1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次（
3、6月）
2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2次（
3、5月）
二、护理质量管理：
1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全
2、患者不知晓责任护士3次（
3、5、6月）
3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次（
4、5、6月）
4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次（
3、4、5月）
三、责任制整体护理：
1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次（
2、4、6月）
2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次（
3、4、6月）
3、护理记录不全面，缺乏连续性3次（
4、健康教育效果差5次（
1、3、4、5、6月）
5、压疮高危病人措施不到位3次（
2、3、4月）
6、坠床高危病人措施不到位5次（
1、2、3、5、6月）
7、留置针回血，固定不规范3次（
8、输液卡签字不全3次（
1、2、5月）
9、患者指甲长，床单位乱3次（
1、3、5月）
10、吸氧病人宣教差3次（
1、4、5月）
四、患者安全：
1、抢救车物品过期3次（
2、换液核对不规范4次（
1、4、5、6月）
3、病人未戴腕带3次（
五、药品安全：
1、近期药品无标识3次（
2、3、6月）
2、甘露醇结晶2次（
2、4月）
（一）原因分析
1.未对上周出现的问题进行持续追踪2.护士长对计划、检查内容考虑不全面
3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色
（二）整改措施
1.检查计划、内容加入上周出现的问题并进行持续追踪
2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室计划、检查内容3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容
1.护士长对出院患者满意度调查未亲自进行，患者满意度调查的意义理解不到位，知识缺乏
2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者交流少沟通少
3.对缺陷讨论内容的范畴知识缺乏，护士长对风险的认识不明确，未找到根因，讨论内容未做到全员参与
4.不良事件讨论分析不及时，未做到全员讨论分析，护士长对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识不到位
2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者交流沟通，反复多次宣教，更换家属时及时做好宣教
3.学习缺陷讨论内容知识，护士长提高对风险的认识，全员参与讨论内容，直至找到根因
4.及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高安全意识
三、责任制整体护理
1.对高危患者的评估方法知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识不足，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估
2.责任护士缺乏安全意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识缺乏，护士长检查不到位
3.护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业知识缺乏，对护理记录的法律作用认识不到位，缺乏安全教育
7.对留置针回血造成的危险认识不到位、知识缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核
8.对输液卡签字的重要性不认识，科室安全教育不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核
9.入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不及时，物品准备不充足
1.学习高危患者的评估方法，对护士进行安全教育，禁止在护理站不询问病人详情就用手持机机械上传
2.对护士进行安全教育，提高其安全意识，让护士意识到对全面掌握病人的病情重要性，专业知识培训，护士长每日检查3.对护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录方法进行培训，学习专业知识，进行安全教育
5.按时为病人翻身，翻身时动作不标准，进行安全知识教育
6.反复宣教，让患者及家属意识到跌倒坠床的危害，对护士进行安全及法律教育，标识、床挡的作用让患者及家属掌握，现场多指导、多协助
7.对留置针回血造成的危险知识教育，科室培训、考核，严格落实绩效考核8.进行安全知识教育，让护士充分认识到输液卡签字的重要性，严格进行输液核对，落实绩效考核
9.入院时及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作到位，根据患者需要及时更换床单，物品准备充足
四、患者安全
1.抢救车检查不及时，用封条的抢救车用药后签写新的封闭日期，造成简易呼吸器过期
2.护士缺乏安全意识，对换液核对的重要性认识不到位，病房无执行单，手持机有黑屏现象未及时与微机室联系维修3.对腕带的作用、重要性护士宣教不到位
1.抢救车检查及时，用药后签写原来的失效日期，到期后及时消毒
