中华医学会肿瘤学分会,中华医学会杂志社.中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)[J].中华肿瘤杂志,2023,45(7):539-574.
DOI:10.3760/cma.j.cn.
摘要
原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一［1］。2022年中国的所有恶性肿瘤新发病例中肺癌排名第1位，占18.06%，而肺癌死亡人数占中国恶性肿瘤死亡总数的23.9%，同样排名第1位［2］。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率在20%左右［3］。
为进一步规范我国肺癌防治措施、提高肺癌诊疗水平、改善患者预后、为各级医师提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南和中国国情，整合近年来肺癌诊治新进展，制订了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）》，旨在为各级临床医师提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的循证医学证据和指导性建议。本指南根据循证医学级别进行了分类推荐（表1）。
第一部分：肺癌的筛查
一
筛查人群的选择
（一）年龄段（2A类推荐证据）
本指南推荐在≥45岁人群中开展肺癌筛查。2015年全国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在45岁之后显著增加［9］，因此，推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。
（二）肺癌的危险因素（2A类推荐证据）
肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外专家的共识。本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的肺癌危险因素，结合中国肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基础上，含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。
2.二手烟或环境油烟吸入史：亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。荟萃分析显示，二手烟暴露显著增加肺癌发生风险［13］。炒炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导致DNA损伤或癌变，是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一［14-16］。
3.职业致癌物质暴露史：长期接触氡［17］、砷［18］、铍［19］、铬［20］、镉［21］及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险［22］。另外，二氧化硅［23］和煤烟［24］也是明确的肺癌致癌物。
4.个人肿瘤史：既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险［25］。对于肺癌基因筛查的研究仍在进行中［26］。
5.一二级亲属肺癌家族史：一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高［27］。有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点［28］。
6.慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病［29］、肺结核［30］和肺纤维化［31］等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌［32］。
二
筛查技术
（一）LDCT（1类推荐证据）
（二）其他技术（3类推荐证据）
对于可疑的气道病变，建议采用支气管镜进一步检查。对于重度吸烟的患者，条件允许的情况下，可行荧光支气管镜检查［36］。人工智能辅助技术可降低CT影像读片的压力，并在一定程度上提高肺部结节诊断的准确性［37］。通过外周血循环肿瘤细胞、外泌体、自身抗体、肿瘤游离DNA、微小RNA（microRNA）等手段进行肺癌筛查的方法仍在探索中。辅助检测手段和LDCT筛查的联合应用可在一定程度上提高筛查的效果［38-41］。
三
筛查频率（2A类推荐证据）
四
筛查组织人员（1类推荐证据）
实施肺癌筛查的关键是必须有多学科专家共同协作的团队［42］，推荐进行肺癌筛查的医疗机构建立影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤科等在内的多学科协作团队。
五
筛查CT质控和阅片测量要求（2B类推荐证据）
（一）CT质量控制
建议有条件的医疗机构使用16排及以上的多排螺旋CT进行LDCT肺癌筛查。受检者呈仰卧位，吸气末1次屏气完成扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。建议扫描矩阵设定不低于512×512，管电压100~120kVp，管电流≤40mAs。扫描后原始数据采用肺算法或标准算法行薄层重建，建议重建层厚为0.625~1.25mm，层间有20%~30%重叠。肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影重建，有助于结节形态的观察。
（二）阅片要求
建议使用医学数字成像和通信（digitalimagingandcommunicationsinmedicine，DICOM）格式在工作站或影像归档和通信系统（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）进行阅片，采用肺窗（窗宽1500~1600HU，窗位-650~-600HU）及纵隔窗（窗宽350~380HU，窗位25~40HU）分别进行阅片。建议采用多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。与既往检查进行对比时建议采用图像对比而非报告，这对评估结节具体的大小、形态和密度变化十分重要。
（三）测量要求
（1）测量方式：<10mm的结节直径由整体结节长短轴直径的平均值表示，≥10mm的结节需要分别测量记录长短径。（2）测量值的单位：测量结果和均值需记录为最接近的整毫米数（四舍五入法）。（3）随访对比：判断结节的阶段性生长应使用目前及前次的CT扫描进行对比，但评估结节的长期生长时，推荐与既往的CT扫描进行对比。
六
筛查结果管理（2A类推荐证据）
（一）基线筛查结果管理建议
（1）筛查发现气道病变者建议临床干预，行支气管镜检查，如支气管镜检查结果为阴性，建议进入下年度LDCT筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）筛查。（2）无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均长径<8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径<5mm，建议进入下年度LDCT筛查。（3）检出的非实性结节平均长径≥8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5mm，如无法排除恶性结节，建议抗感染治疗或随访后复查HRCT。如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床诊疗。
