制度编号YD-MZ-001制定部门门诊部制定日期2013.09
修订日期2021.06修订次数2生效日期2021.07
一、由分管院长负责领导门诊工作。各科主任、副主任加强对本科门诊的业务技术领导。各科应确定一位主治医师以上业务人员协助科主任领导本科的门诊工作，检查本科门诊的业务质量。
二、我院实行无节假日门诊，各科应按要求将出诊计划报门诊部，多科联合出席门诊的由大科主任负责协调确定出诊计划。所有科主任及副主任医师以上人员必须带头出席门诊。
五、专家门诊主要接诊本专业急危重症、疑难和其他有需求的患者，同时承担普通门诊复诊两次仍不能确诊患者的指导诊治工作。普通门诊主要接诊常见病、多发病以及慢性病的巩固治疗阶段，或经专家门诊诊治后，诊断与治疗方案明确、病情平稳的复诊观察病人。
七、到普通门诊就诊的急危重症和疑难患者，需专家会诊时不需另行挂号；慢性病患者经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次挂专家号进一步诊治。
八、上午就诊的患者，当日下午各项检查化验结果出全后再次就诊，如经治专家下午未出诊，当班专家要认真给予处理。
九、门诊医师要对患者进行认真的问诊检查，根据门诊条件及病情需要决定检验项目及治疗方法，规范用药、治疗，并按要求书写门诊病历和各类检查申请单，并嘱咐清楚注意事项，采用特殊疗法时，务必掌握好适应症和禁忌症；必要时提醒患者费用信息，并指导患者顺利进行下一环节的检查治疗。
十、应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊。
十一、对危重病人和老、弱、残疾及特殊病人，应优先安排就诊。病情较重的患者应收住院或收入观察室进行治疗，防止病情恶化。病情危急者，应简化诊断步骤，迅速抢救，如搬动可致病情加重时，宜就地抢救，待病情允许时再行搬动。
十二、在门诊进行化疗或使用激素、血液制品等特殊治疗的患者，应做好预约复诊，观察治疗反应，及时调整剂量。
十三、注意保护性医疗。对恶性肿瘤及某些预后不良的疾病，避免对患者直接说明，可向其家属或单位详细交待病情及预后。
十四、门诊检验、影像等医技科室必须准确、及时出具检查结果。门诊手术根据条件妥善安排，一般限于一级手术；医师要加强对换药室、治疗室的技术检查指导，主要过程要亲自操作。
十五、门诊医师须与住院处、各病区及患者加强沟通，以便根据病床使用及患者情况，有计划地收治患者住院。
十八、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境。门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，有计划地安排患者就诊。
十九、完善便民措施，设有导医服务台，备有轮椅、担架车、饮用水等，方便病人使用。项目收费标准公示栏。开展多种形式的健康教育宣传活动，向患者宣传常见病、多发病的预防等知识。
二十、门诊人员应按要求着装，一律佩戴胸牌上岗，不在工作场所吸烟、喧哗等。自觉遵守劳动纪律，不迟到、早退，坚守工作岗位，不得擅自安排轮休，不得空岗。
二十二、规范诊室管理，加强人性化服务，保护病人隐私。男医生为女性病人检查时，应有第三人陪同。努力做到“一医一患一诊室”，减少人员聚集，保证病人安全有序就医。
首问负责制
制度编号YH-MZ-002制定部门门诊部制定日期2013.09
二、首问责任人是指第一个被来医院看病或办事的病人或家属(以下简称问事人)询问到的工作人员。
三、首问责任人（以下简称首问人）的主要责任：
（一）要使用文明用语，礼貌待人，热情大方。
（三）办理事项不属于首问人职责范围内，但是属于本院职责范围内的，应主动告知其责任科室，必要时应为问事人联系有关科室和责任人。如责任人不在，或暂无责任人，或办理事项要求紧急以及责任不明确的，首问人应当及时向医院有关领导报告，并要负责给问事人答复。
（四）办理事项不属于本院职责范围内的，首问人应当耐心解释，并尽自己所知给予指引和帮助。
四、全体工作人员必须熟悉自己的岗位职责、工作业务和程序，而且要了解有关科室的职能、工作流程，强化职业道德，不断改善服务质量。
五、对违反首问负责制度，并经查实的，给予批评教育，造成纠纷及后果者，按有关规定给予处罚或处分。
专家门诊管理制度
制度编号YD-MZ-003制定部门门诊部制定日期2013.09
一、专家门诊由已取得主任医师、副主任医师职称的临床医师担任。出席专家门诊资质需经科室申请，门诊部和医务科同意，分管领导审批后方可授予。
三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，病历记录应合乎要求。
