尚桂莲、董瑞卿、李丹(武汉科技大学附属天佑医院)
刘湘源(北京大学第三医院)
张云、欧良英、王一珏(四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院)
朱红(北京宝岛医院)
鲁桦(清华大学第一附属医院华信医院)
包立新(黑龙江天元妇产医院)
李颂军、欧阳杰林(广东省武警边防总队医院)
胡华(陆军军医大学新桥医院)
朱凤丽(山东菏泽牡丹区妇幼保健院)
1.什么叫流产？
答：胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止称为流产，不同国家对流产周数有不同定义，我国把妊娠未达到孕28周而终止的，称为流产。
2.流产如何分类？
(2)根据是否干预分类：流产分为自然流产和人工流产。
(3)根据自然流产发展的不同阶段，分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。另外，还有三种特殊类型的流产，即稽留流产、复发性流产和流产合并感染。
3.什么是先兆流产、完全流产、不全流产、难免流产、稽留流产、复发性流产和流产合并感染？
答：(1)先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性褐色白带，无妊娠物排出，可伴有轻微下腹坠痛或腰痛。妇科检查时子宫口未开，子宫大小与怀孕月份相符，经休息及治疗后症状可消失，可继续妊娠。
(2)难免流产：指流产不可避免，在先兆流产的基础上，出血量增多，阵发性下腹痛加重，或出现阴道流液(破水)，宫口已开，有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。
(3)不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分滞留在子宫内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致出血，甚至休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。
(4)完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失，妇科检查宫颈口已关闭，子宫恢复接近正常大小。
(6)稽留流产(missedabortion)又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。
(7)复发性流产：不同国家有不同的定义，我国是指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。虽然复发性流产的定义为连续3次或3次以上，但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为其再次流产的风险与3次者相近。
4.生化妊娠也属于自然流产吗？
答：生化妊娠是指发生在妊娠5周内(受精卵在着床前)的早期流产，血中可检测到HCG升高，大于25mIU/ml或尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示受精卵着床失败，临床表现仅为月经稍延迟、经量稍增多。生化妊娠也称为隐性流产和临床前流产，属于自然流产，是早期妊娠丢失的一种特殊类型。生化妊娠对身体的影响并不大，并不会影响到女性下一次的怀孕。
5.如果患者连续3次孕9周胚胎宫内停止发育，其中2次胚胎未自行流出(人工流产后才出来)，1次自行流出，也属于复发性流产吗？
答：是的。
(1)即使胚胎停育，没有自行流产出来，也属于复发性流产范畴(稽留流产，自然流产的特殊类型)。
(2)复发性流产指与同一性伴侣连续发生三次及三次以上的自然流产，从字面上来说，自然流产似乎就是胚胎自己流出来，其实，多数是胚胎在宫内停止发育，不能自然流出来，需要经过人工流产才能清理干净，因此，称“复发性流产”恰如其分。
(3)实际上，把这种情况叫胎儿丢失(fetalloss)可能更准确，胎儿丢失覆盖面更广，包括了复发性流产、死胎和死产等。