（二）年度筛查结果管理建议
（1）筛查发现新发气道病变者建议临床干预，行支气管镜检查，如支气管镜结果为阴性，建议进入下年度LDCT筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度HRCT筛查。（2）如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查。（3）如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床诊疗。（4）检出新发非钙化结节，如结节平均长径<5mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均长径≥5mm，建议抗感染治疗或随访，3个月后复查HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。
（三）多发结节的管理
对于多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应独立进行评估，除非病理学明确为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况下可对多个病灶进行病理学评估。对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时，建议采用多学科讨论方式确定治疗方案。
（四）假阳性与过度诊断
尽管肺癌筛查可降低肺癌死亡率，但筛查仍存在一些潜在的危害，如假阳性结果，可导致不必要的有创检查，并进一步导致过度诊断和过度治疗［43］。尤其2021版WHO肺肿瘤组织学分型已将原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）和肺不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）归入腺样前体病变，因此对于筛查发现肺部结节的处理更应谨慎［44］。因此，建议筛查机构通过完整的说明及介绍使筛查人群充分了解肺癌筛查的益处、局限性和潜在的危害。
（五）参与度与依从性
肺癌筛查中，高危人群的参与度与依从性是保证筛查顺利实施的重要因素，近年来越来越被重视。建议通过患教及科普等形式提高社区居民对筛查的认识，以保证较高的筛查参与度与依从性［45-47］。
（六）戒烟建议
在肺癌筛查中建议开展戒烟宣传教育，对每位吸烟的筛查对象都应建议戒烟，必要时可建议戒烟门诊就诊，以提供相应的医疗干预及药物治疗。同时，告知筛查不应被视为戒烟的替代措施。
肺癌筛查的人群选择见图1，基线筛查出肺结节管理流程见图2，年度筛查肺结节管理流程见图3。
图1肺癌筛查的人群选择
注：LDCT为低剂量CT；HRCT为高分辨率CT；NS为非实性结节；S为实性结节；PS为部分实性结节；阴性结果为无肺内非钙化性结节检出
图2肺癌基线筛查出结节的管理流程
注：LDCT为低剂量CT；HRCT为高分辨率CT；阴性结果为无肺内非钙化性结节检出
图3肺癌年度筛查管理流程及结节管理
第二部分：肺癌的诊断
肺癌诊断流程见图4。
注：EUS为超声内镜检查术；对于高度怀疑Ⅰ期或Ⅱ期肺癌患者，应权衡活组织检查风险和对治疗方案制定的帮助，决定是否在手术前进行活组织检查。除术中诊断困难或风险较高的情况外，临床高度怀疑Ⅰ期或Ⅱ期肺癌手术前不需要活组织检查。若在术前未获得组织诊断，在肺叶切除、双肺叶切除、全肺切除之前有必要术中诊断。根据患者个体情况，应选择创伤最小且最高效率的活组织检查方法。对于可手术患者，推荐支气管镜检查和纵隔分期（纵隔镜）于手术前及（或）手术中（在同一麻醉程序中）进行，不作为单独步骤
图4肺癌诊断流程图
肺癌的临床表现
肺癌的辅助影像学检查
肺癌的诊治过程中，建议根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
肺癌的医学影像学检查方法主要包括X线摄影、CT、MRI、正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）、超声、核素显像等方法。影像学检查主要用于肺癌诊断、分期、疗效监测、再分期及预后评估等。
（一）胸部X线摄影
胸部X线摄影是胸部的基本检查方法，通常包括胸部正、侧位片。发现胸部X线影像异常时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。虽然X线摄影空间分辨率较高，但是密度分辨率低于CT，目前多用于入院常规检查或胸部术后复查等。
（二）胸部CT
胸部CT可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段［48］。CT检查的优势：（1）密度分辨率高，可检出长径仅2mm以上的微小结节及胸部X线摄影时隐秘或重叠区部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨投影区下）的病灶；（2）容积采集，通过CT，特别是HRCT薄层重组和三维重建可全面分析并发现对良恶性肿瘤有鉴别意义的影像学特征，也有助于精准随访；（3）对比剂增强检查可提供功能信息和全面评估。使用对比剂除了可提高病灶的定性能力、显示实性病灶的血供情况，还可帮助检出、区分血管和肺门及纵隔有无增大淋巴结，对做出更准确的肺癌临床分期和疗效评价、判断手术切除的可能性等有重要意义。
（三）MRI检查
MRI一般不用于肺癌的常规检查，但可选择性用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，长径>8mm疑难实性肺结节的鉴别诊断等。MRI检查在肺癌精准疗效评价中有重要潜在价值。另外，推荐使用增强MRI检查判定有无脑转移和局部骨转移。
（四）PET-CT检查
PET-CT是诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或有静脉CT造影禁忌证时）、疗效和预后评估的最佳方法之一。PET-CT对于脑和脑膜转移诊断的敏感度相对较差，必要时需与脑部增强MRI联合诊断以提高检出率。推荐有条件者进行PET-CT检查［49-50］。
（五）超声检查
超声检查一般不用于肺癌的常规检查，常用于检查腹部脏器及浅表淋巴结有无异常，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变可进行超声引导下穿刺活检，还可用于检查有无胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取积液。
（六）骨扫描
骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。当骨扫描检查发现可疑骨转移时，可行MRI检查等进一步确认。
对肺癌患者进行分期诊断时，有条件者可进行PET-CT和头部增强MRI检查，亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部增强CT或超声（检查范围需包括锁骨上淋巴结）、头部增强CT或MRI、全身骨扫描检查。不同影像学检查方法的优缺点见表2。
