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1、内科完整病历姓名：马项阳工作单位：朝那镇社古村城里社职业：农民性别：男住址：朝那镇北街128号年龄：55岁入院日期：2016年6月12日婚否：已婚病史采取日期：2016年6月12籍贯：朝那镇北街128号病史记录日期：2016年6月12日民族：汉病情陈述者：本人主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿未经特殊治疗1980年起于快步行走0.5km后感胸闷心悸休息片刻即能缓解1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血198
2、3年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作1988年以后则经常夜间不能平卧只能高枕或端坐同时出现上腹部饱胀食欲减退持续性下肢浮肿尿少活动后感心悸气急不能坚持一般工作1990年以后浮肿明显加重由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.2
3、5mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听3050ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.021.3/13.316.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及
4、手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史出生于原籍。1952血吸虫疫水接触史。1956104020102100ml2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分别于19481951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无似病史。体格检查一般情况T37.8，P92次/min，R24/min，BP135/81，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，神志清楚，体检合作。全身皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无
5、秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆对光反应良好耳部耳部无畸形外耳道无溢脓乳突无压痛无耳垂纹听力粗测正常鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，76中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物软腭运动对称悬雍垂居中柔软对称颈静脉怒张未见动脉异常搏动气管居中甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，两侧对称
6、，运动正常，肋弓角约90，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部9cm。右(cm)肋间左(cm)2637412413听诊：心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音主动脉瓣第二听诊
7、区闻及级收缩中期喷射性杂音向颈部传导舒张期递减性杂音向胸骨下端传导肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和级吹风样杂音不传导吸气时不增强P2=A2P2无亢进或分裂无心包摩擦音腹部视诊腹膨隆两侧对称腹壁静脉显露腹式呼吸消失未见肠型蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻
8、气过水声及血管杂音。外阴及肛门尿道口无溃疡糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常无压痛阴囊有水肿但无充血皲裂肛门无肛裂及外痔脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉足背动脉搏动存在神经系统肢体感觉正常运动无障碍肱二头肌腱三头肌腱膝腱检验及其他检查41012/L,108g/L,14.5109/L,81%,淋巴17%,2%。X锐利，左膈肌被心影遮盖。心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T小结患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，
9、起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性103050mlT37.8，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、入院诊断（20011-3-12）初步诊断:1风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能级23慢性4龋病76王丽霞病程记录2016-6-11病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120次/min50%20ml0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿200ml100/min，自觉症状稍有改善。根据病