，制定本方案。
三、意见征求过程
四、内容解读
《临潼区创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案（征求意见稿）》由正文和附件组成，正文分六部分内容：
正文第一部分说明了总目标、工作目标和主要指标；
第五部分为保障措施，包含组织领导、经费保障、政策保障和队伍建设四方面；
第六部分为督导检查，加强对各单位创建工作的督导检查，并将检查情况及时予以通报，切实促进全区慢性病综合防控工作全面落实，确保创建工作顺利完成；
附件部分分别明确了临潼区创建省级慢性病综合防控示范区的工作任务分解表、职责分工和工作专班三部分内容。