获取肺癌细胞学或组织学检查技术
获取病理学标本时，若条件允许，除细胞学取材外，建议尽可能获取组织标本，除用于诊断外，还可以进行基因检测。
（一）痰液细胞学检查
痰液细胞学检查是诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法之一，但有一定的假阳性和假阴性可能，且分型较为困难。
（二）胸腔穿刺术
胸腔穿刺术可以获取胸腔积液进行细胞学检查，以明确病理和进行肺癌分期。胸腔积液离心沉淀的细胞块行石蜡包埋、切片和染色，可提高病理阳性诊断率。对位于其他部位的转移性浆膜腔积液亦可行穿刺获取病理证据。
（三）浅表淋巴结和皮下转移病灶活组织检查
对于肺部占位怀疑肺癌者，如发现浅表皮下病灶或浅表淋巴结肿大，可进行活检以获得病理学诊断。
（四）经胸壁肺穿刺术
在CT或超声引导下经胸壁肺穿刺是诊断周围型肺癌的首选方法之一。
（五）支气管镜检查
支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具之一。支气管镜可进入4~5级支气管，帮助肉眼观察近端约1/3的支气管黏膜，并通过活检、刷检以及灌洗等方式进行组织学或细胞学取材，活检、刷检以及灌洗联合应用可以提高检出率。常规支气管镜检查的不足主要包括：（1）检查范围有限，对于外周2/3的呼吸道无法进行肉眼观察；（2）对于支气管腔外病变及淋巴结等无法直接观察；（3）对于呼吸道黏膜上皮异型细胞增生及原位癌的诊断率不高。荧光支气管镜是利用肿瘤组织的自体荧光特性有别于正常组织这一原理开发出的气管镜检查技术，联合常规气管镜检查可明显提高对上皮细胞癌变和浸润性肺癌的诊断。对于常规支气管镜无法观察到的病灶，可根据病灶的部位和不同单位的具体条件，通过细或超细支气管镜、X线透视、径向超声探头、电磁导航支气管镜等引导支气管镜技术以获得病理结果。
（六）经支气管镜针吸活检术（transbronchialneedleaspiration，TBNA）和超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA）
传统TBNA根据胸部病灶CT定位操作，对术者技术要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院可开展。EBUS-TBNA可在超声引导下实时行胸内病灶及纵隔、肺门淋巴结转移灶穿刺，更具安全性和可靠性，建议有条件的医院积极开展。当临床医师怀疑纵隔和肺门淋巴结转移而其他分期手段难以确定时，推荐采用EBUS-TBNA等有创手段明确纵隔淋巴结状态。
（七）纵隔镜检查
纵隔镜检查取样较多，是鉴别伴纵隔淋巴结肿大的良恶性疾病的有效方法，也是评估肺癌分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大。
（八）胸腔镜
内科胸腔镜可用于不明原因的胸腔积液、胸膜疾病的诊断。外科胸腔镜可有效地获取病变肺组织，对于经支气管镜和经胸壁肺穿刺术等检查方法无法取得病理标本的肺癌，尤其是肺部微小结节病变，通过胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。对考虑为中晚期肺癌的患者，在其他检查方法无法明确病理的情况下，也可以采用胸腔镜行肺内病灶、胸膜活组织检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。
肺癌的血清学实验室检查
血清学检查有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断和随访监测。
目前推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinomaembryonicantigen，CEA）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）、细胞角蛋白19片段抗原（cytokeratin19fragmentantigen21-1，CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen，SCCA）等。肿瘤标志物联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。
（一）SCLC
（二）非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）
在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于诊断NSCLC。CEA在肺腺癌和非神经内分泌大细胞肺癌中升高最为明显，且灵敏度较高。但需注意CEA增高还可见于消化道肿瘤和肺间质纤维化等。联合检测CYFRA21-1和CEA可以提高对肺腺癌诊断的灵敏度和特异度［56-57］。长期吸烟人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC的敏感指标之一，应注意外伤和唾液污染以及在肾功能衰竭的患者中CYFRA21-1可能会出现假性升高。SCCA对鳞状上皮肿瘤如肺鳞状细胞癌有较高的特异度，可以辅助组织学诊断［58］。然而，单一的标志物并不能鉴别SCLC和NSCLC。约10%的NSCLC对神经内分泌标志物中至少1种存在免疫反应［59］。若联合检测NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA和SCCA等指标，可提高鉴别准确率。
第三部分：肺癌的病理学评估
病理学亚型
（一）病理学评估
3.新辅助治疗后肺癌手术切除标本病理评估［63-64］：NSCLC采用新辅助治疗（如化疗、放化疗、分子靶向治疗、免疫治疗或未来新疗法，单药或者联合给药），病理学评估能够较准确反映临床疗效，是新辅助治疗后疗效评估的重要方法。对所有带瘤床的切片采用半定量评估方法综合评估瘤床内的主要成分百分比，目前推荐评估3种主要成分，包括残存活肿瘤细胞、坏死和间质（间质主要为纤维组织和炎性病变），3种成分之和为百分之百。主要病理缓解（majorpathologicresponse，MPR）是指新辅助治疗后肿瘤床内的残存活肿瘤细胞的百分比≤10%，无论淋巴结内有无活肿瘤细胞残存；病理完全缓解是指新辅助治疗后瘤床内和淋巴结内均无残存活肿瘤细胞。目前，对于淋巴结病理反应评估的临床意义尚不明确。
NSCLC新辅助治疗后病理分期采用美国癌症联合会第8版TNM分期系统，T分期中肿瘤大小调整为残存肿瘤的大小。N分期需要根据淋巴结内有无肿瘤细胞归入相应N分期。
（二）病理组织学类型
组织学分型采用2021年版WHO肺肿瘤组织学分型标准［61-62］。
1.组织标本诊断原则（2A类推荐证据）
（1）鳞状细胞癌：鳞状细胞癌是出现角化和（或）细胞间桥或表达鳞状细胞分化标志的上皮性恶性肿瘤。鳞状细胞癌分为鳞状细胞癌、非特指（包括角化型、非角化型和基底样鳞癌）和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌为低分化的鳞状细胞癌伴有数量不等的淋巴细胞、浆细胞浸润，EB病毒常常阳性，需注意与鼻咽癌鉴别。鳞状非典型增生和原位鳞状细胞癌为鳞状前体病变。
（3）腺鳞癌：指含有腺癌和鳞状细胞癌2种成分，每种成分占全部肿瘤占比≥10%。
