2、22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异样发觉。帮助检查抗核抗体+抗双链DNA+，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减削。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标一皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。二痛苦与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节痛苦。客观资料：腕膝关节压痛。预期目标病人主诉痛苦减轻或消逝。三知识缺乏与病人对SLE
5、未育，采纳安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关怀，盼望只具体状况。身体评估;T：37P：68/min，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异样发觉。帮助检查抗核抗体(+)抗双链DNA(+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减削。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理
7、整性受损护理1告知病人爱护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避开接触冷水，戒咖啡，防治感染。2病房应拉上窗帘，避开直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在2528，用自然风。关于痛苦的护理1观测痛苦的部位及性质。2帮助病人维持正确的体位和姿态。知识缺乏1告知有关诱因和掌握疾病的基本知识2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步复原熬炼，病情完全稳定后，可参与文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育4告知治疗方案，激素的不良反应和观测方法，鼓舞坚持长期服用。护理评价病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节痛苦减轻或消逝，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极协作治疗和护理，
8、学会实施自我保健。【篇3】护理病历书写范文模板运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求具体记录、突出重点、主次分明、符合规律、文字清楚及正确应用医学术语。一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般状况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。在记录中应留意：1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。2.避开难以确定的用词，如尚可、稍差、尚好等字眼。3.除需要了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集资料，以判断确定护理问题。二、计划护理单是指
9、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。3.护理措施是针对护理诊断所制定的详细方案。4.评价那么是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：个体化的护理计划;标准化的护理计划;计算机制定的护理计划三大类。三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情复原和进展状况的记录，包括估量资料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，
10、非常状况随时记录。四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施状况，护理效果是否满足，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理阅历教训和存在的问题等。五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所予以的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理技能，巩固疗效，提高健康水平。出院指导的原则：依据病人的疾病特点、性格特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休
11、息、功能熬炼、卫生保健、定期复查等方面的考前须知。责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后，另写一份交给病人。【篇4】护理病历书写范文模板1.与现病相同或类似的疾病。2.急性传染病史。3.药物及其他过敏史。4.创作、手术史。二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.诞生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，诞生时体重，诞生时状况，须要时加问母亲孕期营养及健康状况。2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和
13、亲各次分娩状况，孕期健康状况。5.同胞健康状况(死亡者应询问死亡缘由及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定*发育营养状况，精神状态(敏捷、呆滞、宁静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充盈度，有无出诊和淤点。2.头部及其器官：头颅颅缝闭合状况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素镇静，口角有无溃疡)，牙(数目、外形，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、*，有无溃疡、异样色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿，口腔粘膜(颜色、腮腺管开口状况，有无淤点、溃疡、麻诊粘膜斑、鹅口疮)，腭(有无腭裂。上皮珠、淤点、溃疡)，因(颜色、吞咽状况、悬壅垂动作)，喉(有无嘶哑、失音、喘鸣声)，扁桃体(大小、充血程度，有无分泌物或假膜)。3.胸部：胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置(包括上