2018年医师资格考试实践技能零风险保过班
2018年临床执业（助理）医师资格考试高分导学课程
第一站第一部分病史采集模板【五】
试题编号9
简要病史：女性，23岁。发热、胸痛7天，呼吸困难3天。胸部X线片示“左侧中等量胸腔积液”。
评分标准
总分15分
一、问诊内容
13分
（一）现病史
10分
（1）发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。
1分
（2）发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。
（3）胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸、体位和活动的关系）
2分
（4）呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动和体位的关系）。
（5）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、PPD试验、胸腔积液检查。
（2）治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
3分
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无肺结核患者接触史，卡介苗接种史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经是与婚育史。
2.5分
二、问诊技巧
（一）条理性强，能抓住重点。
（二）能够围绕病情询问。
第二部分病例分析【一】
试题编号：1
病历摘要
男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。
患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大小便正常，睡眠差。否认高血压病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。
查体：T38.5℃，P102次/分，BP136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb143g/L,WBC13.5×109/L,N0.86，PIt285×109/L.动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.023，PaCO256mmHg，PaO259mmHg，HCO328mmo1/L
胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，隔肌低平。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，影分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
总分22分
一、初步诊断
4分
1、右下肺肺炎
2、慢性阻塞性肺疾病
1.5分
3、II型呼吸衰竭
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）
6分
1、右下肺肺炎：
（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。
（2）查体：右下肺湿性啰音。
（3）血常规：白细胞总数及中性粒比例增加。
（4）胸部X线片：右下肺渗出性病变。
2、慢性阻塞性肺疾病：
（1）长期吸烟病史
（2）间断咳嗽、咳痰10余年
（3）叩诊肺部过清音
（4）X线：双肺透亮度增高，隔肌低平。
慢性肺部疾病病史，血气分析：氧分压低，二氧化碳分压高。
三、鉴别诊断
1、肺心病
2、支气管扩张症
3、支气管哮喘
4、支气管肺癌
四、进一步检查
1、肝、肾功能，血电解质。
2、心电图，超声心动图。
3、痰病原菌培养及药敏。
4、肺功能检查（治疗后）。
五、治疗原则
1、休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰、
2、静脉点滴广谱抗生素。
3、使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。
4、必要是机械通气。
第二考站体格检查及基本技能操作
第一部分体格检查【一】
1号题：
请你对被检查者进行下列体格检查并回答问题。
体格检查考试项目：1、甲状腺检查（须口述视诊内容和报告检查结果，前面触诊和后面触诊可任选一）；2、肝脏触诊（单、双手触诊）（须报告检查结果）；3、手部及其关节视诊检查（须口述视诊内容）。
评分标准（总分20分）
一、甲状腺检查（须口述视诊内容和报告检查结果，前面触诊、和后面触诊可任选一）（6分）
（一）视诊（口述内容）：观察甲状腺大小，是否对称（1分）
（二）触诊方法正确，动作规范（4分）
1.甲状腺侧叶触诊（3分）
后面触诊
告知被检者取坐位，考生站在其后，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧（1分），另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺（1分）。检查过程中，嘱被检者做吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺（1分）。
前面触诊
