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2023.02.16黑龙江
细针穿刺吸取细胞学检测作为乳腺癌术前或新辅助治疗前定性诊断的重要手段之一，具有与组织病理检测相类似的作用，其诊断价值已经得到普遍的承认。2019年横滨报告系统介绍了定义、诊断标准和后续临床处理方法。实际工作中，乳腺细胞学诊断有什么重要的形态学特征？如何更好应用横滨报告分类系统解决现实问题？本期由深圳市中医院病理科邵牧民教授为大家系统介绍乳腺细胞学评估的基本内容及五分类报告系统的实际应用规范
邵牧民1，毕嘉欣1，王晓玫2，成志强2
作者单位：1深圳市中医院/广州中医药大学第四临床医学院病理科，深圳518033
2深圳市人民医院病理科，深圳518020
2017年，国际细胞学学会（theInternationalAcademyofCytology,IAC）制定乳腺细针穿刺细胞学FNAC诊断指南[8]，该指南包括五方面内容：（1）乳腺FNAC细胞学检查指征；（2）FNAC技术、涂片制作和材料处理程序；（3）一个实用、标准化和可重复的报告系统；（4）适当的辅助诊断和预后测试；（5）与临床管理的关系。最新的IAC横滨报告分类系统（TheInternationalAcademyofCytologyYokohamaSystemforreportingbreastfineneedleaspirationcytopathology）于2019年在线发表[9]，提出了五分类报告系统，并分别对这五个类别的报告名称进行了定义、诊断标准描述及相应的后续临床病理处理办法，具有很好的应用价值。2021年发表的一项前瞻性研究表明，该乳腺细胞学报告系统在FNAC方面具有令人满意的准确性，支持FNAC可以作为乳腺肿物检查的有效手段[10]。为了更好应用横滨报告分类系统，该文结合实际病例，采用HE方法进行细胞学染色，探讨乳腺细胞学诊断的关键形态学特征及分类系统的实际应用。
与组织病理学一样，对异常细胞学的识别和判断也是基于对正常细胞形态的认识基础之上。正常乳腺细胞形态虽然与患者年龄、生理周期等变化有关，但基本呈现经典的“良性细胞”形态学特征（图1）。乳腺细胞形态学评估主要包括以下内容：（1）细胞数量：与病变类型及针吸技术有关；通常恶性病变细胞量较多。（2）细胞排列方式：单层、紧密排列、规则的细胞团多提示良性病变。（3）背景成分：背景中出现大量双极裸核细胞（即肌上皮细胞）常是良性病变的特征；坏死组织碎片常见于恶性肿瘤，亦见于梗死；背景中出现大量黏液可能为良性病变（黏液变的纤维腺瘤）或恶性病变（黏液癌）。（4）细胞类型及特征：主要有两种细胞：上皮细胞和肌上皮细胞。核的多形性和异型性（核大小不一、核增大、核偏位、成角、染色质粗、核仁不规则）见于恶性病变，但低级别乳腺癌的细胞核无明显多形性，需结合细胞排列结构及背景成分判断。
图1正常乳腺组织细胞学及组织学对照：A.黏附性强的细胞巢，混合有腺上皮细胞（细胞相对较大，细胞核圆形、卵圆形，染色质细腻，胞质嗜酸性）和肌上皮细胞（细胞体积较小，胞质少或无，细胞核似瓜子仁，核略深染）；B.正常乳腺组织切片
目前，IAC推荐横滨系统作为乳腺细胞病理报告的分类参考，主要是根据乳腺病变恶性的风险（riskofmalignancy,ROM）分为五个类别[9]：C1类（Code1），标本不充分或不满意（InsufficientorInadequatematerial）；C2类（Code2），良性（Benign）；C3类（Code3），非典型（Atypical）；C4类（Code4），可疑恶性（Suspiciousmalignant）；C5类（Code5）：恶性（Malignant）。结合文献及实际工作体会，我们对该分类系统进行解读和补充，以协助细胞病理医师更好理解和掌握乳腺细胞病理诊断的基本方法和原则。
2.1标本不充分或不满意不满意标本定义：（1）细胞量不足（图2A）；（2）涂片质量差或固定不合格。满意标本的理想状态：至少7个上皮细胞团，每个细胞团含不少于20个上皮细胞（图2B）。临床处理：有可触及的肿块、或影像学可见肿块但不可触及者，需重复FNAC或CNB。注意事项：（1）出现任何数量的具有非典型特征的细胞，需报告非典型性，不能评估为标本不满意；（2）缺乏诊断性上皮细胞，但以下几种情况可以视为标本满意：①涂片为囊内容物，未见任何大汗腺细胞或其他上皮细胞，超声观察FNAC全部吸出内容物后肿块消失；②脂肪坏死（图2C），脂肪瘤，单纯梭形细胞病变。