（5）大细胞癌：大细胞癌为一种未分化非小细胞癌，在细胞形态、组织结构、免疫组织化学方面缺乏小细胞癌、鳞癌、腺癌，以及巨细胞癌、梭形细胞癌、多形性癌的特点，是排除性诊断。
（6）肉瘤样癌：肉瘤样癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨细胞成分的NSCLC，或完全为梭形细胞癌或巨细胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC。肺母细胞瘤包含低级别胎儿型腺癌及原始间充质成分的双向分化性肿瘤。
2.细胞学标本诊断原则（2A类推荐证据）：（1）尽可能少使用NSCC-NOS的诊断；（2）当有配对的细胞学和活组织检查标本时，应综合诊断以达到一致性；（3）肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的标本，均应尽可能制作细胞学蜡块；（4）细胞学标本分型不建议过于细化，仅作腺癌、鳞状细胞癌、NECs或NSCC-NOS分型即可。
免疫组织化学检测（2A类推荐证据）
（一）原则
（二）神经内分泌标志物
常用神经内分泌标志物抗体包括Syn、CgA、CD56和INSM1，转录因子ASCL1、NEUROD1和POU2F3对于NECs的诊断有帮助，特别是在经典神经内分泌标志物阴性的情况下［71］（2B类推荐证据）。大部分SCLC有RB蛋白丢失和p53过表达或不表达。Ki-67是鉴别SCLC和AC的重要指标，尤其是针对难以计数核分裂的小活检标本，Ki-67在SCLC中一般为30%~100%，在类癌中<30%。
（三）形态学不明确的肺癌
活检标本使用1个腺癌标志物TTF-1和1个鳞状细胞癌标志物（P40）可以解决绝大部分NSCLC的分型问题［60，62］。对于手术标本：（1）使用一组抗体鉴别腺癌、鳞状细胞癌［72-74］；（2）当出现神经内分泌形态时，用一组分子标志物证实神经内分泌分化；（3）对于分化差的癌或恶性肿瘤，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1、SOX-2等免疫组化检测［66-67］，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少见组织学类型；（4）对于具有明显淋巴细胞浸润的低分化癌或非角化型鳞癌进行EBER原位杂交检测。
（四）晚期NSCLC
对于晚期NSCLC，与驱动基因检测同样重要的是应检测程序性细胞死亡配体1（programmeddeathligand-1，PD-L1）的表达情况（2A类推荐证据）。
分子病理学检测
（一）标本类型
除酸处理的标本外，甲醛固定、石蜡包埋标本、细胞块和细胞涂片均适用于分子检测［75-78］。所有待检测组织学和细胞学标本需经过病理医师质控，评估肿瘤类型、细胞含量、坏死率，筛选适合分子检测的组织学类型，并确保有足量肿瘤细胞提取DNA或RNA（1类推荐证据）。如具备条件可进行肿瘤富集操作（2A类推荐证据）。
（二）基本原则
1.尽量保留足够组织进行分子检测：标本常规组织学诊断后尽量保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗［79-80］（1类推荐证据）；晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗［78-86］（2A类推荐证据）。
2.含腺癌成分的NSCLC分子检测说明：含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规行EGFR、间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）重排、ROS1重排、BRAFV600突变、RET重排、MET14外显子跳跃突变、NTRK1/2/3重排的分子生物学检测（1类推荐证据），ⅠB~Ⅲ期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变检测（1类推荐证据）。检测方法应选择经国家官方批准的试剂和平台设备，也可使用获官方批准的二代测序（nextgenerationsequencing，NGS）检测试剂平台。组织有限和（或）不足以进行分子生物学检测时，可利用血浆游离DNA检测EGFR突变（2A类推荐证据）［75-76］。
3.NSCLC推荐必检基因：NSCLC推荐检测必检基因为EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600和MET14外显子跳跃突变、KRAS、NTRK（1类推荐证据），扩展基因为包括MET扩增或过表达、人类表皮生长因子受体-2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER2）等（2A类推荐证据）［75-76］。采用经过验证的NGS平台或RT-PCR多基因联检平台可同时检测全部必检基因和扩展基因；若组织标本不可及，可考虑利用血浆循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）进行检测（2B类推荐证据）。
4.耐药后基因检测：对于EGFR-TKI耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药基因检测：（1）EGFRT790M检测；对于无法获取组织的患者，可用ctDNA行EGFRT790M检测［75-76］（2A类推荐证据）。当ctDNA阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFRT790M突变状态。（2）MET扩增检测（2B类推荐证据）。
原发肿瘤和转移病灶均适于靶向驱动基因检测（1类推荐证据）［75-76，87-89］。
5.肿瘤免疫治疗患者的筛选方法［75-76］：（1）免疫组化检测NSCLC的PD-L1表达情况可发现可能对免疫治疗有效的患者［90］。免疫组化检测PD-L1有多种克隆号的抗体，对应不同的治疗药物，判定标准需参阅各试剂盒的使用说明，负责诊断的病理医师须通过相应的判读培训（2B类推荐证据）［91-93］。（2）肿瘤突变负荷（tumormutationburden，TMB）可能是预测免疫治疗效果的又一标志物［94-95］。目前，在TMB检测方法及阈值的选择上还无统一的标准（3类推荐证据）。
第四部分：肺癌的分期治疗原则
（1）外科手术根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。（2）Ⅲ期NSCLC是一类异质性明显的肿瘤。根据国际肺癌研究学会第8版，Ⅲ期NSCLC分为ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期。ⅢC期和绝大部分ⅢB期归类为不可切除的Ⅲ期NSCLC，治疗以根治性同步放化疗为主要治疗模式（1类推荐证据）。ⅢA期和少部分ⅢB期NSCLC的治疗模式分为不可切除和可切除。对于不可切除者，治疗以根治性同步放化疗为主；对于可切除者，治疗模式为以外科为主的综合治疗（2A类推荐证据）。（3）Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗建议在明确患者NSCLC病理类型（鳞或非鳞）和驱动基因突变状态并进行美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）功能状态（performancestatus，PS）评分（表4）的基础上，选择适合患者的全身治疗方案。