6.流产和早产是不是一回事？
答：流产和早产的结局都是妊娠终止，二者区别在于妊娠的月份。妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产。流产发生于妊娠12周之前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。大于妊娠28周未足月分娩叫早产。
7.超声检查提示胚胎停育就是稽留流产吗？
答：胎停育是指胚胎发育到一个阶段发生了死亡而停止继续发育的现象。胚胎停育是自然流产前的阶段，胚胎停育后如果被母体自我保护性的排出体外称之为完全流产，如果排出失败而残留在宫腔内称之为稽留流产。
8.自然流产和人工流产有何区别？
答：主要区别在于自然流产是指胚胎组织已经死亡，自宫腔内自行排出。而人工流产是指胚胎是存活的情况，或胚胎组织已死亡未自行排出，需要在人为的手术操作将妊娠的组织清除。人工流产多由于母体主观的原因，比如意外妊娠等情况，需要终止妊娠采取的手术方式。
9.自然流产和复发性流产的区别是什么？
答：自然流产是指妊娠未达28周、胎儿体重不足1000g而终止者。复发性流产是指连续3次及3次以上发生的自然流产。
10.自然流产的发生率是多少？流产次数越多，流产风险越大吗？
答：临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。流产的风险随着流产次数的增加而上升。
11.为什么流产次数越多，流产风险越大？
答：流产次数越多，流产风险越大的原因是：
(1)怀孕时，身体所有生理状态都顺应胚胎的发育，当流产后，可导致人体的内分泌紊乱，生理防御机制受到破坏；
(2)反复流产后的清宫或药流，都会增加宫腔或盆腔感染机会，增加子宫内膜受损致宫腔粘连的发生率；
(3)孕妇的年龄增加，卵巢储备功能减退，卵子质量下降，及妇科疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌病等增多。
12.什么情况就是流产了？
答：停经后出现阴道流血和腹痛要考虑流产的可能。早期流产者，开始有阴道出血，当胚胎完全分离排出后，出血停止，早期流产的全过程均伴有阴道流血；晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。
13.自然流产容易发生在孕早期还是孕晚期？
答：孕早期自然流产最多见，大约80%为早期流产。早期流产中，约2/3为隐性流产，就是发生在月经期前的流产，也称生化妊娠。
14.复发性流产不治疗，能自愈好吗？
答：复发性流产的病因十分复杂，主要包括遗传、免疫、血栓前状态、内分泌、解剖、感染、孕妇的全身性疾病及环境心理因素等。如果复发性流产不治疗，自愈的可能性很低。复发性流产患者应全面筛查引起流产的病因，病因可以是单一因素，也可能是多因素，有的病因如子宫病变、内分泌异常、免疫异常等可给予治疗，有的病因如染色体异常没有治疗方法，只能行遗传咨询。孕前应根据病因选择治疗，改善后再考虑妊娠，孕后根据流产原因和孕期各项检查指标采取综合保胎措施并及时调整治疗方案，提高保胎成功率。
15.复发性流产有哪些危害？
答：危害有两个方面：
(1)家庭和情感的打击：很多复发性流产患者非常痛苦，给家庭带来较为严重的伤害；
(2)直接对母体机体的损伤：流产需行清宫操作，反复多次清宫会造成内膜、生殖器官明显的且不可逆性损伤，如多次清宫导致宫腔粘连，基底层完全被破坏，内膜损坏殆尽，难以再次妊娠。
16.复发性流产有遗传吗？会传染吗？
答：复发性流产不会传染，但是否会遗传要看引起复发性流产的原因，大多数病因是不会遗传的，如果是夫妻双方染色体异常引起的复发性流产，是可遗传的，有一定的遗传比例，如罗氏易位、平衡易位等，对于这种情况，建议患者做染色体的筛查，尽可能避免遗传的发生。
17.复发性流产应该看妇产科、生殖医学科、风湿免疫科还是内分泌科？
答：(1)复发性流产原因复杂，涉及妇产科、内分泌、风湿免疫、遗传、辅助生育技术等多学科知识；
(2)如果有复发性流产多学科诊疗中心，可以选择；
(3)如果没有复发性流产多学科诊疗中心，则需要去以上相应的学科就诊；
