手写病史记录应用蓝黑色钢笔、水笔书写，力求通顺、完整简练、规、字迹清楚整洁，不得修改、剪贴，医师应签全名。病史容一律用中文书写，无正式译名的病名以及药品等可以例外。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除
原来的字迹。
一、门诊病史书写制度
1、病历卡眉栏项目：病人、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单
位、家庭地址、及有关容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：
1)初诊病史
A.门诊病史撰写力求容完整、精要、重点突出、文字清晰易
辩，药名拼写无误。
断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾
病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要
正确记录。
C.体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病
有关的重要阴性体征亦应记录。
D.实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊
检查结果，以资比较或引用。
E.诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确
定的或尚待证实的诊断。
F.处理意见：包括下列容之一或数项。
a.提出进一步检查的项目（及其理由）。
b.治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给
药途径）
c.随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
d.其他医疗性嘱咐。
e.病休医嘱。
G.医师签名：签全名或盖章。
2)复诊病史
A.复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
B.同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，
但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
C.一般复诊病史须写明：
a.经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
b.初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
c.记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。
d.根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
e.补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。
f.医师签名。
D.对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的
慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊
病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）
基本容应包括：
a.此前已明确的主要诊断。
b.本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）
简述及重要实验室检查结果记录。
c.处方记录及医师签名。
3、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
清楚。
5、需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清
楚。而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名（盖章）。
6、门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写
明初步诊断。
二、急诊病史书写制度
1、急诊病史的基本书写。
1)急诊病史要求容完整精练，重点突出；
既往史；
3)体检记录重要阳性体征，必要时记录与疾病有关的阴性体
征，尤其要注意与疾病有关的生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）不可遗漏；
4)同本次疾病有关的近期实验室检查或特殊检查结果，必须
记录；
5)诊断记录主要诊断或尚待证实的诊断；
6)处理记录的容包括：
A.必要的急诊检查项目
B.急诊处理意见或抢救措施
C.疾病涉及多科室的病人在病史记录中应有会诊意见或同时
处理（抢救）记录，严格按首诊负责制有关规定执行
D.医疗性嘱咐
E.留观或住院的医嘱记录
F.病休意见
G.“若出现…意外情况，请及时就医”
7)医师签名或盖章。
（以分计算）、病情演变、抢救经过，危重病人必须有谈话记
录并有病危告知。
3、急诊留观病史按住院病史要求书写。急诊留观病史必须
在留观12小时完成；留观后24小时病程录必须有主治医师的
查房容；36小时必须有主任医师（或副主任医师）的查房容。
4、关于家属签字，遇到以下情况必须要求家属签字：
1)危重病人告病危与家属谈话后；
2)开检查单后拒绝做检查；
3)开处方、治疗单后拒绝付费、用药、做治疗；
5、关于抢救病人记录：
三、住院病史书写制度：
1、在住院病人入院2小时经治医师应当进行查房并开出医
嘱，8小时应当由经治医师或值班医师书写首次病程记录。住院志、入院录应在病人入院24小时完成。
2、急诊病人入院后应立即开出医嘱，并完成首次病程录，首
3、住院志必须书写规、完整、详尽，容包括病员、性别、年
龄、职业、籍贯、工作单位、住址、、、邮编等，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、专科检查，化验等辅助检查结果、初步诊断等，均由医师书写并签名。住院志由实习医师或第一年住院医师书写，经住院医师（一年以上）审查签字，并作必要的补充或修改，住院医师（一年以上）另写入入院录。