作者|宁小钰广西中医药大学赛恩斯医学院
指导老师|黄一芳广西医科大学第一附属医院检验科
01直接胆红素/总胆红素（DB/TB）
胆红素是胆色素的一种，是人胆汁中主要的色素。正常人每日生成的胆红素250~350mg，而新生儿是成人的10倍。临床上直接胆红素（即结合胆红素）、总胆红素对有无黄疸直接胆红素对测定黄疸的类型和诊断具有重要的意义。当血清中的胆红素超过34.2umol/L(2mg/dl)时，可出现巩膜、皮肤及黏膜黄染，临床上称为黄疸。当临床上出现黄疸时，直接胆红素/总胆红素（DB/TB）在黄疸的三种主要类型的鉴别中发挥了重要的作用：
（1）比值＜20%：
01常见疾病：
见于溶血性黄疸、阵发性血红蛋白尿、恶性贫血及红细胞增多症等。输血不当、药物、某些疾病（如恶性疟疾、过敏等）均可引起溶血性黄疸的发生。
02溶血性黄疽产生原因：
溶血性黄疽是由于多种原因导致红细胞大量破坏，因而胆红素生成加速，超过了肝脏的处理能力，引起患者未结合胆红素血症。
03实验室检查：
可发现血中未结合胆红素明显增加，结合胆红素浓度也偶有轻度增加，尿胆红素阴性，尿胆素原增多等现象。
（2）比值40%~60%：
主要见于肝细胞性黄疸。
02肝细胞性黄疸产生原因：
由于肝细胞被破坏，致使血液中未结合胆红素的摄取、结合和排泄能力出现障碍，因而血中未结合胆红素增多；还可以由于肝细胞肿胀，毛细胆管堵塞或毛细胆管与肝血窦直接相通，导致部分结合胆红素反流进入血液，使血液中结合胆素浓度升高，尿中胆红素呈阳性。肠道重吸收的胆素原通过受损的肝脏进入体循环，从而尿胆素原排出增多。
03实验室的检查：
表现为血中直接胆红素与间接胆红素均增加，急性黄疸型肝炎时，直接胆红素增加的幅度多高于间接胆红素。尿中尿胆素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而升高。此外，血液生化检查有不同程度的肝功能损害，如丙氨酸氨基转移酶（ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高等。
（3）比值＞60%：
主要见于梗阻性黄疸。
02梗阻性黄疸产生原因：
各种原因引起的胆汁排泄障碍，胆小管和毛细胆管内的压力增大而破裂，导致结合胆红素逆流进入血液，造成血液结合胆红素升高，因而从肾脏排出体外，尿胆红素呈现阳性；由于胆管阻塞，肠道胆素原生成减少，尿胆素原水平降低。此种黄疸称为阻塞性黄疸。见于胆管炎症、肿瘤、结石或先天性胆管闭锁等疾病。
必有肝内阻塞或肝外阻塞的病因与相应的临床症状；血清直接胆红素增加；血清中直接胆红素与间接胆红素之比>40%；尿中尿胆原减少或消失，尿胆红素阳性；粪中粪胆原减少或消失，粪便色泽变浅或呈陶土色；由于血中胆酸盐增高引起皮肤瘙痒及心动过缓；血清碱性磷酸酶升高。
三种类型黄疸的实验室鉴别诊断
表示轻度增加，表示中度增加，表示明显增加，（-）表示阴性，（+）表示阳性，（++）表示强阳性
02白蛋白/球蛋白（A/G）
（1）白蛋白异常降低，导致A/G降低
常见于肝硬化、肝炎、低蛋白血症、营养不良、腹水、自身免疫力下降等多种原因。
02A/G降低的原因：
在慢性肝炎、肝脏有占位性病变和肝纤维化时，由于病程较长，肝脏合成白蛋白能力降低。另外，当细菌或病毒侵入时，机体免疫系统产生更多的球蛋白，因此，白蛋白合成异常减少，球蛋白合成增加，导致了A/G比值的异常降低。
血常规：血色素、血小板、白细胞可以降低。
病原学检查：乙肝病毒或者丙肝抗体阳性。
免疫学检查：免疫球蛋白IgA、IgM都可以升高，另外可以出现自身抗体，其他免疫学检查可出现补体减少。
04案例分析一：
患者黄某，男，32岁，我院消化内科病人。主要诊断为肝硬化失代偿期，生化肝功能16项检查中总蛋白71.9g/L(65-85g/L)，白蛋白34.8g/L（40-55g/L），球蛋白37.1g/L（20-40g/L），白蛋白/球蛋白0.9（1.9-2.4）；该案例中患者处于肝硬化失代偿期，白蛋白合成减少，导致了A/G比值的降低。结合多个病例，多数肝硬化患者A/G比值会下降。