(4)不管是选多学科诊疗中心还是具体哪个科室，可通过多种渠道，先找确实专注于复发性流产诊疗工作的大夫就诊，这是最佳选择，才可能避免走弯路。
18.为什么会出现复发性流产？
答：导致复发性流产的原因很多，包括以下情况：
(1)遗传因素：染色体异常；
(2)子宫解剖异常：如子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫腔粘连和宫颈机能不全等；
(3)内分泌因素：如黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退和糖尿病血糖控制不良等；
(4)感染因素：生殖道或全身感染；
(5)凝血功能异常：血栓前状态；
(6)环境因素：①理化因素：过多接触放射线、砷、铅、甲醛、苯等化学物质；②精神因素：如妊娠期无论严重的躯体(如手术、直接撞击腹部、性交过频)或心理(过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤)的不良刺激可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、吸食海洛因等；
(7)孕妇罹患的其他全身性疾病：如慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等；
(8)免疫因素：自身免疫和同种免疫。
(9)其他的不明原因。早期复发性流产常与胚胎染色体异常、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常、内分泌因素、血栓前状态、免疫因素有关；中晚期流产多与感染因素、血栓前状态、遗传因素、胎盘附属物、解剖结构异常有关。
19.为何现在如此多的反复流产患者？
答：复发性流产按连续发生2次流产为标准，发生率为5%；按连续发生3次流产为标准，为0.5%～3%，近几年发病率逐步增高，复发性流产的病因十分复杂,可能原因是：
(1)环境污染、食品污染增多：为了提高粮食产量，少数商家滥用生物基因技术，加大农药、添加剂的使用，影响了人类的生殖能力；
(4)性生活开放，未婚先孕，有多个性伴侣，做人工流产的人数增多,诱发宫腔感染增多。
20.为何绝大部分的复发性流产发生在孕早期呢？
答：(1)孕早期(孕12周前)的胚胎较幼稚，易受到任何不良因素的攻击和伤害，孕早期诱发复发性流产的原因似乎更多；
(2)孕早期的胚胎刚刚着床，还不太稳固；
(3)孕妇刚怀孕，有时没意识到自己怀孕了，常没有小心呵护。
21.引起复发性流产原因最多的因素有哪些？
答：复发性流产的病因主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等，其中免疫因素占50%~60%，胚胎染色体异常占29%~57%，内分泌因素占17%~20%，解剖因素占12%~15%。
22.导致复发性流产的遗传因素有哪些？怎么办？
答：(1)临床上可观察或经检测发现的自然流产病例，近50%与胚胎染色体异常有关，而染色体异常的配偶发生自然流产的几率也显著高于染色体正常的配偶，因此自然流产与染色体异常关系十分密切。其中最常见的是三体型，其次是45X多倍体染色体结构异常等，不同类型的染色体非整倍体胚胎妊娠结局是不同的。常见染色体病有21-三体综合征(又称Down综合征)、特纳(Turner)综合征(X染色体缺失或结构异常)和克氏综合征(核型为47xxy，是最常见的男性性染色体异常疾病)。新的遗传学研究发现，单基因突变、X染色体失活和印迹效应都是引起复发性流产的重要因素。