四、门诊部要做好专家门诊的管理工作，认真考勤。分诊人员要规范分诊，维持好秩序，指导患者就医。
（1）各专家坐诊时要佩戴胸牌，以便病人监督。
（2）按时上岗，不迟到、不早退、不脱岗。
（4）严格遵守专家门诊请假制度，如有违规按规定处理。
五、普通门诊的危、重症和急症、疑难病症需要专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱病人下次到专家门诊就诊。
六、专家每周安排1天门诊，除完成自己的门诊外，要对低年资医师工作进行指导。
门诊医师考勤奖罚管理规定
制度编号YD-MZ-004制定部门门诊部制定日期2020.12
修订日期2021.06修订次数1生效日期2021.07
一、门诊各科室应将门诊质量管理监控做为科室主要工作，切实抓好并加以落实。
二、门诊各科室应切实做好首诊医师负责制工作。
三、考核和奖罚按门诊科室管理的考核内容，每月进行考核，具体如下：
1.医疗质量
（1）门诊病历书写不合格者，扣个人绩效50元，并全院通报。
（2）各种登记本未按时登记者，扣个人绩效50元，并进行全院通报。
2.劳动纪律
（1）出诊情况：迟到30分钟以内，扣个人绩效100元。迟到30分钟到60分钟扣个人绩效200元。迟到60分钟以上按旷工处理并报医务科和人事科备案。
（2）发现早退1次，扣个人绩效100元。
（3）未通报门诊部私自换班者，一经发现，扣罚当事人绩效50元。
3.服务态度：
（1）推诿病人，一经查实，1次扣个人绩效100元。
（2）因医务人员责任与病人争吵造成不良影响者，一经查实，扣当事人绩效300元并全院通报批评。
（3）被患者投诉者，按院发2020年62号《医院服务投诉责任追究制度》处罚。
门诊出具诊断证明、病休、死亡证明的规定
制度编号YD-MZ-005制定部门门诊部制定日期2013.09
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》和居民死亡医学证明管理的有关规定，结合我院实际情况，制定本规定。具体如下：
一、医学诊断证明管理规定
（一）医学诊断证明书证明患者的疾病情况，需要证明健康情况的须到体检中心参加健康体检。
（二）临床医师开具医学诊断证明书要实事求是，符合医学规范，必须亲自诊治患者后方可开具，不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学诊断证明书。
（三）患者委托他人来院代开诊断证明时，办理人需出具本人及患者的身份证原件、复印件和委托书。
（四）对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书者，应由医院组织会诊，经过讨论后，慎重开出诊断证明书。
（五）凡涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以经司法部门组织鉴定的最后意见为最终诊断。
（七）医学诊断证明书需医师本人签名并加盖印章，不得代签或只使用印章，日期必须是当天日期。
（九）医学诊断证明书原则上一次诊疗活动只能开具一份，带印戳的复印件不再盖章。患者因办理多项业务需要多份医学诊断证明书的，可在首份医学诊断证明书盖章前进行复印、复制，一同进行盖章。
（十）医学诊断证明书的基本内容
1.患者姓名、年龄、性别、门诊号/住院号、身份证号；
2.诊断名称；
4.医生建议(指后续治疗措施，病休、康复治疗建议等)；
（十一）开具医学诊断证明书医生的资格要求
1.获得执业医师资格并已在我院注册；
2.正在我院临床(不含医技)岗位上工作；
3.其他人员一律不得开具诊断证明书。
（十二）患者本人要求开具涉法、涉规、涉保类诊断证明书的，须由经治医生报请主治医师及以上医师或科主任签字，医务科审核通过交门诊部盖章后生效。出具诊断证明书的医生应对所做出具的诊断负法律责任。
二、死亡医学证明管理规定
（一）按照卫健委、省市卫生行政部门有关死亡医学证明发放管理规定执行死亡医学证明的领取、发放、登记和存档工作。
（二）我院只为在我院抢救无效死亡的患者及我院急诊接诊但死于院外的患者开具死亡医学证明书，其他非院内死亡的一律不予开具。
三、其他证明
（一）住院患者的陪护证明由主管医师根据患者病情及护理级别据实开具。
（二）门诊医师不得开具外购药品证明。如有缺药，可与药房联系或用其他药品代替。
四、属于下列情况之一的，须在接到有关部门介绍信后方开具诊断证明书:
（一）涉及司法办案需要，由司法部门工作人员直接到科室开具诊断证明的，主管医师在接到公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信、2人以上工作人员证件或办案函后，报请医务科或院领导批准后方可出具诊断证明书。医务科应将执法机关的介绍信、工作人员证件或办案函复印件存档并登记。
五、总体要求:
（二）医学证明严禁涂改、伪造、弄虚作假，开具证明的医师须承担相应的法律责任。
门诊质量管理制度
制度编号YD-MZ-006制定部门门诊部制定日期2013.09
一、门诊质量是医院质量管理的重要内容，需持续改进，不断完善。
三、门诊服务管理。要对各级各类专业门诊、专家门诊及普通门诊的诊疗规范进行检查监督和督促。落实首诊医师负责制，确保医疗质量和安全得到落实。
四、医技科室质量管理。加强对医技科室的监督检查，要求医技科室严格遵守诊疗流程，确保检查结果及时、真实、准确，检查报告单出具合格规范。
六、门诊质量管理要不断研究解决门诊质量检查中发现的新问题，及时提出持续改进、不断完善措施。
预约诊疗管理制度
制度编号YD-MZ-007制定部门门诊部制定日期2013.09
一、预约诊疗是卫健委要求二级以上医院实行的便民措施，也是三级医院评审标准明确要求的内容，各科应高度重视积极推进。
二、门诊所有诊室均需开展预约诊疗服务。
三、专家门诊、专科门诊及普通门诊均实行分时段预约。
四、预约诊疗必须采取实名制。
五、预约诊疗适用于初诊、复诊患者。
预约患者就诊当天提前20分钟到门诊一楼导医台通报本人有关信息和就诊需求，工作人员核对无误后，加盖预约专用章，指导患者就诊。
（二）现场预约：门诊大厅一楼东侧导医台
（请携带身份证或医保卡实名预约）
（四）网络预约：德州医疗平台（请携带身份证及预约成功提醒）。
八、专家、普通门诊计划一经确定，原则上不得随意变更，如遇特殊情况报门诊部，立即启动以下应对措施：
（一）有准备停诊或变更出诊计划的应对措施：
1.坐诊专家、医生因特殊情况需变更出诊计划或暂停坐诊，应上报替代方案，并提前一天以书面形式通知门诊部，填写门诊医师替代申请书，并登记留档保存。
3.对不愿变更预约医生的患者需按预约程序重新预约专家。
（二）无准备停诊或变更出诊计划的应对措施：
1.坐诊专家、医生因临时工作任务需变更出诊计划或暂停坐诊，应立即以书面形式报门诊部并登记。
2.门诊部接到信息后，立即联系当事科室科主任，安排同级别专家、医生坐诊。
3.对不愿变更预约医生的患者，需按预约程序重新预约。
（三）门诊部对每次应对措施启动情况进行登记，详细记录实际运行中出现的问题，并制定纠正措施，持续改进。
九、职责考核
（一）门诊部预约诊疗办公室负责预约诊疗服务的监督和管理。本着公开、公平的原则加强门诊预约诊疗管理。
（二）各科出席门诊计划如有变动，应及时上报门诊部，如因此产生纠纷，责任由科室自负；
（四）各科应严格执行我院门诊工作制度，出席门诊的医师停诊必须按规定审批，并提前一天书面通知门诊部，不得随意停诊。医师每月停诊次数不能超过3次。
十、医院通过网络、医院大屏幕、门诊公示牌等方式公示专家门诊和专科门诊信息，预约挂号须知、预约流程及预约方式。
十一、微机中心及时排查、解除信息系统故障，为预约诊疗提供可靠的信息技术支持。
门诊预检分诊制度
制度编号YD-MZ-008制定部门门诊部制定日期2013.09
一、及时为患者提供就诊指导，使患者得到恰当的医疗服务。
二、门诊预检分诊人员资格：
（一）经过预检分诊培训。
（二）熟悉医院工作流程。
（四）掌握患者服务知识，对突发事件具有良好的应变能力。
三、预检分诊人员根据病人的基本情况（如脸色、呼吸是否急促、有无疼痛及疼痛的剧烈程度等）决定病人的去向：
（一）我院能为病人提供所需服务时：
需急诊处理的病人——进入急诊就诊程序；
门诊可处理的病人——进入门诊就诊程序；
预检为传染病人或者疑似传染病人——进入感染性疾病就诊程序；
行动不便者——根据病人需要提供轮椅等辅助工具。
（二）我院不能为病人提供所需服务时：
生命体征平稳的病人——介绍能为病人提供所需服务的医疗机构；
生命体征不平稳的病人——先入急诊进行处理，生命体征平稳后按“转院制度”执行；
四、遇突发事件时，预检分诊人员应立即通知门诊部、医务科、护理部，并启动相应应急预案。
门诊急危重症患者优先处置制度
制度编号YD-MZ-009制定部门门诊部制定日期2013.09
为切实做好门诊急危重症患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，保证危重患者能够得到及时、有效地治疗，制定急危重症患者的优先处置制度：