第五部分：肺癌的治疗
Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗（图5）
注：R0为完整切除切缘；R1为镜下发现不完整切除切缘；R2为肉眼可见肿瘤残余；高危因素包括如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、气腔内播散、姑息性切除，以上因素独立来看不一定为高危指征，在决定辅助化疗时需要纳入整体考量；可切除的驱动基因阴性的非小细胞肺癌患者可使用纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗（肿瘤≥4cm或淋巴结阳性）；ⅠB~Ⅱ期术后发现EGFR基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗；Ⅱ期术后发现EGFR敏感突变的患者，可行埃克替尼辅助靶向治疗。驱动基因阴性的患者PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗
图5Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌治疗流程图
（一）基本原则
根治性外科手术切除（解剖性肺切除和纵隔淋巴结清扫或采样）是早期NSCLC的推荐首选局部治疗方式。
（二）外科治疗的重要性
（1）外科医师应积极参与对患者临床分期、切除可能性的判断和功能评估，根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定手术指征和手术方式。（2）高危患者身体功能状况可能无法耐受根治性手术切除时，应首先由包括外科医师在内的多学科团队进行讨论，决定其他局部治疗方式，如立体定向放疗（stereotacticbodyradiotherapy，SBRT）、冷冻和射频消融等。
（三）手术方式
1.原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。驱动基因阴性可切除的NSCLC可使用化疗［96］或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗［97］（肿瘤≥4cm或淋巴结阳性，1类推荐证据）。
3.手术路径：（1）开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效果，外科医师可根据习惯和熟练程度选择手术方式［113］（1类推荐证据）。（2）已证实胸腔镜（包括机器人辅助）等微创手术安全可行，围手术期安全性优于开胸手术，长期疗效不亚于开胸手术。因此，在技术可行且不牺牲肿瘤学原则的前提下推荐胸腔镜手术路径［114-115］（1类推荐证据）。
4.淋巴结清扫标准［102，116-118］（2A类推荐证据）：（1）淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，常规至少应整块清除或系统采样3组纵隔淋巴结（左侧：第4L、5、6、7、8、9组，右侧第2R、4R、7、8、9组）。对于淋巴结清扫或采样数目，至少清扫或采样纵隔+肺内共12个淋巴结。（2）Ⅰ~Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫［118］（1类推荐证据）。（3）术前影像学显示纯GGO为主（成分>50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的浸润型腺癌或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1~3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋巴结。
（四）手术切除标准
（1）完整切除包括阴性切缘（支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织）。无论何时，如有出现切缘受累、未切除的阳性淋巴结、淋巴结外侵犯或转移性胸腔积液或心包积液，即为不完整切除。（2）完整切除为R0，镜下发现不完整切除或淋巴结包膜外浸润为R1，肉眼可见肿瘤残余为R2。根据IASLC发表的R-un切除定义，R-un定义为如下情况：①清除少于3枚N1或少于3枚N2淋巴结；②清扫范围未达到肺叶特异性淋巴结清扫标准；③最高纵隔组送检淋巴结阳性；④支气管切缘原位癌变；⑤胸膜腔灌洗细胞学阳性［119］。
（五）术后辅助治疗［120］
1.完整切除切缘阴性（R0切除）NSCLC后续治疗：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者术后定期随访［121-122］（1类推荐证据）。（2）ⅠB（T2aN0）期患者术后可随访。ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估，对每例患者评估术后辅助化疗的益处与风险。有高危因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］推荐进行术后辅助化疗［123-124］（2A类推荐证据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗［125］（2B类推荐证据）。（3）ⅡA/ⅡB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗［126-129］（1类推荐证据）。（4）ⅠB~Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗［130］（1类推荐证据）。ⅡA~Ⅲ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼辅助靶向治疗［131］（1类推荐证据）。ⅡA~Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗［132］（2A类推荐证据）。
2.非完整切除切缘阳性NSCLC的后续治疗：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，均首选再次手术，放疗也可供选择［133］（2B类推荐证据）。（2）ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，均应首选再次手术，放疗也可供选择，后续化疗视情况而定。ⅠB期有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态Rx］可考虑进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗［125］（2B类推荐证据）。ⅡA期患者均应进行辅助化疗［134-135］（2A类推荐证据）。（3）ⅡB期R1切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或同步或序贯放化疗［136］；R2切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步放化疗（2A类推荐证据）。