(2)由遗传因素导致的复发性流产需对流产物及夫妻双方做遗传学检查，根据结果做针对性治疗。夫妇双方染色体正常，而流产物染色体异常者，应避免不良环境因素影响，防止卵子或精子异常，同时对找到的疾病提前进行治疗。对于染色体异常携带导致的流产尚无有效治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询和诊断，估计胎儿染色体异常的复发概率。常染色体平衡易位及罗伯逊非同源易位携带者可妊娠，但应做产前诊断以确保生育正常核型的婴儿。对罗伯逊同源易位携带者，应劝其避孕，或采用供者正常配子做体外受精、胚胎移植。因此染色体异常的胚胎种植前遗传学诊断(preim-plantatiaongeneticdiagnosis，PGD)是产前诊断的极早期形式，运用显微操作技术从早期胚胎中取出极体或卵裂球，经遗传学方法检测将正常胚胎移植到子宫腔内，是辅助生育技术与分子生物学技术相结合而发展的产前诊断技术，俗称第三代试管婴儿。PGD的运用对于染色体异常的配偶解决生育问题有重要意义。PGD的适应症有配偶一方染色体数目结构异常，如非整倍体、平衡异位、罗伯逊易位等；家族中发生单基因遗传病如地中海贫血、纤维囊性变、血友病等。
23.导致复发性流产的生殖道解剖结构异常有哪些？怎么办？
答：子宫异常包括先天性和后天性子宫异常。后天性子宫异常有子宫内膜息肉、子宫腔内粘连和子宫肌瘤。先天性子宫解剖异常的类型有以下七种:
(1)中肾旁管发育不全：阴道发育不全、子宫颈发育不全、子宫体发育不全、输卵管发育不全、复合式发育不全；
(2)单角子宫(两个中肾旁管之一发育不全)：有相连通的残角、有未相连通的残角、有无腔的残角、无残产角；
(3)双子宫(阴道和子宫中肾旁管侧方融合失败)；
(4)双角子宫(在宫底部水平子宫角未完全融合)：分为完全性和部分性；
(5)纵膈子宫(子宫阴道纵隔未吸收或不完全吸收)：分为完全性和部分性；
(6)弓形子宫(子宫阴道纵隔接近完全吸收，宫腔底部有轻度凹入)；
(7)乙烯雌酚子宫(由于胎儿在宫腔内接触乙烯雌酚而形成T形子宫)。
要了解子宫异常与复发性流产的关系，首先要对子宫异常做出准确的诊断，可通过以下检查手段明确：子宫输卵管造影术、B超检查、子宫腔注水B超检查、三维B超检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、磁共振影像。子宫结构异常引起流产多发生于孕中期(子宫结构缺陷、容受性异常、血供不足)。对于多数解剖因素引起的复发性流产，一般都可施行针对性手术，能取得很好的疗效。尤其是单纯宫颈机能不全者，适时选择行宫颈内口环扎术效果很好。
24.复发性流产是否与以前有多个男朋友同房有关系？
答：复发性流产与之前多个男朋友同房无直接关系，但是与多个男朋友同房可以增加生殖道感染特别是性传播疾病的机会，且如果不小心怀孕而做人工流产，损伤子宫内膜，可导致复发性流产，因此，为了自身，杜绝与多个男朋友同房。
25.复发性流产是否与以前做过人工流产有关系？
答：人工流产可能损伤子宫内膜、增加宫腔感染机会，导致宫腔粘连，子宫内膜容受性改变，可以导致反复流产。因此，应尽量避免人工流产。
26.导致复发性流产的内分泌异常有哪些？怎么办？
答：(1)内分泌因素导致复发性自然流产约20%~25%，其中早期流产常见原因为黄体功能不全、多囊卵巢综合症、高泌乳素血症、甲状腺功能低下或亢进、糖尿病等。
(2)黄体功能不全：首先要纠正潜在的病因(如下丘脑功能失调、甲状腺功能失调、高泌乳素血症等)。若无明显病因，则进行经验性治疗，促进子宫内膜成熟，提高内膜容受性，维持胚胎着床和发育。治疗措施有补充孕酮、雌激素和绒毛膜促性腺激素或诱发排卵。
(3)多囊卵巢综合症：控制体重、运动、低热卡食物摄入、调整月经周期(孕激素制剂或口服避孕药)、降低高雄激素血症(达英-35、糖皮质激素、螺内酯、胰岛素增敏剂、促排卵药等)；手术治疗包括腹腔镜下卵巢电灼或激光打孔术、经阴道注水腹腔镜术。如以上治疗疗效不理想，可借助辅助生殖技术(体外受精技术、卵母细胞体外成熟技术等)。
(4)高泌乳素血症：先明确是生理性、病理性还是药理性病因，及血清泌乳素水平、临床表现、有无生育要求进行个性化治疗。可口服溴隐亭、卡麦角林，经蝶鞍手术治疗或经额开颅手术，放射治疗，黄体支持等。
(5)甲状腺功能低下：口服左旋甲状腺素片，早期每4周监测一次促甲状腺素水平，根据检测结果增减药物。
(6)甲状腺功能亢进：服用最小剂量的抗甲状腺药，并注意治疗期间药物的不良反应。目前常用丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑，监测游离甲状腺素水平以调整用药。
