中小学生体检表

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生

健

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检

表

学校

班级

入学年份

姓名

性别

民族

出生日期*年*月*日

身份证号码：

父亲文化程度

母亲文化程度

（1初中以下、2初中、3高中、4大学及以上）

既往病史

1结核病

2肝炎

3肾炎

4心脏病

5风湿病

6过敏性疾病

7其他：

预防接种

形体

身高（cm）

医生签名：

体重（kg）

生理功能

血压（mmHg）

收缩压

舒张压

脉搏（次/分）

化验

结核菌素试验*

肝功能**

谷丙转氨酶（U/L）

胆红素（umol/L）

眼科

裸眼视力

右

左

沙眼

0阴性

1沙疑

2阳性

结膜炎

1阳性

口腔

牙周

1牙龈炎

2牙石

3浅牙周袋

4深牙周袋

9

其他(需说明)：

牙齿

记录方法一：

无龋齿（乳牙A，恒牙0）；龋齿（乳牙B，恒牙1）；已充填牙有龋（乳牙C，恒牙2）；已充填牙无龋（乳牙D，恒牙3）；龋失牙（乳牙E，恒4牙）；因其他原因缺牙（乳牙X，恒牙5）；窝沟封闭（乳牙F，恒牙6）。

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