一、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人，是指各种休克、昏迷、心脏骤停，严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭者以及其他病情危急需要优先处置的情况。
二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：
（一）接诊医师必须对门诊急危重症患者实行首诊负责制。
（三）门诊患者是否进入“优先处置通道”，由接诊的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。
（四）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。
（五）危重患者优先入院抢救，由首诊接诊医生、护士护送，后补办住院手续。
（六）各专业科室每日预留1～2张床位。
门诊患者满意度调查工作制度
制度编号YD-MZ-010制定部门门诊部制定日期2020.12
为进一步提升门诊医疗服务质量，落实医院精细化管理，认真听取患者对医院门诊诊疗服务过程的满意程度及改进意见，不断提高职能部门的责任意识，持续改进门诊医疗服务质量，特制订本制度。
一、门诊患者满意度调查工作紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，秉承公开、透明、公平、公正原则。
二、门诊患者满意度调查内容贯穿患者门诊整个就诊过程，以医院门诊的服务态度、服务质量、服务流程、环境设施、意见建议等内容为主，收集患者的就医体验。
四、门诊患者满意度调查工作严肃认真，调查人员行为规范严谨，不得对调查对象进行诱导，问卷每月不少于30份，及时收回调查问卷，确保调查的信息全面真实。
门诊咨询服务管理规定
制度编号YD-MZ-011制定部门门诊部制定日期2020.12
为加强门诊咨询服务工作，进一步提高门诊咨询服务质量和效率，特制定本规定：
一、门诊咨询服务地点：
（一）门诊部办公室
（二）一楼总服务台
（三）预检分诊处
（四）各楼层导医服务处
（五）各科室分诊台
（六）门诊办卡、充值处
（七）门诊药房
（八）门诊各楼层检验科
二、咨询服务基本要求：
（二）熟悉医院的情况及专业知识，提供咨询服务，力求做到专业、全面。
（四）遇病人情绪激动时，应神情自如，心平气和的给予解答，避免使用过激语言进一步激怒病人。
门诊投诉处理管理制度
制度编号YD-MZ-012制定部门门诊部制定日期2013.09
一、门诊部指定专人负责接待病人的来访和投诉，有工作规范与记录文件。
三、接到病人投诉后，接待人员认真听取病人的投诉意见，认真调查、核实，提出处理意见，及时答复投诉人，并作好记录。
五、门诊部定期总结门诊来访投诉情况，及时向医院领导反馈信息。
六、做好投诉事件的定期分析，从医院的管理机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件的发生。
门诊流量实时监测规定
制度编号YD-MZ-013制定部门门诊部制定日期2020.12
为充分了解和评估门诊患者就诊情况，确保良好的就诊秩序，方便患者就诊，合理调配门诊医疗资源，进一步提高门诊医疗质量减少医疗纠纷，特制订如下就诊流量实时监测措施：
一、人员安排
（一）门诊部主任、护土长负责浏览电脑系统的门诊流量实时监测；
（二）门诊部的分诊护士负责不定时巡视，发现候诊病人较多时及时上报门诊部办公室。
二、工作流程
门诊部办公室应主动巡视，及时掌握门诊的就诊人数，及时协调。如遇到不能协调的情况，及时与医务科领导沟通再进行资源调配，满足临床需要。
三、监控的内容
按时监测每个科室挂号人次、每位医生已接诊的人次、尚未接人次、科室总挂号人次、医技科室的已检查人次和等待检查的人次，必要时增加服务窗口。
专业门诊与辅助科室协调沟通制度
制度编号YD-MZ-015制定部门门诊部制定日期2013.09
门诊患者的服务需要多科室通力合作，特别是临床科室与辅助检查科室的协调配合，对减少患者等待，改善患者就医体验，保障门诊服务的连贯便捷具有重要意义，现根据我院门诊工作的特点制定如下协调机制：
一、辅助检查科室应积极开展临床沟通，通过征求意见表、满意度调查、座谈会等形式，相互交流工作中存在的问题，不断完善协作机制，更好的满足门诊患者诊疗的需要。
二、门诊普通检查项目一般在当日完成检查和报告，急诊项目按规定0.5-2小时出具急诊报告，特殊检查项目按规定的期限完成。特殊意外情况辅助检查科室与门诊医师联系说明情况。
三、辅助检查科室查出门诊患者有危急值时，应按规定及时向门诊医师报告，并在发放报告时提醒患者马上找专业医师诊治，检验结果出现危急值时，还应及时联系信息科取消该化验单自助打印功能，当患者或家属到窗口取化验单时，提醒患者马上找专业大夫诊治。
