1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽
8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下
症降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23
询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖
耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/状
□/□
尿病三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致（其他里写症状）
1.温度正常腋温36.4-37；2、脉率正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检
体
温
℃
脉
率
次/分钟
时还应与随访表一致。
左侧
/
mmHg
1、呼吸频率
正常成人16-20次/分，R:P=1:42、血压值为双数，右侧＞左侧10-20mmHg，不得＞
呼吸频率
血
压
/mmHg30mmHg;在年检时血压值应与同日期随访血压值一致
右侧
第1次血压＞140//90的，2个星期内须做一次随访
高血压随访时，血压连续2次＞140/90：糖尿病随访时，血糖连续2次＞7.0，必须填写转诊单，建议转诊
身
高cm体
重
kg
一腰围一尺=33.3cm，一尺八=60cm,2、体质指数＞24为超重，＞28为肥胖，在健康评价中填写超重或肥胖2
般腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m一尺九=63cm，二尺一=70cm，
状老年人健康状态自1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
况
我评估*
老年人生活自理能1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）□此项目65岁以上老年人填写力自我评估*
3中度依赖（9～18分)
4不能自理（≥19分）
老年人1粗筛阴性
□认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性
□情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
年
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。运动：一星期5次，30分钟/次
锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟状况1从不吸烟2已戒烟
3吸烟
□询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，
吸烟情况
日吸烟量平均
支进一步完善戒烟年龄等
开始吸烟年龄岁
戒烟年龄
岁
生饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□
活日饮酒量
平均
两
方饮酒情况
是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
□询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。式
开始饮酒年龄岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
年）□
毒物种类粉尘
防护措施1无2有□填写无职业病危害因素接放射物质
防护措施1无2有□触史物理因素
防护措施1无2有□
化学物质防护措施1无2有其他
防护措施
1无2有
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿脏口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
器咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）据实填写4.0-5.2，视力值不要太低
能听力1听见2听不清或无法听见□
据实填写，眼底检查不需要填写
运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
眼底*1正常2异常□
皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
巩膜1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他
桶状胸：1否2是□
肺呼吸音：1正常2异常
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□
心率与脉率一致
心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有□
据实填写
腹部压痛：1无2有□
包块：1无2有□
肝大：1无2有□
查脾大：1无2有□
□移动性浊音：1无2有
下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□
足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案。正常的是2肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□
乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/
外阴1未见异常2异常
不需填写阴道1未见异常2异常
妇科*宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常
□附件1未见异常2异常
□其他*
血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________老年人查体填写此项，尿常规有异常填写+++++不能填写2+3+等
尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________
空腹血糖
_________________mmol/L或___________________mg/dL老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致*
心电图*1正常2异常□老年人查体填写辅
助尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL不需填写