（2）球蛋白升高，A/G降低
常见临床疾病包括急慢性感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、慢性肝脏疾病及浆细胞病（多发性骨髓瘤为主）。
02产生原因：
正常情况下球蛋白大部分由肝脏合成，γ球蛋白由浆细胞分泌，其主要成分为免疫球蛋白，球蛋白异常为肝脏疾病及免疫系统受损的间接表现。
尿常规检查90%的患者有尿蛋白，血清尿素氮和肌酐可升高，尿中可出现本周蛋白。
血清免疫固定电泳检查，可见到浓而密集的染色带，可根据免疫球蛋白的种类对骨髓瘤进行分型。
骨髓检查可见骨髓中浆细胞异常增生，并伴有质的改变，骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，核内可见核仁1~4个，并可见双核或多核浆细胞。
04案例分析二：
患者陈某，男，40岁，我院血液内科病人。主要诊断为多发性骨髓瘤，生化肝功能16项检查中总蛋白115.5g/L(65-85g/L)，白蛋白31.6g/L（40-55g/L），球蛋白83.9g/L（20-40g/L），白蛋白/球蛋白0.4（1.9-2.4）；该案例中患者总蛋白异常增高，白蛋白降低，球蛋白异常升高，白蛋白/球蛋白的比值降低；电泳出现M蛋白，即r球蛋白升高，且为IgG型。由此可见，A/G比值往往指示了白蛋白的异常降低或球蛋白的异常增高（或两者均有）。
（3）A/G升高
较少见，可见于急性失水、肾上腺皮质功能减退、免疫功能抑制或先天性低γ球蛋白血症等。
急性失水、肾上腺皮质功能减退等情况下，血清总蛋白和清蛋白增高；免疫功能抑制或先天性低γ球蛋白血症等可引起血清球蛋白降低；清蛋白增高和球蛋白降低可引起A/G的升高。
03天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）
天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶是应用最为广泛的反映肝细胞直接损害的指标。AST/ALT比值对于急慢性肝炎的诊断、鉴别诊断以及判断疾病转归有重要的指导价值。
（1）AST/ALT比值<1
病毒性肝炎，包括急性病毒性肝炎和慢性病毒性肝炎。
急性病毒性肝炎时虽有肝细胞损伤，但肝细胞线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的ALT，ALT的释放量明显超过AST，使血清内ALT的含量超过AST，因此当肝细胞发生急性损伤时，肝功能异常主要表现为ALT升高，AST/ALT的比值＜1。
慢性病毒性肝炎时肝脏受损部位绝大部分位于肝细胞膜，线粒体则基本上保持完整，转氨酶轻度上升或正常，AST/ALT比值＜1。若AST升高显著，则提示慢性肝炎进入活动期的可能。
肝功能检查：怀疑有急性肝炎时，首先要对患者进行肝功能检查，可以通过肝功能各项指标判断是否有急性肝炎疾病，还可以判断病情的轻重。
免疫学检查：怀疑有急性肝炎时，同时应进行免疫学检查，检测患者病毒特异性标志物（特异性抗原与特异性抗体），从而判断患者是甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎还是其他类型的肝炎。
慢性肝炎实验室检查：包括肝功能检查、血液常规检查，其主要目的是判断肝功能的受损情况；乙肝病毒DNA检查，其主要目的是明确乙肝病毒的复制是否活跃；乙型肝炎两对半检查；肝脏的超声或者CT，以明确肝脏是否发生了器质性病变。
（2）AST/ALT>1，甚至>2
肝硬化
病毒性肝炎所致肝病持续进展至肝硬化时，患者肝细胞中大部份线粒体受损，致使大量AST释放进入血液，因此AST明显升高，ALT升高的幅度反而比AST小，且细胞质中ALT又长期处于释放状态且己竭尽的缘故。此时AST/ALT>1，甚至>2。
