中小学生体检表

中小学生体检表本文简介：苏州市中小学生健康体检表学校班级入学年份姓名性别民族出生日期*年*月*日身份证号码：父亲文化程度母亲文化程度（1初中以下、2初中、3高中、4大学及以上）既往病史1结核病2肝炎3肾炎4心脏病5风湿病6过敏性疾病7其他：预防接种形体身高（cm）医生签名：体重（kg）生理功能血压（mmHg）收缩压医生签名

中小学生体检表本文内容：

苏

州

市

中

小

学

生

健

康

体

检

表

学校

班级

入学年份

姓名

性别

民族

出生日期*年*月*日

身份证号码：

父亲文化程度

母亲文化程度

（1初中以下、2初中、3高中、4大学及以上）

既往病史

1结核病

2肝炎

3肾炎

4心脏病

5风湿病

6过敏性疾病

7其他：

预防接种

形体

身高（cm）

医生签名：

体重（kg）

生理功能

血压（mmHg）

收缩压

舒张压

脉搏（次/分）

化验

结核菌素试验*

肝功能**

谷丙转氨酶（U/L）

胆红素（umol/L）

眼科

裸眼视力

右

左

沙眼

0阴性

1沙疑

2阳性

结膜炎

1阳性

口腔

牙周

1牙龈炎

2牙石

3浅牙周袋

4深牙周袋

9

其他(需说明)：

牙齿

记录方法一：

无龋齿（乳牙A，恒牙0）；龋齿（乳牙B，恒牙1）；已充填牙有龋（乳牙C，恒牙2）；已充填牙无龋（乳牙D，恒牙3）；龋失牙（乳牙E，恒4牙）；因其他原因缺牙（乳牙X，恒牙5）；窝沟封闭（乳牙F，恒牙6）。