图2A.FNAC细胞涂片，标本不充分或不满意；B.涂片细胞较丰富，标本满意；C.细胞涂片显示脂肪坏死，虽然细胞少，但能体现病变性质，不能认为是标本不满意
2.2良性病变（1）细胞特点：细胞有黏附性，单层片状排列，无异型，细胞染色质细腻，核膜光滑，核质比低，无多形性；常见两类细胞，上皮细胞团内及背景出现双极的裸核细胞（肌上皮）；可见大汗腺细胞；可见泡沫样组织细胞。（2）该分类的乳腺病变包括：急性乳腺炎、乳腺脓肿、脂肪坏死、囊肿、纤维囊性改变、正常乳腺组织、导管上皮良性增生、纤维腺瘤（图3A、B）、导管内乳头状瘤、哺乳期及非哺乳期乳腺炎（图3C、D）、腺病和硬化性腺病等。（3）临床管理：细胞学良性临床阴性影像阴性，随访6～12个月，可以确定良性诊断。
图3A、B为乳腺纤维腺瘤：A.血液背景中有成团上皮细胞和少量散在分布的细胞；形态大小一致、染色均匀的腺上皮细胞和夹杂其中的形态略小而深染的肌上皮细胞，可见分散的裸核肌上皮细胞；B.冷冻切片为典型乳腺纤维腺瘤；C、D为肉芽肿型小叶性乳腺炎：C.细胞涂片炎症背景显著，类上皮细胞形成肉芽肿结构，乳腺上皮成分少，背景见丰富的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞，有大小不等的脂质空泡；D.冷冻切片显示伴有囊性中性粒细胞成分的肉芽肿型小叶性乳腺炎
2.3非典型（1）细胞特点：与良性类似，但细胞较丰富，轻度拥挤，可有三维结构；细胞核增大，有多形性，可有轻度异型性。（2）该分类的乳腺病变包括：伴或不伴上皮异型增生的导管内乳头状瘤（图4A、B）；纤维腺瘤，伴明显腺上皮细胞增生；低级别叶状肿瘤（图4C、D）；伴或不伴异型增生的纤维囊性病变（包括放射性瘢痕）；柱状细胞病变，柱状细胞增生，平坦型上皮非典型增生；普通型导管增生；硬化性腺病；小叶肿瘤；腺肌上皮瘤；梭形细胞病变（纤维瘤病、结节性筋膜炎）等。（3）临床管理：临床及影像检查不典型、不确定或可疑时，建议行粗针穿刺。如临床及影像未发现不典型性，随访3～6个月后重复细针穿刺。
2.4可疑恶性（1）细胞特点：高度非典型，细胞学有恶性病变特点，但细胞量少或特征不充分，不足以诊断恶性；常见原因：①细胞量少或涂片保存不良；②仅在良性背景中见局灶性异型细胞；③或非典型程度超过先前描述的C3类但不足以诊断为C5类。（2）该分类的乳腺病变包括：不典型导管增生；低级别导管原位癌；低级别非特殊型浸润性癌（图5A、B）；取样不充分的浸润性癌；特殊类型的癌,如小叶癌（图5C、D）、实性乳头状癌（图5E、F）、小管癌和筛状癌等。（3）临床管理：粗针穿刺或切除活检（无论临床及影像什么情况）。
图5A、B为低级别乳腺癌（细胞学难以明确）：A.细胞巢团状排列，隐约可见腔隙状结构；细胞核深染，大小不等、核质比高，染色质分布尚均匀，核形尚规则；B.冷冻切片示低级别浸润癌；C、D为浸润性小叶癌：C.细胞间黏附性差,类似条索状排列，细胞核增大不明显，核轻度大小不等，核深染，核质比轻度增高；D.冷冻切片示小叶原位癌及小叶浸润癌。E、F.实性乳头状癌：E.丰富的上皮细胞，片状分布；细胞形态大小一致，核增大不明显，细胞界限清楚，胞质丰富红染、略偏位，胞核圆形或卵圆形，核染色不深，染色质细颗粒状、分布均匀，无核仁；F.组织切片示实性乳头状癌
2.5恶性（1）细胞学特点：细胞丰富，弥漫分布，细胞重叠，三维排列的细胞团，细胞黏附差，常见单个肿瘤细胞；细胞学特征为恶性（高核/质比、不规则核轮廓、染色深、核仁明显）；背景中双极裸核少或缺如，可见坏死。（2）该分类的乳腺病变包括：高级别导管原位癌（图AB）、高级别非特殊型浸润性癌（图6CD）及一些特殊类型的癌[可被特异性识别或考虑的，如微乳头状癌（图6EF）、黏液癌（图6GH）、髓样癌等]。（3）临床管理：切除活检。如样本量充分，可对涂片细胞进行免疫组化染色（图7），为临床提供必要的免疫表型信息，供临床是否行新辅助治疗等方案参考。