告知被检者取坐位，考生面对被检者，考生一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧（1分），另一手示、中指在对侧胸所乳突肌后缘向前推挤甲状腺，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊（1分），嘱被检者做吞咽动作，并随吞咽动作进行触诊。用同样方法检查另一侧甲状腺（1分）。
2.甲状腺峡部触诊（1分）
考生面对被检查者，用拇指（或站在被检查后面用示指）自胸骨上切迹向上触摸，可触气管前甲状腺组织，判断有无增厚，嘱被检者做吞咽动作。
（三）听诊方法正确，动作规范（0.5分）
考生用听诊器钟形体件放于甲状腺部位，两侧均需检查。
（四）检查结果正确（0.5分）
报告检查结果：甲状腺是否肿大，有无结节、震颤，听诊有无杂音。
二、肝脏触诊（单、双手触诊）（须报告检查结果）（8分）
（一）考生站位正确，告知被检查者体位、姿势正确（0.5分）
告知被检查者取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被检查者右侧。
（二）检查方法正确，动作规范（7分）
1.单手触诊（4分）
考生将右手四指并拢，掌指关节伸直，平行地放在被检查者右侧腹部脐水平线上，用示、中指末端桡侧进行触诊（1分）。被检者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎下移的肝缘（1分）。如此反复进行，并逐渐向肋缘方向滑动，直至触及肝缘或右肋缘（2分）
2.双手触诊（3分）
考生右手位置同单手触诊（1分），左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于季肋部，触诊时左手向上推（1分），右手触诊方法同单手触诊（1分）
（三）检查结果正确（0.5分）
报告检查结果：肝脏肋下是否触及。
三、手部及其关节视诊检查（须口述视诊内容）（2分）
（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（0.5分）
告知被检查者取立位、坐位或仰卧位，双手自然放松并充分暴露，考生站在被检查者前面或右侧。
（二）视诊检查内容正确（1.5分）
被检者双手有无红肿、皮肤破损、皮下出血，有无肌萎缩等（0.5分）：手指末端有无发绀、苍白，有无杵状指、反甲（匙状甲）（0.5分）双手指关节有无畸形、肿胀、活动受限等（0.5分）
四、提问（2分）
（一）甲状腺听诊时，如听到低音调的连续性静脉“嗡嗡”音有何意义（1分）？
答：常见于甲状腺功能亢进症。
（二）体检时发现指甲为匙状甲（反甲），有什么临床意义（1分）？
答：匙状甲（反甲）常见于缺铁性贫血和高原疾病。
五、职业素质（2分）
（一）体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，又体现关爱被检者的动作（1分）。
（二）着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。
第二部分基本操作技能【一】
临床情景：张先生，34岁。转移性右下腹痛2天，加重6小时。腹痛呈持续性伴恶心、呕吐。查体：体温37.8℃，麦氏点有固定压痛、反跳痛。拟经麦氏切口手术治疗。已完成术前准备。张先生仰卧于手术台上。
要求：请用碘伏为患者（医学模拟人）进行手术区域皮肤消毒，并铺手术巾、手术单。
评分标准（总分20分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）
一、消毒前准备（2分）
（一）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（0.5分）。
（二）手术野皮肤暴露范围正确：上自乳头连线水平以上，下至大腿中段，两侧至腋后线（1分）。
（三）手术刷手（可口述）（0.5分。）
二、消毒操作过程（8分）
（一）考生一手端盛有碘伏棉球的消毒碗，另一手持卵圆钳，站立于患者右侧（1分）。
（二）首先将碘伏滴入肚脐眼内，涂擦时绕过肚脐。涂擦完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干（第2遍和第3遍可不再专门沾肚脐，也可以和第1遍相同）（2分）。
（三）以麦氏切口为中心，自上而下、由内而外消毒皮肤（1分）。每一次涂擦之间不留空白区（1分）。
（四）共消毒3遍，每遍均不超过前一遍范围（1分）。
（五）消毒过程中，一直保持卵圆钳头端低于握持端（1分）。
（六）消毒范围上自乳头连线，下至大腿上、中三分之一交界处，两侧至腋中线（1分）。
三、铺巾操作过程（6分）
（一）用四块无菌巾，内折少许，铺盖在拟定切口四周，反折部靠近切口。铺巾后手术野皮肤暴露不要过于宽大（2分）。
（二）先铺考生对侧或患者会阴侧无菌巾，最后铺靠近考生侧的无菌巾。用四把巾钳固定（2分）。
（三）铺中单（考官协助）：在拟定切口上下方各铺一块中单（1分）。
（四）铺大单（考官协助）：铺大单时先将洞口对准拟定切口，然后将大单头端盖过麻醉架，两侧和足端下垂超过手术台边30cm（1分）。
碘伏消毒的优点是什么？
答：优点是不需要脱碘，刺激性小，适用于各个部位的消毒。
（一）在操作过程中，无菌观念强，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识（1分）。
（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。