2.对护士进行安全知识教育，使其认识到换液核对的重要性，病房放执行单，手持机有黑屏现象及时与微机室联系维修3.对腕带的作用、重要性护士反复宣教
五、药品安全
（一）原因分析1.药品未检查，缺乏药品过期的危险意识，无标识贴
2.对使用结晶甘露醇的危害不重视，药品检查不到位，结晶未及时处理
1.药品按时检查，对药品安全知识进行教育，到药房寻求标识贴，及时粘贴2.对不规范使用甘露醇的危害进行教育，按时对药品进行检查、处理
护理质控分析及整改措施
一、基础护理
存在问题：
1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。二、整体护理
1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。三、
2、医疗废物处理不规范。
1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。四、病区管理
1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
一、基础护理存在问题:1、病人指甲脏、胡须长。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。4、床头卡填写错误。5、床单元不洁。缺陷分析:1、护士工作责任心不强。2、基础护理工作落实不到位。3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。整改措施:1、加强护士责任心，工作认真、仔细。2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。二、整体护理存在问题:1、病人不知用药知识。
12、病人不知责任护士、护士长护理质量检查及整改措施护理质量检查及整改措施。
22、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。3、护士长加大督查力度。四、病区管理存在问题:1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。2、陪护多、坐、睡床上。3、高危药品登记本记录不及时。4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥护理质量检查及整改措施默认。
护理质控检查整改措施
一、护理组织管理:1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象
2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实。
3、个别科室需要完善晨会及交接班制度(没有床头交接)4、按要求完善业务学习，次数不够5、完善科室质控、要有记录
6、护士长手册按要求及时填写，有人员变动的及时登记7、科室应急预案没有培训二、病房管理、安全管理
1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有
3杂物
2、无床头牌，过敏标识不完善
3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理
3、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期4、各种仪器、设备处于完好状态，要有标识5、健康宣教进一步完善，个别做的不到位四、消毒隔离
1、有过期物品的现象,吸痰器没有及时清理2、压脉带用后没有及时消毒
3、冰箱内有杂物，肝素液当天用当天配
4、治疗车用后及时擦拭干净，治疗盘不要放病人床上5、消毒液更换后没有记录五、急救药品、物品
1、有交接不及时的，有质控不及时的，有没有记录的2、个别科室有“两卡一本”不健全的43、急救药品有没固定数量的4、有有效期不明确的，有过期的六、护理文书
1、体温记录单(原始)要规范记录，写床号、姓名，新入院的写下面，按表格要求书写，并保存。体温单有漏项、涂改、刮，新入院病人15:00之前血压要靠前
2、医嘱单打印不及时(督促)、漏签名,血压记录单在同一年内写了两次(应写一次)3、核对医嘱没核对病历4、个别科室没有核对医嘱登记本5、个别科室没有出入院登记本6、护理交接本漏项，涂改
护理质量检查问题分析:1、个别护士对护士素质及纪律认识不足，护士长监督力度不够。2、基础护理重视程度不够，认识不到基础护理对于病人疾病康复的重要性，或认识到但执行力度不大。3、急救药品:个别护士对急救药品知识欠缺，个别科室缺乏急救药品知识的学习，交接班流于形式不认真不及时，质控不到位。4、消毒隔离存在的问题反映出个别护士无菌观念差，护士长对院感工作的认识不足，缺乏监督和检查。5、护理文书存在的问题主要是质控人员未认真履行职责，护士长督查力度不够。
2018年上半年护理质控问题汇总分析
1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次（3、6月）2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2次（3、5月）二、护理质量管理：
1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全2、患者不知晓责任护士3次（3、5、6月）
3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次（4、5、6月）4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次（3、4、5月）三、责任制整体护理：
1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次（2、4、6月）
