2、史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于威海，在韩国工作1年余，否认其他长期外地居住史，生活居住条件可，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘接触史。无冶游史。月经史：153-5/25-302018-02-20,质、色、量正常，无痛经，带下正常；适龄结婚，生有1子，配偶及孩子均身体健康。否认重大家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者精神良好，神情正常，面色红润，语声适中，舌质淡红，舌体大小适中，舌苔薄白，脉细。以上病史属实患者或委托人签名：体格检查T36.5CP72次/分R16次/分BP104/60mmHg中年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，是自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发叩,扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，无闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣音区未及病
3、理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及,无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科检查：周身散发大小不等红斑、风团，黄豆至钱币大小，边缘清楚，形状不规则，压之褪色，部分皮损连接成片，触之皮温高。皮肤划痕症（+）辅助检查2018-03-04血常规：未见明显异常。（本院）2018-03-04尿常规：未见明显异常。（本院）初步诊断：中医诊断：瘾疹血虚风燥证西医诊断：慢性尊麻疹三级医师审核2018-03-0416:49首次病程记录病例特点：1.青年女性，慢性病程，急性加重。2.周身反复起红斑、风团，痒1年，加重3天。3.体检：T37C,P72次/分,R16次/分,BP104/60mmHg,一般情况可，心肺腹（-）,周身散发大小不等红斑、风团，黄豆至钱币大小，边缘清楚，形状不规则，压之褪色,部分皮损连接成片，触之皮温高。皮肤划痕症（+）O4.中医望、闻、切诊：患者精神良好，神情正常，面色红润，语声适中，舌质淡红,舌体大小适中，舌苔薄白，脉细。初步
4、诊断：中医诊断：瘾疹血虚风燥证西医诊断：慢性尊麻疹诊断依据1.中医辨病辨证依据：患者以“周身反复起红斑、风团，痒1年，加重3天”为主症。现症见：周身散在大小不等红斑、风团，部分连接成片，表面无水疱、丘疱疹，无虹膜样外观，自觉瘙痒，影响生活和休息，发作时无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，纳可，眠差，二便调。舌质淡红，舌体大小适中，舌苔薄白，脉细。四诊合参，本病属于祖国医学中“瘾疹”的范畴，证属血虚风燥证2.西医诊断依据：（1）青年女性，慢性病程，急性加重。（2）体格检查：T37C,P72次/分,R16次/分，BP104/60mmHg,一般情况可,心肺腹（-）,周身散发大小不等红斑、风团，黄豆至钱币大小，边缘清楚，形状不规则，压之褪色，部分皮损连接成片，触之皮温高。皮肤划痕症（+）。（3）辅助检查：2018-03-04血常规：未见明显异常。（本院）2018-03-04尿常规：未见明显异常。（本院）鉴别诊断1.中医鉴别诊断：（1）瘾疹-风寒束表证：风团色淡微红，多发于头面、手足，遇吹风或着凉后加重，得热则缓，冬重夏轻；舌淡苔薄，脉浮紧。本患者与之不符，可排除。（2）风瘙痒：
7、-03-0510:55主治医师查房记录患者入院第二天，主治医师查房，患者自诉晨起躯干部位又出现风团，仍觉阵发性瘙痒，无胸闷、心慌，无腹痛、腹泻，纳食正常，夜寐一般，二便调。舌淡红苔簿白，脉细。查体：营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无出血点及黄染，头颅及五官发育无畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，专科检查：全身散发大小不等风团，部分连接成片，色红，凸出皮面，大致对称分布，边缘清晰，形状不规则，触之皮温高。压之褪色，无渗出、糜烂，无鳞屑、水疱。皮肤划痕症（+）o主治医师查房后同意目前的诊断：中医诊断：瘾疹（血虚风燥证），西医诊断：慢性尊麻疹。并分析病情：本病属于祖国医学中瘾疹的范畴，证属血虚风燥证。患者青年女性，禀赋不耐，饮食起居不当，暗耗阴血，内生风邪，扰乱营卫，外不得透达，内不得疏泄而致周身风团、瘙痒，舌质淡红，舌体大小适中，舌苔薄白，脉细
8、，也为血虚风燥证之表现。中医本病可与风瘙痒相鉴别，后者多见于老年人，多发于冬季，阵发性瘙痒，夜间加重，无原发性皮肤损害，常伴有抓痕、血痂及色素沉着等继发性皮损。嘱患者避免接触致敏物质。同意目前的治疗方案:静滴复方甘草酸昔注射液、维生素C注射液、葡葡糖酸钙注射液抗过敏治疗，穴位注射卡介菌多糖核酸注射液调节免疫，口服枸地氯雷他定片抗组胺治疗，肺腌、大椎放血拔罐，膀胱经、督脉行游走罐治疗疏通经络、祛风止痒，中肮穴行热敏灸疗法温补脾胃、化生气血，行中药涂擦治疗清热祛风，口服中药养血祛风、润燥止痒，消风散加减，当归、生地养血熄风，炒白术、茯苓、陈皮、干姜、半夏健脾和中、燥湿化痰，银柴胡、荆芥、防风祛风止痒，龙骨、珍珠母重镇熄风，黄连清热泻火，石菖蒲豁痰开窍，乌梅、五味子酸敛收风，炒酸枣仁养血安神，青蒿、知母清虚热、滋肾阴，甘草调和诸药具体如下：当归log地黄30g萩炒白术15g乌梅10g防风log荆芥10g银柴胡10g干姜log五味子10g龙骨30g珍珠母30g茯苓30g黄连log石菖蒲12g陈皮Wg炒酸枣仁30g青蒿10g姜半夏10g盐知母10g甘草Wg煎服法：水煎400