(7)糖尿病：专科治疗(患者教育、饮食、运动、血糖监测、药物等)，当糖化血红蛋白<7%，24小时尿蛋白<1g，肾功能正常，或增殖性视网膜病变已接受治疗者，方可备孕。
27.导致复发性流产的感染因素有哪些？
(2)4%的自然流产与感染有关，感染与自然流产的关系非常复杂，感染的病原体种类繁多，有病毒、细菌、衣原体、支原体、真菌、螺旋体及原虫。
(3)妊娠期病毒感染的危险显著大于细菌性感染，9%~15%死胎、死产的病因是妊娠期病毒感染，且大多数发生于孕28周前，人巨细胞病毒是妊娠期最多见的病毒感染，其次是单纯疱疹病毒和细小病毒，其他还有风疹病毒、人乳头瘤病毒和人类免疫缺陷病毒。
(4)正常情况下，育龄期女性生殖道处于一种内环境稳定状态，不易引起细菌感染，但当某种强烈的致病因素或机体抵抗力下降时常易引起感染，并且由于治疗不当菌群失调等导致生殖道感染反复发作，如细菌性阴道病，加德纳郡和普雷傲郡等破坏了正常的阴道菌群而引起一种阴道炎症；需氧性细菌引起的阴道炎，乳酸杆菌被有氧致病菌所取代，如b型链球菌肠球菌大肠癌细菌、葡萄球菌布鲁郡里斯特郡和克雷伯菌。
(5)螺旋体和立克次体：梅毒在世界各地的发病率差异极大，在非洲属于流行性疾病，大多数梅毒感染患者发生自然流产是复发性流产的高危人群。伯纳特立克次体为一种胞内细菌病原体，妊娠感染中牛羊是主要传染源，可导致早期自然流产，中晚期可发生胎死宫内、胎儿生长受限、羊水过少、低体重儿和早产。
(6)衣原体和支原体：常见的有生殖道沙眼衣原体、解脲支原体和人型支原体，是引起非淋球菌性尿道炎最常见的病原体，也是性传播疾病中最主要的病原体，大多数的文献显示，衣原体引起的女性严重生殖道感染可导致自然流产，支原体过度繁殖往往引起菌群失调，很少单独致病。
(7)原虫：先天性弓形虫感染是导致流产时产早产的重要原因之一，家中饲养宠物需排查。孕期初次感染或反应强烈的感染恶性疟原虫者可出现流产和死产。
(8)各种病原体感染的途径对其生殖道的亲和力不同，其次病原体的毒力及感染负荷量的不同，也会导致不同的妊娠结局，人体对病原体感染后的免疫反应不同，病程长短也不同，可能为急性亚急性或者迁延为慢性，对妊娠的影响及再次妊娠的影响也不相同。建议存在生殖道感染的复发性流产患者应在孕前根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。
28.导致复发性流产的血栓前状态有哪些？
29.既往曾发生过流产的患者，再次发生流产风险较大的因素有哪些？
答：(1)年龄大;
(2)月经稀发；
(3)流产孕周数大；
(4)流产次数多；
(5)无活产史；
(6)流产的胎儿无大体畸形，且胚胎染色体核型正常。
30.年龄越大，流产的几率越高吗？
31.心情不好也会引起复发性流产吗？
32.怀孕后过度运动，也会导致复发性流产吗？
答：(1)早期妊娠时胚胎或胎儿的植入尚不稳定，胎盘循环尚未完善，过度运动后易发生绒毛或胎盘后血肿，影响胚胎或胎儿的生长发育，甚至流产可能。
(2)适度正常活动没有任何影响，因为孕妇运动是体重管理的另一项措施。通过运动能增加肌肉力量和促进机体新陈代谢；促进血液循环和胃肠蠕动，减少便秘；增强腹肌、腰背肌、盆底肌的能力；锻炼心肺功能，释放压力，促进睡眠。
33.怀孕之后同房，会导致复发性流产吗？
34.孕早期、孕晚期复发性流产的病因是一样的吗？
答：孕早期和孕晚期发生反复性流产的病因不一样的，见图1。复发性流产89%发生在孕早期(孕12周前)，在孕早期流产的原因包括生殖道结构异常(单角子宫、双角子宫、纵膈子宫、子宫肌瘤等)、免疫因素、内分泌因素、血栓前状态和生殖道感染等。而孕晚期流产(孕12周~28周)需看流产物是否还有生机，如果有生机，往往提示宫颈机能不全或子宫畸形。见图1。
图1.孕早期、孕晚期复发性流产的病因
35.有胎心胎芽后与无胎心胎芽的复发性流产病因有何不同？
答：有研究表明，胚胎形态与染色体是存在一定的一致性，如果无胚芽、脐带及囊泡，则约70%有染色体异常，多为致死性的16-三体；绒毛水肿样或囊泡样变性时，染色体异常发生率也高，常为三倍体；四倍体常见为完整的空胚囊。所以超声所监测到的无胎心胎芽时的流产往往染色体异常的机率较高。
36.真有50%的复发性流产患者是查不到原因吗？