图6多原发肺癌诊治流程图
（六）同期多原发癌（2B类推荐证据，图6）
1.诊断：多原发癌定义为（1）各癌灶组织学类型不同；（2）各癌灶具有不同的分子遗传特征；（3）各癌灶由不同原位癌起源；（4）各癌灶组织学类型相同时，各癌灶位于不同肺叶且无纵隔淋巴结转移及无全身转移［137-139］。
2.分期：针对每一个病灶进行TNM分期［137-139］（2A类推荐证据）。
3.治疗：首选外科手术治疗。（1）优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）［137］（2A类推荐证据）。（2）次要病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6~12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据）。
（七）不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC推荐放射治疗
不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC的放射治疗，首选SBRT（1类推荐证据），适应证包括：（1）不耐受手术的早期NSCLC：高龄、严重内科疾病、T1~2N0M0期。（2）可手术但拒绝手术的早期NSCLC。（3）不能施行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌，在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗：①明确的影像学诊断，病灶在长期随访（>2年）过程中进行性增大，或GGO的密度增高、实性比例增大，或伴有血管穿行及边缘毛刺样改变等恶性特征；至少2种影像学检查（如胸部增强1~3mm薄层CT和全身PET-CT）提示恶性；②经肺癌多学科协作组讨论确定；③患者及家属充分知情同意。（4）相对适应证：①T3N0M0；②同时性多原发NSCLC。
Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗
（一）可切除类Ⅲ期NSCLC（图7、8）
注：T3侵犯为侵犯壁层胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包壁；T4侵犯包括侵犯横膈、纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；可切除的驱动基因阴性非小细胞肺癌患者可使用纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗（肿瘤≥4cm或淋巴结阳性）；ⅢA期术后发现表皮生长因子受体敏感基因突变的患者，可行奥希替尼、埃克替尼辅助靶向治疗；驱动基因阴性的患者PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗；不可切除类Ⅲ期非小细胞肺癌同步放化疗后无疾病进展的患者，可行度伐利尤单抗巩固治疗；同步或序贯放化疗后未发生疾病进展的患者，可行舒格利单抗巩固治疗
图7ⅢA期N0~1非小细胞肺癌治疗流程图
注：T3侵犯为侵犯壁层胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包壁；PD-L1为程序性细胞死亡配体1；ⅢA期术后发现表皮生长因子受体敏感基因突变的患者，可行奥希替尼、埃克替尼辅助靶向治疗；可切除的驱动基因阴性非小细胞肺癌患者可使用纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗（肿瘤≥4cm或淋巴结阳性）；驱动基因阴性的患者PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。不可切除类Ⅲ期非小细胞肺癌同步放化疗后无疾病进展的患者，可行度伐利尤单抗巩固治疗；同步或序贯放化疗后未发生疾病进展的患者，可行舒格利单抗巩固治疗
图8ⅢA、ⅢB期N2及ⅢB、ⅢC期N3非小细胞肺癌治疗流程图
Ⅲ期NSCLC可切除类是指T3N1、T4N0~1和部分T1~2N2，少部分ⅢB期（指T3N2，N2为单一淋巴结转移且长径<3cm）。外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。多学科综合治疗的模式是以外科为主的综合治疗。是否可外科手术切除需要多学科团队综合评估。
1.手术耐受性评估：术前必须评估患者的心肺功能，推荐使用心电图和肺功能检查进行评估［140］（1类推荐证据）。由于ⅢA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗［141］（2A类推荐证据）。术前须排除患者其他器官的严重合并症，包括6个月内心脑血管事件（心肌梗死、卒中等）、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭等［142-143］（2A类推荐证据）。高龄患者的数据报道较少，手术应谨慎［144-145］（2A类推荐证据）。
2.手术时机和方式：可能完全切除的驱动基因阴性肿瘤患者可使用化疗［96］或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗［97］（肿瘤≥4cm或淋巴结阳性）（1类推荐证据），建议接受术后辅助治疗［146-147］（2B类推荐证据）。外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机（2B类推荐证据）。
推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫，即右侧清扫2R、4R、7、8、9组淋巴结，左侧清扫4L、5~9组淋巴结［148］（1类推荐证据）。推荐整块切除淋巴结［149］（2A类推荐证据）。
手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织［145］（1类推荐证据）。在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐患者至有条件的大型医院进行此类手术［150-151］（2A类推荐证据）。
ⅢA期可手术的NSCLC完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗（1类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于N2期患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼［131］、奥希替尼辅助靶向治疗［130］（1类推荐证据）。术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗［132］（2A类推荐证据）。
（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC
