心肾综合征（CRS）指心、肾两者中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，互为因果，形成恶性循环，最终导致心脏与肾脏功能的共同损害及衰竭。根据急慢性疾病的进展及主要的功能障碍，将CRS分为5种类型。本文描述了一例4型心肾综合征（慢性肾心综合征）的猫，疾病的发生、发展、治疗及营养管护。
关键词：心肾综合征、CRS、慢性肾病、心力衰竭
1病例报告
1.1基本信息
家猫，姓名花子，♀，10岁，体重3.05kg，体况评分4/9；
1.2主诉及病史
主诉：呼吸困难
2021年12月24日，突然出现了类似抽搐的现象，四肢微颤动，精神沉郁，则第二天到附近医院进行了检查。由于花子一直有肾脏病史，医生评估了其肾脏情况，当日肌酐指标为286umol/L，医生建议进行3天皮下补液，每次150ml，一天2次。当天补液回家后，花子出现持续的呼吸急促，第二天去医院补液时，拍摄了胸腔的x线片，胸片可见胸腔积液和肺水肿。
X光片：
B超检查：
双肾可见明显萎缩，轮廓不规则，肾皮质回声增强，皮髓质分界处均可见强回声结节。
在首诊医院注射了一次速尿后，回家按照10mg/kg的剂量口服速尿片，一天2次。呼吸有所好转，但是基本上未进食，同时出现了站不稳、打晃的现象。于是在2021年12月30日转诊到我院。
1.3检查及诊断
在我院就诊时花子体格检查发现：
T：37.5呼吸：76次/min，呼吸模式：胸腹矛盾式呼吸，脱水7%，可视黏膜略苍白，听诊心动过缓伴心律不齐，心率80次/min，心杂音3级，肺音粗粝，股动脉搏动弱。
进行快速胸腔超声扫查（T-fast），可见胸腔积液，肺区域B线。
紧急进行胸腔穿刺引流，抽取了70ml的胸腔积液。
12日30日化验结果：
CG8+
肾功
心脏超声结果：
IVSd:0.58,IVPWd0.798,LA/AO=2.14,左心室壁肥厚，左心房扩张。
诊断：心肾综合征（慢性肾心综合征）
1.4治疗与转归
1.4.1治疗方法
（1）抽取胸腔积液，住院ICU吸氧，给予呋塞米利尿，缓解肺水肿情况；
（2）纠正动物脱水，电解质紊乱，进行缓慢的静脉输液：乳酸林格氏液，3ml/kg/小时；
（3）留置鼻饲喂管，保证能量摄入，防止进一步丢失肌肉及稳定所必需的机体酸碱平衡
及电解质。
（4）心脏病口服治疗药物：
呋塞米2mg/kg，iv，和po，根据动物呼吸情况2-8小时静脉给药，呼吸稳定改为
口服呋赛米（2mg/kg），bid；匹莫苯丹0.25mg/kg，bid，po；
（5）肾脏口服治疗药物：
磷酸盐结合剂：控磷药物成分为碳酸镧
肾脏处方食品：湿粮/干粮混合利用榨汁机打成半流质
1.4.2复查
12月31日：
住院复查：心率恢复到150次/分，精神略有好转，呼吸在50左右，仍无自主食欲；
血气指标酸碱度变化不大。
1月1日：
在ICU内呼吸一直维持在40左右，拍摄胸腔x线片，肺水肿好转。
血检：血气电解质尚可
1月3日：
复查肾指标下降到295umol/L，在食欲刺激剂的作用下，能自主吃很少量处方罐头。
因整体指标稳定，呼吸平稳，担心猫在院的应激反应很难恢复自主进食，便与主人沟通回家进行慢性长期管理。每日进行皮下补液-乳酸林格氏液50ml/次，一天2次，同时鼻饲喂管进食每日所需RER的肾脏处方食品（湿粮/干粮混合利用榨汁机混成半流质。