图6A、B.高级别导管原位癌：A.细胞核大深染，黏附成团，核异型明显，背景可见坏死及泡沫样组织细胞；B.冷冻切片为高级别导管原位癌（粉刺型）。该例细胞涂片内有较多坏死，但并非为浸润癌所特有，还需要警惕存在粉刺型DCIS可能；C、D为浸润性乳腺癌（非特殊型），组织学Ⅲ：C.细胞涂片见肿瘤细胞大小不等、核型不规则，异型性显著，背景有细胞坏死碎片；D.组织切片示高级别浸润性癌；E、F为浸润性微乳头状癌：E.涂片内大量细胞巢，黏附成大小较为一致的实性细胞团或乳头状；细胞异型明显；F.组织切片示浸润性微乳头癌；G、H为黏液癌：G.涂片见大量细胞成分形态大小较一致，富于胞质，少量细胞核呈明显增大的恶性特征，背景见黏液成分；H.冷冻切片呈典型黏液癌改变
图7恶性病变，可以在FNAC涂片上做免疫组化，提供细胞免疫表型信息：A.细胞涂片见明显异型的恶性肿瘤细胞；B.FNAC涂片免疫组化，肿瘤细胞ER阳性；C.组织学证实为浸润性癌；D.肿瘤组织ER阳性
2.6难以确定良恶性的乳腺病变该类病变并未被列入横滨分类系统，但实际工作中确实存在，给细胞病理诊断带来困难，主要包括以下几种常见情况。
2.6.1乳头状病变（1）细胞学特点：①细胞丰富；②细胞黏附性差，单个细胞多；③三维排列的乳头状细胞团；④柱状或高柱状上皮细胞，常排列成栅栏状。FNAC难以鉴别乳头状瘤或乳头状癌，一般建议诊断为乳头状肿瘤或乳头状病变，然后描述可能为良性还是恶性（图8）。（2）可能为良性的细胞学特点：常见单层片状排列、规则的上皮细胞巢团；肌上皮细胞常见；可见大汗腺化生细胞及不典型大汗腺化生细胞。（3）可能为恶性的细胞学特点：细胞更丰富；裸核的不典型细胞较多，缺乏肌上皮细胞；孤立散在细胞多；背景多见出血或含铁血黄素细胞。（4）临床管理：切除活检。
图8乳头状病变：A.细胞涂片，上皮细胞成分呈乳头状结构，细胞排列拥挤，有非典型性；B.冷冻切片亦很难判断上皮是否有克隆性增生，未做免疫组化之前，较难判断该乳头状病变性质
2.6.2乳腺叶状肿瘤细胞学特点：细胞丰富程度不定；上皮细胞常呈分支状或鹿角状排列；背景肌上皮细胞丰富；纤维性间质较多，间质细胞密集；间质细胞较肥大，核长梭形，呈一定的不典型性；上皮细胞核异型性不定。间质细胞的密度、异型性及核分裂数均随肿瘤级别上升而增加（图9）。
图9叶状肿瘤:A.涂片可见几团上皮细胞，背景有较多裸核的肌上皮细胞和胞质较丰富的间质细胞成分；B.冷冻切片可见间质过度生长的叶状结构。
2.6.3导管原位癌（低级别）细胞学特点：细胞量多少不等，细胞单一，背景双极裸核细胞甚少；背景有散在分布的肿瘤细胞；细胞小至中等大小，异型性不明显；细胞排列呈三维的乳头状或筛状；细胞学与导管上皮普通型增生形态上有重叠，易混淆，诊断为恶性的线索是单一的细胞成分及多量单独游离的细胞，少量细胞内有胞质空泡；细胞团中筛状圆孔或卵圆孔是筛状导管原位癌的特点（图10）。
图10低级别筛状型DCIS:A.涂片细胞较丰富，细胞呈团片状，有可疑筛孔结构，细胞核略增大，细胞形态大小较一致，染色质较均匀；细胞形态学上很难区分是普通型增生还是非典型增生；B.冷冻切片显示为低级别原位癌，细胞形态大小均匀一致。
2.7细胞涂片在评估淋巴结转移癌中的应用FNAC或术中细胞印片评估前哨淋巴结是否有转移癌的方法有明显优势，特别是针对微转移（图11）或肿瘤细胞类似于窦组织细胞形态（图12）时，明显不同于正常淋巴结细胞学图片（图13），可以很好体现细胞学价值[11-12]。
图11乳腺肿瘤，前哨淋巴结活检：A.低倍镜下很难在淋巴结内看到是否有肿瘤成分；仅在个别淋巴窦内可以见到少量非典型细胞，与窦组织细胞难以区分（箭头）；B.细胞印片可以非常清晰显示淋巴细胞背景内突兀的肿瘤细胞（箭头），提示淋巴结有微小转移癌灶。
图12乳腺肿瘤，前哨淋巴结活检：A.淋巴结冷冻切片，结构不正常，有大片红染细胞成分，难以确定是组织细胞、淋巴造血系统肿瘤还是转移癌；B.细胞印片，可以看到淋巴细胞背景内有明显的异型细胞（箭头），该细胞不具有淋巴结细胞的形态特点；C.免疫组化CK阳性支持上皮源性肿瘤细胞转移到淋巴结，免疫组化方法如SP法；D.乳腺肿瘤石蜡切片证实为组织细胞亚型的浸润性小叶癌。
