脑功能检测治疗中心医疗质量安全督导检查表
考评人:
项目
考核内容
考核方法
存在的问题
1、检查技术与报告质量
查看登记本及报告
有相应的诊疗操作规范，并按诊疗规范实施
现场检查
心理测量报告书写（打印）规范，且有上级医师审核。
随机抽查检查报告
报告诊断准确性
2、执行医疗工作制度情况
检查、预约登记制度
查登记本
患者安全核查制度
查登记表
病例集体讨论、会诊制度
隐私保护措施、制度
科室业务学习
查记录
MECT治疗前后访视制度
有MECT治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程，并落实。
查记录与现场检查
3、质量管理
科室有明确的质量与安全指标，定期开展评价活动，建立质量持续改进措施及监督机制（科室每月质量自查情况、会议记录、整改报告）
查科室质控记录
医患沟通（病人知情同意告知率100%；符合医院“知情同意签字制度”规定）
岗位职责的建立与履行
有医疗安全不良事件的防范措施，发生后的处理流程与记录
有突发事件防范和处理预案并落实
查应急预案及现场检查
临床满意度随机抽查N90%
由医务处提供数据
—
患者满意度随机抽查N90%
查看患者满意度调查表
4.业务学习
科室三基培训及院内三甲培训
5.业务考试
由医务处组织的业务学习考试，请假需申请补考
6.指令性任务（加分项）
积极执行医务处安排布置的工作
#
执行工作制度
查对制度
危急值报告制度
及时登记处理危急值情况
查危急值登记本
随访制度
及时对患者进行随访登记
查随访登记本
质量管理
体检报告质量规范
随机查看体检报告
业务学习
每周至少一次
查看业务学习记录本
安全管理
不良事件及时上报，并做成因分析
查看不良事件报告表
科室质控
科室质控小组活动情况（科室每月质量自查情况、会议记录、整改报告）
查看科至质控活动记录本
门诊岗位责任制
现场查看
有创操作同意书
门诊有创操作须与患者签订
《有创操作同意书》
疑难病例讨论
有疑难病例讨论记录
查看疑难病例讨论记录本（或多学科联合门诊记录）
医疗文书
按照《四川省门诊病历质量评分标准》
随机查看门诊病历
诊疗情况
合理检查及合理用药：检查指征掌握、结果反应、分析
合理治疗：重大治疗措施的指征把握
抽查病历
查看口腔科质控自查及会议记录本
每周一次业务学习
查看业务学习记录
医技科室医疗质量督导检查表（放射科、CT.MRI室、彩超室）
考评科室:
1.检查技术与报告质量
检查及报告及时
查看登记本
报告书写（打印）规范
报告诊断准确性，报告人资质
2.执行医疗工作制度情况
检查、预约登记与标本签收制度
病例讨论
查病例讨论记录本
值班及交接班制度、会诊制度
查危急值报告本
患者回访制度：彩超室按住院患者受检数1%回访，放射科按住院患者普通X片受检数1%回访，特检阳性患者回访率50%.
检查回访本
查记录本
3.质量与安全管理
科室建立质量持续改进措施及监督机制（科室每月质量自查情况、会议记录、整改报告）
查科室质控自查记录
医患沟通（病人知情同意告知率100%；符合医院“知情同意告知制度”规定）
落实患者安全目标
现场检查及不良事件上报表
检查人:
#医院#
存在问题
1、执行工作制度
排班科学合理
符合管理规范（一、二、三线人员安排）
查看排班表
交接班、值班制度
符合医院“交接班、值班制度”规定
查看医生交班本
首诊负责制
符合医院首诊负责制度，不推诿病人
有处理急危重症患者的流程；
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。