Ⅲ期不可切除的NSCLC包括以下几类：同侧多枚成团或多站纵隔淋巴结转移［ⅢA（T1~3N2）或ⅢB（T3~4N2）］；对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移［ⅢB、ⅢC（T1~4N3）］；不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤［主要指肿瘤侵犯椎体超过50%，臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等，ⅢA（T3N1、T4N0~1）］。
局部晚期无法手术患者治疗方法选择，除了需要考虑到肿瘤因素外，还需要结合患者一般情况和治疗前有无明显体质下降，以及正常组织器官（如肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等）对放疗的耐受剂量等进行综合考虑，根据实际情况选择放化疗剂量。
1.推荐根治性同步放化疗［152-154］（1类推荐证据）：（1）同步放疗：原发灶+转移淋巴结累及野放疗，累及野放疗可以更优化肿瘤组织剂量和正常组织的毒性剂量［155-156］；PET-CT图像能明显提高靶区勾画的准确性，特别是存在明显肺不张或静脉增强禁忌证的患者［157］。推荐根治性处方剂量为60~70Gy，2Gy/次，最小处方剂量至少60Gy，但最佳放疗剂量仍不确定［158］，>70Gy不推荐作为常规用量［159］。临床常规采用三维适形放疗、调强放疗（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT），但IMRT为更好的选择，其能降低高级别放射性肺炎的发生［160］，可减少不良反应。（2）以铂类为主的同步化疗方案（1类推荐证据）：①依托泊苷+顺铂［161-162］；②长春瑞滨+顺铂［152］；③培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）［152-163］；④紫杉醇类+顺铂或卡铂［163］。建议同步放化疗期间至少完成2个周期的常规化疗方案，也可采用每周低剂量化疗方案。
2.序贯放化疗：若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗［164-165］（2A类推荐证据）。放疗方案同前，增加放疗剂量有可能改善患者生存（2B类推荐证据）。序贯化疗方案如下（1类推荐证据）：（1）长春瑞滨+顺铂；（2）紫杉醇+顺铂或卡铂；（3）培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）［166］。建议行2~4个周期评估后再行放疗。
3.诱导和巩固治疗：（1）若无法耐受放化疗综合性治疗［患者一般情况差，伴内科合并症，体质明显下降和（或）患者意愿］，单纯放疗是标准治疗［167-169］（2A类推荐证据）。放疗方案同根治性同步放化疗中的放疗方案，增加放疗剂量有可能改善生存（2B类推荐证据），最佳放疗剂量不确定。（2）尽管对于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，获得化放疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益［170-172］（2A类推荐证据）。（3）同步化放疗后推荐免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗进行巩固治疗［173］（1类推荐证据）；同步或序贯放化疗后推荐舒格利单抗进行巩固治疗（1类推荐证据）［174］；若不使用免疫检查点抑制剂进行巩固治疗，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者，可考虑应用巩固化疗［175-176］（2A类推荐证据）。
Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗（图9）
（一）一线治疗
4.鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：（1）尽管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突变率明显高于非腺癌，但在非腺癌中检测的EGFR突变结果支持对所有NSCLC患者进行EGFR检测［242］。推荐对不吸烟、小标本或混合型的鳞状细胞癌患者进行EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600和MET14外显子跳跃检测（2A类推荐证据）。（2）鳞癌驱动基因阳性患者的治疗参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者治疗方法。
（二）二线及后线治疗
首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。
2.非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：PS评分0~2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后，如未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武利尤单抗［93，262］（1类推荐证据）或替雷利珠单抗（2A类推荐证据）。PS评分0~2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛［263］（1类推荐证据）或培美曲塞［217］（2A类推荐证据）单药化疗。对于PS评分>2分的患者，二线建议最佳支持治疗。若前期未使用培美曲塞或多西他赛单药治疗者，三线可接受培美曲塞或多西他赛单药治疗（2A类推荐证据），或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼［248］（2A类推荐证据），后线建议最佳支持治疗。
3.鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：对于EGFR敏感基因突变的Ⅳ期鳞状细胞癌患者，如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI（2B类推荐证据）。若一线使用EGFR-TKI后疾病进展，参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗。三线建议单药化疗，或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼［248］（2A类推荐证据）。
4.鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：PS评分0~2分驱动基因阴性鳞状细胞癌患者一线进展后，如果未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武利尤单抗［262-264］（1类推荐证据）或替雷利珠单抗（2A类推荐证据）。PS评分0~2分驱动基因阴性的鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛单药化疗［263］（1类推荐证据）。对于PS评分>2分的患者，二线及后线建议最佳支持治疗。三线在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼［248］（2A类推荐证据）。
