一、请按提交材料目录提供申报材料。
二、表格填写内容应该完整、准确。
三、凡文字前有方框者，申请内容符合条件的请打勾。
四、申请单位应原版下载打印申请表，不要修改格式。需提供的申请材料
复印件一律使用A4纸复印。
机构名称法定代表人
地址
所有制形式健康体检场所使用面积m2
基本项目：
1.问卷问诊2—般检查3.内科
4.外科5.眼科6.耳鼻咽喉科
7.口腔科8.妇科
9.实验室常规检查
10.实验室牛化检查
申请
11实验室免疫学检查
健康体
12常规心电图
检项目
13放射线检查
14.超声检查
备选项目（详见开展健康体检服务项目目录）：
1体能检杳
2.其他实验室检查
3.仪器检查
4.其他
1医疗机构开展健康体检服务申请表
2健康体检场所和候诊场所平面图
提交
3.从事健康体检服务执业人员基本情况表
材料
4健康体检仪器/设备一览表
目录
5.开展健康体检服务项目目录
6.开展健康体检服务的流程图及规章制度
承诺书
承诺：本表所填写内容及所附材料均真实、合法，如有不实之处，
愿承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。
医疗机构（公章）：法定代表人（签字）：年月日
受理
机尖
承办人：年月曰
从事健康体检服务执业人员基本情况表
执执姓职检
名业业称杳
举
例
：
注：本表填写相矢执业医师、执业护士、其他卫生技术人员信息，没有执业范围的可不填。
4.1仪器设备配置：有保障仪器设备处于完好状态的制度与规范口
4.2基本设备：
4.2.1一般检查：身高体重计口血压计口软尺口
4.2.2内科：检查床口听诊器口叩诊锤口阅片灯口
外科：检查床口听诊器口叩诊锤口阅片灯口
423妇科：妇科检查床口窥阴器口载玻片口冷光源灯口
4.2.4耳鼻咽喉科：额镜口耳镜口鼻镜口鼻咽镜口间接喉镜口冷光源灯口
4.2.5眼科：视力表口色盲检查图谱口眼底镜口裂隙灯口遮眼罩口
THE END