答：(1)使用目前的检查技术手段无法查出复发性流产的致病因素，称为不明原因的复发性流产。
(3)现在越来越多的研究发现，免疫学异常是导致以往认为是不明原因流产的重要病因。80%以上的不明原因复发性流产与免疫因素(同种免疫或自身免疫)有关。
37.男方精子畸形率高和碎片率高也会引起复发性流产吗？
答：(1)精子畸形也叫畸形精子，是指头、颈、尾的形态变异，头部畸形有圆形、巨大头、无定形、双头、顶体缺失等；颈部和中段畸形有体部弯曲、非对称性插入、粗、细等；尾部畸形有卷尾、双尾、缺尾等。尾部畸形和颈部畸形的精子运动能力下降甚至丧失，基本不能正常顺利通过阴道、子宫颈口等受精前的种种障碍。而头部畸形的精子或丧失受精能力，或受精后由于头部遗传信息的异常而不能形成正常发育的受精卵。因此，畸形精子率过高只会引起怀孕几率降低，导致男性不育症，而与怀孕后流产无关。
(2)精子DNA碎片化程度反映精子遗传物质的完整性，精子DNA发生碎片化会对生育产生负面影响，造成不育和反复流产。
(3)精子DNA碎片率高可以导致精子畸形率高，因此检查精子畸形率高建议进一步检查精子DNA碎片率。
39.为何多数的复发性流产患者不仅需查典型抗磷脂抗体，而且要查非典型抗磷脂抗体？
答：我们检测203例复发性流产的各种抗磷脂抗体阳性率发现，传统的三大抗磷脂抗体阳性者不多，仅4%，但往往可出现其他9种抗磷脂抗体的1种或1种以上阳性，见表1。分布的抗磷脂抗体很广泛。如果不同时查非典型的抗磷脂抗体，可能造成漏诊，耽误治疗。
表1203例复发性流产患者的抗磷脂抗体阳性率
40.典型和非典型抗磷脂抗体与复发性流产到底有何关系？
答：典型和非典型抗磷脂抗体与复发性流产有或多或少的关系，具体见如下表2。
41.抗磷脂抗体的滴度很低，也会导致复发性流产吗？
答：是的。研究发现，低滴度与高滴度抗磷脂抗体同样致病。低滴度抗磷脂抗体同样发生流产，低滴度与中高滴度组发生复发流产的机率无差别，低滴度抗磷脂抗体者发生产科并发症(孕10周内复发性流产、死胎和子痫前期)概率与符合Sapporo标准的抗磷脂综合征者无差别。
42.仅一次自然流产，到底是否需要全面检查呢？
答：需要根据如下情况而定：
(1)是小月份还是大月份自然流产？如果是大月份(除外宫颈机能不全导致的流产)，则哪怕仅有一次，也需要全面检查；如果是小月份，可不予以干预，鼓励再次受孕，除非患者有家族性遗传病或孕育过畸形儿或染色体异常胎儿史，则要行遗传咨询。
(2)患者的焦虑情况：如果患者特别焦虑和恐慌，不能经受再次自然流产的打击，且经济上较宽裕，可考虑全面检查。
43.复发性流产患者应该何时做检查？
(2)基础性激素测定应在月经第2~4天；
(3)免疫学检查尽量安排在排卵后或停胎时；
(5)宫腔镜检查安排在月经干净后3~7天；
(6)黄体功能测定安排在黄体期；
(7)子宫内膜三维成像安排在黄体中期。
44.复发性流产的胚胎需做胚胎染色体检查吗？如何处理？
答：(1)复发性流产的病因复杂，每次自然流产的原因可能不同，因此胚胎(放置在无菌杯中，立即送检)送染色体检查是非常必要的；
45.自然流产有哪些征兆？
答：(1)自然流产的主要表现停经后的腹痛和阴道少量流血(常为暗红色或血性白带)，当自然流产进展到不同阶段，其临床表现并不完全一致。
(2)孕早期流产，先有阵发性腹痛，等到胚胎及附属物排出后，子宫收缩、出血停止，但阴道出血很难与月经异常鉴别，有时无明显停经史，约有一半流产的妇女不知道已怀孕就发生受精卵死亡和流产。
(3)孕晚期流产，先有阵发性腹痛，然后出现阴道出血，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多。
46.复发性流产患者孕早期最重要的监测项目是什么？
答：复发性流产患者孕早期要严密监测，监测项目包括：
(1)隔日或隔数日监测孕三项：HCG、孕酮和雌二醇；
(2)定期超声监测孕囊大小、胎芽及胎心搏动情况；
(3)其他：血清TNFα/IL-10比值、D-二聚体、血小板聚集率、血常规、肝功能、甲状腺功能、子宫动脉血流指数等。
48.自然流产后需要坐月子吗？
49.如何确定自然流产后是否流干净了呢？
