1、病历副页住院病历姓名:白素贞职业:公务员性别:女住址:浙江省杭州市西湖区年龄:50岁入院日期:2014-06-0509:40民族:汉族记录日期:2014-06-0510:40籍贯:浙江杭州病史叙述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉:进行性吞咽困难3月余。现病史:患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状
3、异常，无痛经史。婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。生育史:26岁顺产一子。家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。体格检查T36.7，P78次/min，R20次/min,BP140/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿
4、大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。专科检查：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大
7、差，大小便无异常，体重较前下降10kg。二、查体：T36.7，P78次/min，R20次/min,BP140/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰查体合作，全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无
8、震颤，心界不大，心率78次分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。脊柱生理弯曲无畸形。四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。专科检查：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（），肠鸣5次分钟。三、辅助检查：（2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易
11、长，多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状缓解，反流物内常不含血性黏液。一般无进行性消瘦(但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦)。X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。.食管结核较少见，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，食管细胞学或食管镜检查可予鉴别。.食管炎食管裂孔疝并发反流性食管炎，有类似早期食
12、管癌的刺痛或灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。.缺铁性假性食管炎本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。补铁剂治疗后，症状较快改善。.食管憩室可发生在食管任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，于饮水时可闻“含嗽”声响，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。.食管良性狭窄多有吞
13、酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。.食管良性肿瘤一般病程较长，进展慢，症状轻。多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下“滑动”现象。有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。五、初步诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)六、诊疗计划：1.查血、尿、便
14、常规，电解质、肝肾功能，凝血系列，查心电图，腹部彩超，查肿瘤标记物，肺功能、肺CT，上消化道钡餐造影，完善入院常规检查及术前检查。2.对症治疗，评估手术指征，拟限期手术。主治医师签字：住院医师签名：赵*病程记录2014-06-0510:20患者入院当日，中老年女性，本次因“进行性吞咽困难3月余”入院。查体：神志清，精神可，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（），肠鸣正常。胃镜（2014-05-25）
15、：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。结合该病例病史、查体及胃镜所示，初步诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)。入院后完善入院常规检查，明确诊断后评估手术指征，拟限期手术治疗。医师签字：2014-06-0609:10刘*副主任医师查房：患者入院后第2天，患者无发热，生命体征稳定，精神可，仍进食困难，二便无异常。查体：神志清，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝
18、：食管中上段充盈缺损，粘膜紊乱，中断，食管蠕动尚可。术前检查未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗。积极术前准备。医师签字：2014-06-0808:10刘*副主任医师查房：患者入院后第4天，患者无发热，生命体征稳定，精神可，夜间睡眠可，二便无异常。查体：神志清，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（），肠鸣正常。刘主任指示：患者术前检查未见明确手术禁忌，术前备少浆红细胞2U，新鲜冰冻血浆200ml，术前预防性应用抗生素头孢呋辛钠2
19、g静点，术前准备已就绪，今日去手术室在全麻下行开胸探查术，拟行食管癌切除+胃底吻合术。上级医师签字：医师签字：手术前小结姓名：白素贞性别：女年龄：50岁科别：外科床号：11住院号：52202病历摘要：患者中老年女性，本次因“进行性吞咽困难3月余”入院。查体：胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（），肠鸣正常。专科检查：胃镜：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上
20、段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。术前诊断：原发性食管中上段鳞状细胞癌(进展期)。手术指征：原发性食管中上段鳞状细胞癌进展期诊断明确，患者家属同意手术。拟施手术：开胸探查术，拟行食管癌切除+胃底吻合术小结日期：2014-06-1010:30拟手术日期：2014-06-1108:30拟麻醉方法:全麻术前准备情况：已完善术时、术后可能出现的问题及对策：1.麻醉意外由麻醉科医师交待。2.肿瘤侵及重要血管不能切除。3.出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。上级医师:经治医师:术前讨论记录姓名：白素贞性别：女年龄：50岁科别：外科床号：11住院号：52202入院诊断
21、：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)目前诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)入院日期：2014-06-05讨论日期：2014-06-10参加人员：XXX副主任医师、XXX主治医师XXX住院医师，XXX护士长。讨论地点：外科医生办公室讨论内容：XXX医师汇报：患者白素贞，女性，50岁2014年6月5日因“进行性吞咽困难3月余”主诉住院治疗。住院后完善检查，经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)。手术方案：食管切除术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规、血沉、肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律
22、，无明显异常。2、术前备皮。3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢呋辛钠试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。XXX主治医师：患者术前诊断为食管中上段鳞状细胞癌（期）。手术指征：患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。患者身体情况良好，各种化验检查结果均无异常。术后需防治肺感染，并给予化痰药物治疗。XXX副主任医师：患者术前诊断因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为食管中上段鳞状细胞癌（期），符合手术指征。拟行食管切除术。麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及重要血管不能切除可能。术前备同型血，准备血管器械，防止休克
26、临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。1患者基本情况：1）诊断：_右支气管肺癌_2）血型：_3）输血史：有无妊娠史：有无4）输血前检查：ALT_U/L抗-HCVHIVHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb梅毒拟实施的输血方案：输异体血输自体血输异体+自体血其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能
27、够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应；严重时可引起
30、名签名日期年月日食管切除手术知情同意书患者姓名白素贞性别女年龄50病历号52202疾病介绍和治疗建议医生已告知我的食管患有食管癌，需要在全麻下进行开胸探查术，拟行食管癌切除+胃底吻合术手术。食管癌的手术方法及切除范围，根据病变部位及病人的具体情况决定。早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润，切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈部吻合。手术潜在风险和对策医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我
31、可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外；2)术中心脑血管意外，可致死亡；3)术中、术后大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；5)术中根据具体病情改变手术方式；6)肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；7)术后心脑血管意外，可致死亡；8)术后复发、转移；9)术后伤口感染
32、，伤口愈合不良；10)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；11)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；12)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；13)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；14)复张性肺水肿；15)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；16)心疝，膈疝；17)术后皮下气肿、血肿；18)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；19)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；20)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；长期气管切开；21)术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；22)肿瘤无法切
33、除，开关胸；23)肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；24)急性肺栓塞；25)下肢静脉血栓；26)脑卒中；27)吻合口出血，需再次手术；28)吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；29)吻合口狭窄，需行扩张治疗或再次手术；30)吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，死亡；31)病变位置较高，需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；32)肿瘤侵犯范围广，需行联合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰体尾切除、结肠部分切除等；33)术后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；34)术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；35)开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；36)术后
40、、手术中判断癌组织残留。4、淋巴结情况：与病灶整块切除个、部位编号，单个摘除除个、部位编号，未能切除原因。5、切除其他脏器；。消化道重建方式：1、重建脏器：胃空肠结肠2、移植途径：左胸腔内食管床右胸腔内胸骨后胸骨前3、手术方式：食管-胃，食管-空肠-胃，食管-空肠，食管-结肠-胃。4、吻合方式：端-端；端-侧（胃前壁、胃后壁）。5、吻合部位：颈部；主动脉弓上；主动脉弓下。6、吻合方法：食管胃单层吻合。食管胃分层吻合。胃舌状浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合。包套式-食管胃黏膜吻合。隧道式-食管胃黏膜吻合。围巾式：食管套入长度cm。吻合器吻合：型、号、商标。其他：。7、吻合情况：满意，不满意（黏膜对合欠