2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次（3、4、6月）3、护理记录不全面，缺乏连续性3次（3、4、6月）4、健康教育效果差5次（1、3、4、5、6月）5、压疮高危病人措施不到位3次（2、3、4月）6、坠床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）7、留置针回血，固定不规范3次（4、5、6月）8、输液卡签字不全3次（1、2、5月）9、患者指甲长，床单位乱3次（1、3、5月）10、吸氧病人宣教差3次（1、4、5月）四、患者安全：
存在问题及出现频次：1、抢救车物品过期3次（3、4、6月）2、换液核对不规范4次（1、4、5、6月）3、病人未戴腕带3次（3、4、5月）五、药品安全：
1、近期药品无标识3次（2、3、6月）2、甘露醇结晶2次（2、4月）
一、护理管理：（一）原因分析
3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色（二）整改措施
2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室计划、检查内容3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容二、护理质量管理：（一）原因分析
4.及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高安全意识三、责任制整体护理
2.护士缺乏安全意识，对换液核对的重要性认识不到位，病房无执行单，手持机有黑屏现象未及时与微机室联系维修3.对腕带的作用、重要性护士宣教不到位（二）整改措施
2.对护士进行安全知识教育，使其认识到换液核对的重要性，病房放执行单，手持机有黑屏现象及时与微机室联系维修3.对腕带的作用、重要性护士反复宣教五、药品安全（一）原因分析1.药品未检查，缺乏药品过期的危险意识，无标识贴
2.对使用结晶甘露醇的危害不重视，药品检查不到位，结晶未及时处理（二）整改措施
护理质控分析及整改措施经典范例
护理交班报告常见问题分析及改进措施
导语
护理交班报告是护理文件书写的重要组成部分，它既可以直接反映护士的工作质量、专业素质，又可体现护士观察、分析病情的能力。为下一班护士提供病区患者病情变化、治疗和护理最真实的文字性依据。
护士在书写交班报告前，通过巡视病房、观察评估病情、采集患者主诉、询问患者及家属、阅读病历等方法获得第一手资料。护理交班报告里，有啥？
1.护士随时巡视病房，要观察的内容包括：(1)患者和家属的主诉和患者的不适感觉；(2)观察到或检查到的患者病情的变化；(3)各种疾病的初期症状和合并症；(4)各器官、各系统功能障碍表现的症状。2.病情观察后的记录
(1)对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功能不全、极度消瘦者等应密切观察病情变化及有无护理并发症，如瘫痪、极度消瘦者是否出现压疮，皮肤的色泽、温度、弹性情况等。
(3)检查各种导管：如胃管、导尿管、各种引流管的固定情况及引流液的颜色、量。3.护士在交班前通过与病人或家属交谈，认真了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病人的病情进行认真的观察分析，对治疗护理做详细的交接。
通过认真阅读病历，能够了解病人病情、治疗、护理的全过程，同时检查医嘱的执行情况，加强对病人的全面了解，使护理工作有条不紊。常见问题分析收集资料方面
有的护士忽视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。询问病情不详细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加病人痛苦。内容书写方面
主观臆断，内容千篇1律，如夜交班“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。连续性差，无动态观察记录，前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
针对病区交班报告出现的问题，我们通过第一，自控：书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；第二，互控：每班之间相互检控；第三，科控：科室对护理交班质量的检控，严把书写质量关。护理部、护士长及科室质控小组都有责任进行检查和指导，把存在的问题及时讨论、分析原因、采取相应整改措施，达到提高书写质量的目的。
改进措施
掌握和收集完整的资料，还应熟练掌握专业理论知识。
交班报告的内容要简明扼要、语句通顺，正确运用医学术语和通用的外文缩写，表述准确。病情发展是动态的、连续的，所以交班报告的书写应注意重点突出，前呼后应，既要回答上一班提出的问题，还要交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。加强责任心，严密观察病情，要不断学习积累专业知识，平时多看、多学、多观察，理论结合实际，在临床护理工作中不断进行总结
增强法律意识，自《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理文件记录。临床护士更多是考虑如何尽快解决影响病人健康的问题，而常常忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护意识和法律观念不强。
加强检查和管理，建立科室质控体系，实行“护士长—质控小组—护士”自控三级质控方法，及时反馈督促改进，持续质量改进循环。
图2：护理交班主要内容三级质控表
作为一名临床护士，深知正确书写交班报告，是临床护士的基本功，也是临床护理工作很重要的一部分，既能反映护士的理论水平、业务素质、书写能力和工作态度，同时也是评价护理质量和护理管理的重要内容。护理交班报告在书写时应遵照客观、真实、准确、及时、完整的原则，通过如实反映病情，为临床诊断、治疗及护理提供可靠依据，并具有法律效应。石家庄市中医院每月召开全科护理质量控制会议，护理部主任亲临质控现场，督查指导护理问题，大力推进护理质量水平的提高。