出院一周复查：在家能自主进食，可进食每日总量的1/3量的食物，其他依靠鼻饲管饲喂。在家安静时，呼吸可以在35-40次/分之间，血检肾脏指标又有所下降，cre239umol/L。Tfast未见胸腔积液。于是继续之前的治疗和护理方案。
1月12日检查：
此次复查之后的第4天，花子呼吸持续50次/分，并且幅度比平时增大，在附近医院紧急就诊，影像检查提示又发生了肺水肿，因主人已经有监测呼吸和体况的经验，此次肺水肿程度较轻，吸氧利尿治疗后很快缓解。但由于复发肺水肿，将每日皮下补液的量改为30ml/次，一天2次。
之后的2周、4周、8周复查时，cre从245umol/L，到214umol/L，最后一次降到177umol/L（正常范围），动物食欲、精神、呼吸等状态均比较稳定（已经摘除鼻饲管）。心超评价左房大小的LA/AO指标，从2.14降到1.72，也处于比较理想的数值。
2讨论
2.1心肾综合征
心肾综合征（CRS）”一词被定义为“心脏和肾脏的疾病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一个器官的急性或慢性功能障碍”，已被医生用来描述这种病理相互作用（1）。CRS分为以下五种类型：
1型心肾综合征（急性心肾综合征）或心血管肾轴紊乱（不稳定疾病）：
2型心肾综合征（慢性心肾综合征）或心肾轴紊乱（稳定型疾病）：
3型心肾综合征（急性肾心综合征）或心血管肾轴紊乱（U）：
3型CRS（急性肾心综合征）的特征是急性原发性肾功能恶化，导致急性心功能不全。AKI可通过多种机制影响心脏功能，如体液超载、电解质紊乱、神经激素激活和心肌抑制因子，可能导致心律失常、心包炎和急性心力衰竭的发生。在同时接受心力衰竭治疗的AKI患者中，为了防止进一步的肾损伤，可能会迫使医生减少利尿剂剂量或停止心力衰竭药物治疗，从而进一步使心血管系统失代偿（2）。
4型心肾综合征（慢性肾心综合征）或心血管-肾轴紊乱：
4型CRS（慢性肾心综合征）反映了导致继发性心功能不全的原发性CKD。收缩功能下降、左心室肥厚和高输出量状态（继发于贫血）是CKD潜在的长期心脏后遗症（2）。
5型心肾综合征（继发性心肾综合征）或心肾轴紊乱：
5型CRS（继发性心肾综合征）的特征是继发于独立的急性或慢性全身疾病的心肾功能障碍。脓毒症是影响心脏和肾脏的最常见急性疾病。胰腺炎和肾上腺皮质功能亢进症是犬的典型慢性病对肾脏和心血管系统有类似的影响（2）。
2.2病例讨论
花子是一只10岁的家猫，有近一年的慢性肾病病史，属于4型的慢性肾心综合征，指原有慢性肾脏病导致心功能下降，左心室肥厚，舒张功能不全和（或）不良心血管事件风险增加。当然，3天的皮下补液的操作，也额外增加了它心脏的前负荷，加速和加剧了充血性心衰的发生及胸腔积液的形成。
心脏彩超检查所见：左心室游离壁及室间隔厚度大于6mm，而且，当动物水合状态纠正后，复查心肌厚度，仍超过6mm，则符合心肌肥厚的评判标准，但是否为猫肥厚型心肌病（hcm），需要先排除有无能够继发心肌肥厚的其他因素。通常能够引起心肌肥厚的鉴别诊断有：主动脉狭窄、甲状腺机能亢进和高血压。
花子的甲状腺素水平（T4）检测为正常，排除了甲亢继发的心肌肥厚问题。
综上所述，探究病史，花子符合4型心肾综合征的整体疾病发展。
2.3疾病管理
2.3.1心脏病的管理