图13正常腋窝淋巴结组织学与细胞学：A.正常腋窝淋巴结组织学切片；淋巴窦扩张，窦组织细胞分散排列；B.细胞印片显示窦组织细胞核淡染、染色质分布均匀，有小核仁，胞质丰富，细胞形态明显区别于累及淋巴窦的肿瘤细胞。
细胞病理报告应尽可能对临床医师有指导性帮助，应注明细胞病理诊断类别，并详细解释能证明特定类别的镜下发现。如果是恶性肿瘤，建议对肿瘤细胞核级进行评价。报告模板主要包括以下内容：（1）标本名称：细针穿刺吸取细胞学/乳头溢液/细胞印片/乳腺导管灌洗液；（2）诊断意见；（3）建议。
乳腺细针穿刺细胞学诊断报告模板应用参考
C1无法诊断或标本不满意
仅为囊液
无细胞成分
其他（血液多，无法判别细胞成分，涂片不满意）
报告示例：（左乳）FNAC：样本不充分（C1）。涂片显示只有血液和偶尔可见的退变细胞
C2良性病变
炎症性病变（倾向乳腺炎；脂肪坏死）
上皮性病变（倾向良性增生；乳头状肿瘤等）
纤维上皮性病变（倾向纤维腺瘤；叶状肿瘤）
其他
报告示例：（左乳）FNAC：良性病变（C2）。涂片见较多细胞成分，上皮细胞呈片状或分枝状，细胞无异型性，有多量裸核肌上皮细胞；可见较多散在梭形间质细胞或间质细胞片段，细胞形态大小较一致，核梭形或类圆形，核型规则，染色质分布均匀，胞质淡染。细胞学支持良性纤维上皮性肿瘤，若临床及影像学符合，则首先考虑为纤维腺瘤
C3非典型病变
上皮性病变（倾向乳头状肿瘤；UDH等）
纤维上皮性病变（倾向叶状肿瘤；其他间叶源性肿瘤）
报告示例：（右乳）FNAC：非典型病变，可能是良性（C3）。涂片细胞较丰富，轻度拥挤，上皮细胞成分呈单个分布或呈三维结构，细胞形态大小不一，有轻度多形性，部分细胞核增大、轻度异型；染色质分布尚均匀，核膜光滑，偶见小核仁。裸核肌上皮细胞易见，可见大汗腺化生细胞。细胞形态具有一定非典型性，但细胞异型性轻微，倾向于良性病变。这种细胞形态可见于伴或不伴上皮轻度异型增生的导管内乳头状瘤、叶状肿瘤、柱状细胞增生、普通型导管增生、小叶肿瘤等多种情况。若临床及影像检查不典型、不确定或可疑，建议做粗针穿刺活检。如临床及影像未发现不典型性，建议随访3-6个月后重复细针穿刺
C4可疑恶性
上皮性病变（倾向导管原位癌；乳头状肿瘤；小叶癌）
报告示例：（右乳）FNAC：可疑恶性病变，可能是原位癌或浸润癌（C4）。涂片见有明显异型细胞，细胞学有恶性病变特点，但细胞量数少、且涂片质量欠佳，不足以诊断恶性。此细胞特点可以出现在不典型导管增生、低级别导管原位癌、未充分取样的浸润性癌以及特殊类型的乳腺癌（如小叶癌、小管癌和筛状癌）。建议粗针穿刺或切除活检（无论临床及影像什么情况）。
C5恶性
上皮性病变（倾向浸润性癌）
纤维上皮性病变（倾向恶性叶状肿瘤；其他恶性间叶源性肿瘤）
报告示例：（右乳）FNAC：恶性肿瘤（C5）。涂片细胞丰富，单个肿瘤细胞弥漫分布，细胞黏附差、重叠，较多三维排列的细胞团；细胞异型性明显，高核/质比，核轮廓不规则，核深染，染色质分布不均，核仁明显；背景中双极裸核少见或缺如，可见坏死。细胞学呈明确恶性，符合非特殊型浸润性癌或特殊类型癌（黏液癌、髓样癌、微乳头状癌等）。建议切除活检。
备注：若涂片较多，可直接用涂片做免疫组化，作为是否行术前新辅助治疗的依据
[感谢步宏、刘冬戈、谢文杰（香港）教授对本文内容提出建设性指导意见，以及深圳病理质控中心的专家们对本文的大力斧正，特此致谢！]
[1]SchmittF,VielhP.Fine-needleaspirationcytologysamples:agoodsourceofmaterialforevaluatingbiomarkersinbreastcancer[J].Histopathology,2015,66(2):314-315.
[2]TseGM,TanPH.Diagnosingbreastlesionsbyfineneedleaspirationcytologyorcorebiopsy:whichisbetter[J].BreastCancerResTreat,2010,123(1):1-8.
[3]WangM,HeX,ChangY,etal.Asensitivityandspecificitycomparisonoffineneedleaspirationcytologyandcoreneedlebiopsyinevaluationofsuspiciousbreastlesions:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Breast,2017,31:157-166.
