姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：
职业：出生地：民族国籍：身份证号：
户口地址：邮政编码：
供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般
现病史：
既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：
个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年
嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：
月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：
家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）
住院记录（二）
姓名：病案号：
体格检查
生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
体位：自主半卧位其它（）
步态：正常不正常配合检查：合作不合作
皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着
皮疹：无有（类型及分布）
皮下出血：无有（类型及分布）
毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）
温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退
水肿：无有（部位及程度）
肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血
巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）
瞳孔：等大等圆不等（左mm,右mm）
对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）
眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）
乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右
咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）
住院记录（三）
颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右
甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有
乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有
乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）
肋间隙：正常增宽变窄
触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）
皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音
肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm左cm听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音
捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）
胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散
心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm)触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有
震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）
左锁骨中线距前正中线cm
听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐
住院记录（四）
S3：无有S4：无有A2P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）
开瓣音其他
杂音：无有描述（部位时期
强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）
周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物
其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）
肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有
胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性阳性
脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有
肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间
肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有
血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常
外生殖器：未查正常异常
脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限
四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）