答：(1)通过观察阴道流血、腹痛、是否有组织物排出等临床症状及超声检查，判断组织物是否已经完全排出，如自然流产后持续出血多于10天提示可能没流干净。
(2)当自然流产后选择期待观察者，2周内阴道流血多于月经量、见有组织物排出后应及时前往医院进行检查；如已两周未出现上述症状则需要及时就诊；妊娠囊已排除者3周后需检测尿HCG，如果结果仍显示阳性需尽快就诊；如果为阴性，可待恢复月经后复诊。
50.复发性流产如何治疗？
答：需要根据具体的病因进行针对性治疗。如果诊断子宫畸形导致的复发性流产，则需手术治疗。如诊断抗磷脂综合征，则需要如下治疗：
(1)小剂量阿司匹林(50~100mg/d)加低分子肝素(每次100IU/kg.d，每日1~2次)是主要治疗药，小剂量阿司匹林至少提前4周用药，分娩前1周左右停药，而低分子肝素在分娩前12小时~数天停用。
(2)难治性患者可合用小剂量糖皮质激素(5~10mg/d强的松或4~8mg/d美卓乐)或/和羟氯喹(0.1~0.2g，每日2次)和/或人免疫球蛋白或/和抗TNFα生物制剂等。
51.如果仅因抗磷脂综合征引起的复发性流产，从最重要到最不重要的用药排序是什么？
答：从最重要到最不重要的药物排序如下：低分子肝素，小剂量阿司匹林，羟氯喹，小剂量糖皮质激素，辅酶Q10，人免疫球蛋白，抗TNFα生物制剂。临床根据具体情况，选择药物组合。
52.做三代试管婴儿能解决复发性流产吗？
答：不能完全解决的。复发性流产的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。试管婴儿只是帮助妊娠的一种技术，不能解决所有生育问题。三代试管婴儿适合夫妻一方为性连锁遗传病的携带者、有染色体数目或结构异常的孩子、可进行基因诊断的单基因病孩子或携带者等，只有因染色体异常而导致的反复流产，第三代试管婴儿才是有意义的。
53.复发性流产患者查2次胚胎染色体均为三倍体，而患者夫妇染色体均正常，必须做三代试管婴儿吗？
答：不一定要做。
(1)胚胎染色体异常可由诱发复发性流产的因素(尤其是免疫凝血因素等)导致，建议详细检查，找到病因后，再针对病因治疗数月后，自然怀孕；
(2)如果确实想进一步提高成功率，那也得在纠正可能存在的病因后，再做三代试管。即便如此，成功率也并非百分之百。
54.复发性流产保胎治疗应从孕前还是孕后开始呢？需要整个孕期均保胎吗？
(2)明确有风湿免疫基础疾病的患者应在孕前1~3个月开始治疗，全孕期保胎；
(3)如为黄体功能不足，孕期的前三个月保胎，胚胎稳定后定期产检；
(4)如为解剖结构异常导致的复发性流产，则手术治疗后可正常妊娠，孕期进行监测。
55.傅某,女,24岁,G3P0,2015年第1次妊娠孕8周胎停育行清宫术，2017年第2次妊娠孕12周胎停育行清宫术，2018-1-30第3次怀孕，停经37天早孕就诊。化验：除抗Sm和抗Jo-1抗体弱阳性外,其余抗核抗体谱均阴性，抗心磷脂抗体和抗β2蛋白抗体均阴性，凝血六项、抗凝血酶III、D-二聚体、叶酸代谢基因、甲功8项、血糖、胰岛素、性激素、TORCH-IgM、乙肝、甲肝、丙肝、HIV、梅毒检查、夫妻双方染色体和妇科彩超均正常。经过如下表3中的处理，孕44天自然流产，查胚胎染色体正常，从这个病例中，可获得哪些教训？
答：(1)未全面检查，如狼疮抗凝物、非典型抗磷脂抗体谱、封闭抗体和血清细胞因子均未检查；
(3)孕37天的孕激素水平是正常的，可不加达芙通，但未查血雌二醇值，孕早期的雌二醇和孕酮均需监测；
(4)抗Sm和抗Jo-1抗体弱阳性，提示未分化结缔组织病可能，可用羟氯喹。
(5)孕早期监测不到位：除隔日测孕三项以外，还应监测D-二聚体、血小板聚集率、TNFα、甲状腺功能等。
56.洛某,既往自然流产4次，分别于2013年、2014年、2016年和2017年在孕7周,有胎心胚芽后发生胚胎停育，2018年4月18日孕30天就诊。既往曾有宫腔粘连已做宫腔镜检查并进行了手术。化验：封闭抗体阳性，抗PM-Scl抗体阳性，其余抗核抗体谱均正常，抗内皮细胞抗体、抗生殖免疫六项抗体、肿瘤坏死因子、夫妻双方染色体、性激素、甲功八项、血糖、胰岛素、TORCH-IgM、抗凝血酶III和D二聚体均正常。就诊后，处理和用药如下表4，5月9日孕51天胚芽10mm，无胎心，胚胎停育，未做胚胎染色体，从这个病例中，可获得哪些教训？