[4]MikoviJ,ZoriA,RadiMikoviH,etal.DiagnosticValueofFineNeedleAspirationCytologyforBreastTumors[J].ActaClinCroat,2016,55(4):625-628.
[5]FieldAS.BreastFNAbiopsycytology:currentproblemsandtheinternationalacademyofcytologyyokohamastandardizedreportingsystem[J].CancerCytopathol,2017,125(4):229-230.
[6]LayfieldLJ,WangG,YangZJ,etal.Interobserveragreementfortheinternationalacademyofcytologyyokohamasystemforreportingbreastfine-needleaspirationbiopsycytopathology[J].ActaCytol,2020,64(5):413-419.
[7]LiZ,SouersRJ,TabbaraSO,etal.Breastfine-needleaspirationpracticein2019:resultsofacollegeofAmericanpathologistsnationalsurvey[J].ArchPatholLabMed,2021,145(7):825-833.
[8]FieldAS,SchmittF,VielhP.IACstandardizedreportingofbreastfine-needleaspirationbiopsycytology[J].ActaCytol,2017,61(1):3-6.
[9]FieldAS,RaymondWA,RickardM,etal.TheInternationalAcademyofCytologyYokohamaSystemforReportingBreastFine-NeedleAspirationBiopsyCytopathology[J].ActaCytol,2019,63(4):257-273.
[10]AgrawalS,AnthonyML,PaulP,etal.Prospectiveevaluationofaccuracyoffine-needleaspirationbiopsyforbreastlesionsusingtheInternationalAcademyofCytologyYokohamaSystemforreportingbreastcytopathology[J].DiagnCytopathol,2021,49(7):805-810.
[11]KrishnamurthyS.Currentapplicationsandfutureprospectsoffine-needleaspirationbiopsyoflocoregionallymphnodesinthemanagementofbreastcancer[J].Cancer,2009,117(6):451-462.
[12]PéturssonHI,KovácsA,MattssonJ,etal.Evaluationofintraoperativetouchimprintcytologyonaxillarysentinellymphnodesininvasivebreastcarcinomas,aretrospectivestudyof1227patientscomparingsensitivityinthedifferenttumorsubtypes[J].PLoSOne,2018,12;13(4):e0195560.
[13]何诚,黄榕芳,朱伟峰,等.细胞蜡块在乳腺肿块细针穿刺细胞学中的应用[J].临床与实验病理学杂志,2016,32(7):815-817.