对于充血性心衰的动物而言，利尿剂的使用是不可或缺的，需要通过利尿的方式，减少前负荷，降低左心房的压力，缓解充血及液体的积聚。
体腔积液的处理：胸腹腔积液是心衰动物的并发症之一，对于胸腔积液的动物，因胸腔液体的聚集使肺脏无法张开，从而导致呼吸困难，所以需要及时的识别胸腔积液并迅速的进行胸腔穿刺引流出液体。同时对抽取的积液进行性质分析，帮助判断和确诊形成积液的病因。
2.3.2肾病的管理
3级肾衰的动物，大约只有25%-10%的肾脏功能剩余，因为肾脏是负责排出废物、维持水电解质以及酸碱平衡的重要器官。所以在慢性肾病时，有可能会出现脱水、电解质紊乱、酸碱紊乱以及血压异常的情况。
尽管目前尚缺乏证实CKD患者保持水合作用的临床益处的研究，但专家组认为这是治疗的关键部分。对维持生活质量很重要，并可能影响预后，因为脱水可能会损害肾血流量。除了维持体液平衡，液体疗法在解决电解质和酸碱失衡、稀释尿毒症毒素方面也可能是有益的。所以在治疗上，纠正脱水和维持水合至关重要。
纠正脱水通常会根据脱水情况，以体重（kg）×估计脱水率（%）×1000，（连同维持液体，例如50ml/kg/24h）通常在24-48h内提供（3）。
重复皮下液体疗法（每1-3天75-150毫升）在患有3级和4级CKD的猫中很常见，但一定要监测猫的整体状况，以避免过度水合。
然而心肾综合征的治疗具有很大的挑战性，难点在于寻找未知的平衡点，治疗的目标是能够在维持生命质量的前提下，更久的延长动物的寿命。所以，肾功能不全的动物，并发心血管疾病时，虽然它们能从标准治疗中受益（持续皮下补液等），但是也必须协调心脏病的管理，而选择次优治疗的方式。这也可能是肾病患者预后恶化的部分原因。
花子在出院后的慢性管理期间，开始以50ml/次，一天2次（每日100ml）的液体量进行每日皮下补液，CRE和BUN均渐渐有所下降。然而在持续2周左右的治疗后，心功能又无法承受之负担，打破了心肾之间的平衡，复发了充血性心衰。则在标准补液量的基础上，减少了每日的剂量，改为每日总量60ml，分两次给予，目前尚保持着两者的平衡。
2.4营养管理
饮食控制是人医和兽医对于CKD治疗的主要手段。肾脏配方饮食中的蛋白质和磷都受到了科学标准的限制，同时还具有增加能量密度、限制钠、补充钾、碱化尿液，以及补充B族维生素、抗氧化剂和ω-3脂肪酸的多种特点和优势。
心肾综合征的动物需要低钠饮食，但过度的限盐，也可能会过度激活RAAS系统，使钠水潴留，增加心脏负担。肾病动物需控制蛋白质的摄入，而心衰动物也是很容易因蛋白质不足出现恶病质的情况，因而严重的蛋白质限制可能会导致体重和肌肉的丧失。因此，心肾综合征的患者建议适度限制蛋白质摄入，同时监测体重和能量摄入。
ω-3脂肪酸已被证实可以减缓心脏病的发作，降低心血管疾病和血栓的风险；同时可以减缓肾脏疾病的进展。临床上ω-3脂肪酸已被用作心脏病和肾病患者的抗氧化剂和食欲刺激剂。
3总结
心肾综合征是两个机体最为重要的器官间相互影响和相互作用的一种渐进性且不可逆的疾病，治疗的要点是寻找每个个体两种器官的平衡，守住平衡，延缓疾病的发展。在慢性期管理上，肾脏处方饮食十分重要，可以有效的帮助维持肾脏和心脏所需的营养支持，有益于缓和疾病的发展，并保证一定的生活质量。
参考文献略
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