四、急危重症患者检查优先，应“先检查，先救治，后履行手续，后付费”，各辅助科室协调配合，并按时完成检查和报告。
六、辅助检查科室遇有大规模查体、设备故障、工作人员非正常减少等特殊情况，应该及时发布消息提醒临床科室。
七、加强与患者及家属沟通，如遇患方情绪激动，对诊疗项目或方式不理解，有可能发生过激行为的，应及时相互预警提醒，并积极安抚解决，必要时通知投诉办、门诊部介入处理。
九、辅助检查科室应及时向临床科室宣传推广新开展的项目，重点是新项目适应症和临床意义，以便于临床选择使用。
十、辅助检查科室应定期征询临床科室意见，就开展的辅助检查项目是否满足临床需求、急诊检查项目设置是否合理等内容进行调研、分析、持续改进。
多学科综合门诊管理制度
制度编号YD-MZ-016制定部门门诊部制定日期2018.10
为进一步提高门诊医疗质量，创建优质医院，我院更新服务理念，特在门诊开设多学科综合门诊，为门诊疑难病患提供多学科诊疗平台，发挥多学科的专业互补优势，使门诊疑难杂症患者能及时得到准确的诊断和最优化的综合治疗方案。现制定多学科综合门诊管理制度如下：
一、组织
在分管院长的领导下，门诊部设立“多学科综合门诊”，诊室位于门诊楼六楼，会诊安排由门诊部、医务科负责组织、协调。
二、会诊对象
（一）门诊病人就诊3个专科或在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断者。
（二）门诊病人所患疾病诊断较为明确，但病情涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗者。
（三）外院转来本院的疑难病患者。
三、会诊申请
（一）申请由接诊医师或科室提出，申请前应征得病人或家属同意。
四、会诊安排及要求
（一）多学科综合门诊将结合医院具体情况，在接受申请后一般24小时之内安排会诊（休息日及节假日除外）。
（二）参加会诊的人员，原则上由接诊医师或科室、门诊部、医务科与会诊科室分管主任联系后确定会诊人选；特殊情况可由多学科综合门诊直接指定专家会诊。
（四）提出会诊的医师或科室须指导病人完善并携带门诊病历、检查报告、化验结果等全部资料如约提前抵达指定地点，等候会诊专家问诊与体检。
（五）多学科门诊地点：多学科综合门诊(门诊楼六楼)。
五、会诊流程
（一）会诊由多学科综合门诊管理办公室人员主持。
（二）首诊医师报告病历与诊疗经过，提出会诊目的。
（三）请病人进入会诊现场，回答专家的提问，如实表述病史，接受专家体格检查。
（四）专家集中讨论，病人及其家属回避。
（六）会诊完毕，主持人委托首诊科室的医师或总结疾病的医师将会诊意见转告病人，并解答病人提出的问题。如有保护性医疗方面的考虑，会诊意见或结论只向患者委托的病人家属或其他关系人反馈。
六、会诊管理
（一）门诊部、医务科共同负责多学科综合门诊工作的管理、协调和持续改进。
（二）多学科综合门诊须定期总结门诊疑难病例会诊工作，及时发现和解决工作中存在的不足，不断改进会诊工作，提高会诊质量。对延误病情造成医疗纠纷的，按医院有关规定另行处理。
门诊手术室工作制度
制度编号YD-MZ-019制定部门门诊部制定日期2015.10
一、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（无菌区、清洁区、污染区），标识醒目。
二、进入手术室时必须按要求穿戴鞋套、工作服、一次性口罩和帽子。
三、非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。
四、凡进入手术室人员，应严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。
五、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。
六、手术人员认真做好手术患者风险评估；认真执行《手术患者安全核查制度》，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。
七、保持室内肃静和整洁，仪器设备等物品定位放置、有序，严禁吸烟和喧哗，术中严禁谈论与手术无关的话题。
九、手术室对施行手术的病人应做详细登记，按要求做好资料统计工作。
十、严格执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等，定期做好环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。