对于接受可能引起中、高度中性粒细胞减少伴发热风险的化疗方案的患者，可考虑预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子或聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子［265］。
寡病灶转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗
注：PS为功能状态；SRS为立体定向放射外科；WBRT为全脑放疗；SABR为立体定向消融放疗；EGFR为表皮生长因子受体；ALK为间变性淋巴瘤激酶；TKI为酪氨酸激酶抑制剂；PD-L1为程序性细胞死亡配体
图9Ⅳ期非小细胞肺癌治疗流程图
NSCLC寡转移患者经有效的全身治疗后，采用放疗、手术等局部治疗手段可以带来临床获益，多学科综合治疗策略可以使肺癌寡转移患者获益最大化［244，266］。肺部手术前存在孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移者，应根据肺部病变分期原则进行手术或放疗和术后治疗。孤立性脏器转移灶的治疗按照部位进行：（1）脑或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或者脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT［267-282］（2A类推荐证据）。若患者已合并明显的中枢神经系统症状，影像学检查提示有脑转移瘤压迫水肿显著或中线结构偏移严重等情况，建议先行脑转移瘤手术解除颅脑问题，择期再行肺原发瘤手术［283-284］（2A类推荐证据）。（2）骨转移者接受放疗联合双膦酸盐治疗。对于承重骨转移推荐转移灶手术加放疗［281-282，285-287］（2A类推荐证据）。
肺部手术后出现孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移的，应根据孤立性脏器转移灶部位进行治疗。（1）脑转移或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT，根据情况联合全身治疗［283-284，288-289］（2A类推荐证据）。（2）骨转移者接受放疗联合双膦酸盐治疗。对于承重骨转移患者推荐转移灶手术加放疗，根据情况联合全身治疗［286-287］（2A类推荐证据）。
总之，对于寡转移晚期NSCLC患者，在全身规范治疗基础上，应采取积极的局部治疗，使患者生存获益达到最大化。
SCLC和LCNEC的治疗
（一）SCLC的治疗
注：SCLC为小细胞肺癌；PS为功能状态
图10局限期SCLC治疗流程图
图11广泛期SCLC治疗流程图
3.SCLC患者的PCI：制定PCI的治疗决策时应与患者和家属充分沟通，根据患者的具体情况，权衡利弊后确定。对于完全切除的局限期SCLC，根据实际情况决定是否接受PCI治疗（2A类推荐证据）；对于获得完全缓解、部分缓解的局限期SCLC，推荐PCI（2A类推荐证据）；对于广泛期SCLC，酌情考虑PCI（2A类推荐证据）。不推荐年龄>65岁、有严重的合并症、PS评分>2分、神经认知功能受损的患者行PCI［321-322］。PCI应在化放疗结束后3周左右时开始，PCI之前应行脑增强MRI检查，如证实无脑转移，可开始PCI，有技术条件的医疗中心也可考虑基于海马保护的PCI。PCI的剂量为25Gy，2.5Gy/次［306-308，311-314，316-320，323-325］。
4.二线治疗（图12）：（1）一线治疗后6个月内复发的PS评分0~2分患者：推荐选择静脉或口服拓扑替康化疗［326-328］（2A类推荐证据），也可推荐患者参加临床试验或选用以下药物，包括伊立替康（2A类推荐证据）、紫杉醇（2A类推荐证据）、多西他赛（2A类推荐证据）、长春瑞滨（2A类推荐证据）、吉西他滨（2A类推荐证据）、替莫唑胺（2A类推荐证据）、环磷酰胺联合多柔比星及长春新碱（2A类推荐证据）。PS评分2分的患者可酌情减量或应用集落刺激因子支持治疗。（2）一线治疗后6个月以上复发患者：选用原一线治疗方案。
图12复发或进展SCLC治疗流程图
5.三线治疗：推荐安罗替尼口服［329］（1类推荐证据）。
6.老年SCLC患者的治疗：对于老年SCLC患者，不能仅根据年龄确定治疗方案，根据机体PS指导治疗更有意义。如果老年患者有日常生活自理能力、体力状况良好、器官功能相对较好，应当接受标准联合化疗（如有指征也可放疗），但因老年患者可能出现骨髓抑制、乏力和器官功能受损的概率更高，所以在治疗过程中应严密观察。
（二）肺LCNEC的治疗
肺LCNEC的发病率低，占肺癌的3%［330］，目前尚无统一的治疗标准，内科治疗可采用依托泊苷+铂类方案治疗［331］（2B类推荐证据）。
第六部分：随访
（一）Ⅰ~Ⅱ期（初始治疗为外科手术±化疗或SBRT治疗后）和可手术切除ⅢA和ⅢBNSCLCR0切除术后、无临床症状或症状稳定者［60，120，332-340］
1.前3年：3~6个月随访1次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。
2.第4、5年：1年随访1次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。
3.5年以上：1年随访1次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查；低剂量非增强胸部CT（2B类推荐证据）。
（二）局部晚期NSCLC（不可手术的ⅢA期和ⅢB期）放化疗后、无临床症状或症状稳定者［332，335，341-354］
1.无临床症状或症状稳定者：每8~12周随诊1次；病史、体格检查、胸腹部增强CT；参加临床试验者，随访应遵循临床研究方案进行。
2.临床出现新的症状和（或）症状加重者：立即随诊，是否行CT、MRI等检查由临床医师决定（2B类推荐证据）。
（三）Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后［60，120，332-341］
1.无临床症状或症状稳定者：每8~12周随诊1次；病史、体格检查、胸腹部增强CT；伴有脑、骨转移者需要复查脑MRI和全身骨扫描；参加临床试验者，随访应遵循临床研究方案进行。
2.临床出现新的症状和（或）症状加重者：立即随诊，是否行CT、MRI检查由临床医师决定（2B类推荐证据）。
本指南制订专家委员会名单
顾问专家（按姓氏汉语拼音排序）：赫捷（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）；孙燕（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤内科）；于金明（山东省肿瘤医院放疗科）；王辰（中国医学科学院北京协和医学院）；吴一龙（广东省人民医院肺癌研究所）
名誉主任委员：徐惠绵（中国医科大学附属第一医院肿瘤外科）
主任委员（按姓氏汉语拼音排序）：高树庚（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）；韩宝惠（上海市胸科医院呼吸内科）；林冬梅（北京大学肿瘤医院病理科）；邢力刚（山东省肿瘤医院放疗科）；王洁（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）
学术秘书：王姝元（上海市胸科医院呼吸内科）；高启翔（中华医学会杂志社）