答：(1)PM-Scl抗体阳性及孕后D二聚体增高，提示免疫凝血有异常，但仅查了抗心磷脂抗体，其他抗磷脂抗体谱未查，不能证实或排除抗磷脂综合征，不过，还是按照抗磷脂综合征治疗了，开始治疗是到位的(依诺肝素钠40mg,qd,孕37天加到每日2次；阿司匹林,100mg,qd,甲泼尼龙4mg,qd,地屈孕酮),HCG增长正常,囊芽差也是正常的；
(2)孕44天的调药出了问题：当查D-二聚体正常后，依诺肝素钠从2/d减少到1/d，并停用了阿司匹林，原则上，如果能多检查几个项目，确诊抗磷脂综合征，则整个孕期，尤其是孕12周前的阿司匹林和肝素不停用或减少剂量，除非有因抗凝过量导致出血。武警总队广东省总队医院的陈建明教授提出，低分子肝素使用原则“宁早勿晚，宁多勿少，宁长勿短”是有一定道理的。
57.孕8周发现胎死宫内，是否通过蹦跳，避免不做人流，让胚胎掉下来？
答：胚胎停育后不要寄希望于蹦跳让胚胎自行排出。有人统计，91%的胚胎停育为不全流产，28%为完全流产，也就是说，不管是否蹦跳，多数的流产不可能自行排出体外。因此，发现胎死宫内后，最好在专业医生指导下进行处理(期待、药流和手术)，如果胚胎停育在孕7周内，可予药物流产，药物流产无法流出或自然不能流干净，那么只有进行人流，否则宫腔残留物长期存在，易导致感染，甚至宫腔粘连，影响下次妊娠。
答：(1)不管什么形式的流产都对子宫造成了创伤，所以流产后子宫有一个恢复期，一般正常转经后子宫内膜的功能层即修复完成并再次脱落了，可计划再次妊娠了，除非出现月经异常表现，需及时就医；
(2)生化妊娠，可在下一个月经周期妊娠；
(3)孕早期的自然流产，一般3个月后考虑再次妊娠；
(4)孕中晚期的流产，一般休息半年以上再考虑怀孕。
59.同样是复发性流产，为何有的大夫告知是优胜劣汰而有的大夫能查出原因并最终成功？
答：(1)偶尔一次的孕早期流产也许确实是“优胜劣汰”，但复发性流产不能单用“优胜劣汰”来解释；
(3)复发性流产专业医生会对每一位复发性流产进行详细检查，针对病因进行相应治疗，治疗后再怀孕，孕后积极保胎，提高再次妊娠的成功率。
60.复发性流产患者日常注意事项有哪些？
答：(1)平衡膳食：保证每日碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种营养素的均衡摄入，多吃含有丰富蛋白质、维生素的食物如新鲜蔬菜水果、瘦肉、鸡蛋、海参、章鱼、鳝鱼、芝麻、核桃、牡蛎、鸡肝、蛋类、牛肉等；
(2)心理平衡，保持心情舒畅，好心情可以使免疫力、内分泌、身体调节达到最佳状态。
(3)适量运动：提倡有氧运动，适合心率=170-年龄；
(4)戒烟限酒，注意个人卫生，不化浓妆。
61.与正常孕妇相比，复发性流产患者在孕前、孕中和孕后更应该注意哪些？
答：(1)复发性流产患者再次怀孕会面临很大的心理压力，会担心胎停会不会再次发生，都存在紧张焦虑不安的情绪，因此，个人自我心理和情绪的调整和家庭的关心支持都是至关重要的；
(2)复发性流产病因复杂，往往多个原因同时存在，提前到专业医院做孕前检查，做全面的病因学分析，听从医生建议，不可乱用药；
(3)妊娠早期严密监测孕三项及阴道B超，及时调整用药。
(5)宫颈机能不全患者应在孕12~14周确认胎儿染色体异常风险低后，尽快实行宫颈环扎术。
(6)孕期禁止从事重体力劳动，避免屏气、提举重物、用力大便等，尽量避免去人群拥挤的公共场所，减少流行性感冒发生。
62.复发性流产患者用药治疗成功分娩后，孩子健康吗？长期随访结果如何？
63.随访复发性流产患者所生孩子所出现的异常情况与孕期用药有关吗？
(2)分娩先天缺陷的类型基本一致：均以先天性心脏病为主要类型；
(3)与生育正常孩子组相比，生育先天缺陷孩子组的用药上无显著性差异：使用的药物包括阿司匹林、羟氯喹和低分子肝素，顽固性的严重患者短期用糖皮质激素、环孢素、抗TNFα生物制剂、HCG、免疫球蛋白和粒细胞集落刺激因子；
(4)某些以前怀孕过胎儿心脏缺陷的患者，经过检查考虑为抗SSA和或抗SSB抗体所致，再次怀孕期间用抗风湿药后，胎儿未出现心脏异常；