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XX医院

诊断证明书（存根）

患者:XX性别:X年龄:岁经我院科诊断：

处理意见：

20XX年X月XX日医师：

诊断证明

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姓名：

疾病情况：

诊断：

处理：

住院科门诊医师：

年月西

医证

字第

号姓名：疾病情况：诊断：处理：住院曾在本院科

门诊

医师

年月

曾在本院日日

XXXX医院

诊断证明00001

科别：

性别：

年龄：

入院日期：

出院日期：

就诊日期：

联系地址

诊断意见：

建议：

负责医师：

20年月日

诊断证明00001科别：姓名：性别：年龄:入院日期：住院号：

出院日期：门诊就诊日期工作单位

和家庭住址：

（单位盖章）

XX医院疾病诊断证明书存根

姓名性别年龄门诊或住院号：

医嘱及建议：

医师签名：年月日

注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。5、医师签名处应有执业医师审核签名

XX医院疾病诊断证明书姓名性别年龄门诊或住院号：

注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。