病历模板

眩晕:与颈位置活动的关系;耳鸣();重听();视力异常();

心悸();憋气():心前区疼痛();血压不稳();心律失常():吞咽困难

();排便异常();无力();束带感();步态笨拙():踏雪感():

体格检查:外观:颈椎生理曲度:

触痛:(左/右)棘突();(左/右)椎旁();锁骨上窝();(左/右)斜角肌隙();肱结节间沟();肱大结节();肱小结节();喙突();肩

峰下();四边孔()

肌肉:前斜角M();中斜角M();胸锁乳突M();肩胛提M();

斜方M();大菱形M();小菱形M();岗上M();岗下M();

大圆M();小圆M();头颈夾M();三角M();肱二头M();

肱三头M();前锯M()

神经:枕大N();枕小N();耳大N();肩胛上N();肩胛背N();腋N();正中N();尺N();桡N();臂丛N();

肌张力:肌萎缩:震颤:

试验:压顶试验();击頂试验();(左/右)颈神经根紧张试验();(左/右)旋转挤压试验();前斜角肌揉压试验();低头试验();仰头试

验();Adson试验();挺胸试验():压肩试验();手臂上举试验

();抬头抗阻试验();Neer征();Hawkin征()Dugas`S(),

Yergason`S();Lift-off征();Speed试验();Napoleon试验();

熊抱试验();压腹试验();抬离试验();外旋试验();疼痛弧

();上臂坠落试验();撞击试验();缩颈收肩试验();

上臂交叉内收试验()

反射:肱二头肌`();肱三头肌`();桡骨膜反射();

霍夫曼氏征();克尼格氏征()

影像检查:

B超:

实验室检查:

初步诊断:枕项线综合征;落枕;颈肌劳损;颈肋();胸廓出口

狭窄综合征;臂丛神经卡压综合征;锁骨骨折;颈椎间

盘突/膨出();()棘间/上韧带劳损;颈肌

紊乱症;肋鎖综合征;颈夹肌劳损;中斜角肌综合征;前

斜角肌综合征;肩峰撞击综合征;肩锁关节炎;颈椎病:

颈型神经根型椎动脉型交感型脊髓型混合型;

肩周炎:肱二头肌长头腱鞘炎小圆肌劳损大圆机劳损冈

上肌劳损岗下肌劳损三角肌劳损三角肌下滑囊炎肩袖

损伤;肩关节脱位;类风湿性关节炎;强直性脊柱炎

二、肘及臂

现病史:疼痛

畸形

运动

感觉

查体:外观:畸形();肿胀();肌萎缩();僵硬/强直()肿块/结节();“鼓眼”肌肉();颜色();

“猿掌”();垂腕();“双合诊手”();赫氏结节()

触痛(),部位:

活动受限:

感觉异常:痛觉();触觉()

试验:拇指伸展抗阻试验();肘外翻应力试验();改良挤奶法试验();活动外翻试验();Tinel征();抗阻力屈腕试验();肘外侧轴移试验();

屈肘试验();前臂抗阻力旋后试验();Watson试验();Forment征();

屈腕屈指抗阻试验();抗阻屈腕试验();抗阻伸腕试验();屈指抗阻试

验();

反射:肱三头肌反射();肱二头肌反射();桡骨膜反射()

肌电图检查:

初步诊断:肘关节软组织扭挫伤;旋前园肌综合症;桡管综合征;肱

骨髁上突综合征;肱骨外上髁炎(网球肘);肱骨内上髁炎

(高尔夫球肘);尺骨鹰嘴滑囊炎(矿工肘);腕腱鞘囊肿;

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎;书写痉挛性疼痛综合征;腕

()失稳;()关节脱位;桡骨小头半脱位;

()肌腱损伤;()骨折;骨化性肌炎;腕原/继发

性骨关节炎;类风湿性关节炎

三、腕及手

查体:外观:畸形();肿胀();肌萎缩();僵硬/强直()肿块/结节();颜色();鼻烟窝();“猿掌”

();垂腕();“双合诊手”();赫氏结节();();梭形肿胀();

触痛:(),部位()

试验:握拳尺屈试验();拇指伸展抗阻试验();屈指抗阻试验();扳机激发试验();Tinel征();抗阻力屈腕试验();屈腕屈指抗阻试验();

抗阻屈腕试验();抗阻伸腕试验();屈指抗阻试验()

初步诊断:腕关节扭挫伤;腕管综合征;尺管综合征;旋前园肌综合征;

桡管综合征;腕腱鞘囊肿;桡骨茎突狭窄性腱鞘炎(DeQuervain

征;腕()失稳;()关节脱位;()肌

类风湿性关节炎;原/继发性骨关节炎

四、腰骶

疼痛:部位();性质();程度();放射()

麻木();发凉();发热();间歇性跛行();

排便障碍()

查体:外观:异常毛丛();腰椎侧屈/突();前屈/突();后屈/突();

触痛:()棘突;()棘间;()横突;腰骶关节();骶髂关节();髂嵴();髂前上棘();髂后上棘();闭孔();梨状肌();

股骨小转子();耻骨联合();坐骨结节();

神经触痛点:臀上N();股N();隐N();耻N();腓总N();

腓浅N();股外侧皮N();坐骨神经:臀点();臀下();股点();

腘点();腓肠点();踝点()

腰肌张力:

结节/条索:

活动障碍:腰();腿();拇趾背伸();拇趾跖屈()

试验:腰前屈旋转抗阻试验();腰侧屈旋转抗阻试验();下肢外展试验();

下肢外旋试验();“4”字试验();摆盆试验();骨盆分离试验

();骨盆挤压试验();拾物试验();俯卧提腿试验();前屈试

验();屈膝伸髋试验();Piedallu`S();曲颈试验();直腿抬高试验:

左(),右();加强试验();Kernig`S();胫神经压迫试验();

轴位牵引试验();垫枕试验()

腱反射:膝反射:左(),右();踝反射:左(),右()

病理反射:巴氏();俄式();夏氏();戈氏()

初步诊断:急性腰扭伤;腹外斜肌综合征;第三腰椎横突综合征;腰

神经后外支卡压综合征;腰肌紊乱症;腰椎棘间/上韧带劳损;

THE END
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