血常规检查：肝功能代偿期，血常规多在正常范围内；肝功能失代偿期，由于出血，营养失调和脾功能亢进等因素而发生轻重不等的贫血；在脾功能亢进时，血白细胞及血小板均见降低，其中以血小板降低尤为明显；骨髓涂片可见造血细胞增生，粒细胞核有左移现象。
尿液检查：尿常规检查；尿中17-酮类固醇和17-羟类固醇的排出量明显减少，而雌激素及酚类固醇排出量高于正常；尿钠腹水患者尿钠排出降低，肝肾综合症时<10mmol，尿钠/尿钾<1。
大便检查：消化道出血时出现肉眼可见的黑粪和血便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。
肝功能检查：肝功能代偿期，多不出现黄疸。在失代偿期，约半数以上患者出现黄疸，血清结合胆红素与总胆红素含量均有升高；蛋白合成减少；蛋白电泳可显示白蛋白降低，γ-球蛋白显著增高，β-球蛋白轻度增高；血清前白蛋白也由肝脏合成，当肝脏细胞受损伤尚未引起血清白蛋白下降时，血清白蛋白则已明显下降。肝硬化患者可下降50%左右。
（3）AST/ALT比值≥3
肝癌
对于肝癌患者，血清AST/ALT比值≥3；重症肝炎患者由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而胆红素却进行性升高，出现“酶胆分离”现象，这种现象是肝细胞坏死的前兆。
肝癌血清标志物检测：血清甲胎蛋白（AFP）是目前诊断肝癌最重要的肿瘤标志物之一，已被广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和复发中。临床上AFP≥400μg/L，且持续8周，并能排除妊娠、活动性肝病、胚胎性肿瘤等，即应考虑肝癌的诊断。
血液酶学及其他肿瘤标志物检查:肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常，但缺乏特异性。
超声检查:可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。
CT检查:尤其结合CT增强扫描具有较高的分辨率，使小肝癌的检出率明显提高。
肝脏穿刺细胞学检查:在超声或CT导引下行细针穿刺，有助于进一步提高诊断。
04载脂蛋白A1/载脂蛋白B（apoA1/B）
（1）apoA1/B比值<1
可视为心血管疾病的危险指标。
apoA1是高密度脂蛋白(HDL-CHOL)的主要结构蛋白，apoA1的测定可直接反映HDL-CHOL的水平，占HDL总蛋白的60%-70%。而apoB是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-CHOL)的主要结构蛋白也由肝脏合成，约占LDL-CHOL总蛋白含量的97%，APOB的测定可直接反映LDL-CHOL的水平。当apoA1降低、apoB升高时，apoA1/B比值降低<1，可视为心血管疾病的危险指标。
实验室检查主要包括血常规、尿常规、各种生化检查,包括血脂检查；心肌损伤标志物血肌钙蛋白、肌红蛋白和心肌酶的测定；心力衰竭标志物脑钠肽的测定等。此外，微生物和免疫学检查，如感染性心脏病时微生物培养、病毒核酸及抗体等检查；风湿性心脏病时有关链球菌抗体和炎症反应(如抗“O”、血沉、C反应蛋白)的检查。
器械检查主要包括：血压测定、心电图检查包括常规心电图、24小时动态心电图、心脏超声检查、心脏声学造影、X线胸片、心脏CT、心脏MRI、心脏核医学等。
05肌酸激酶同工酶/肌酸激酶（CK-MB/CK）
CK是肌酸激酶的英文缩写，CK-MB是肌酸激酶同功酶的英文缩写，CK也是肌酸激酶，是一种存在于全身肌肉组织中的酶，CK是由2个亚单位组成的二聚体，存在3种同功酶，即CK-MB、CK-BB、CK-MM。CK-MB是其中一种同工酶，主要分布在心脏的肌肉中，是一种对心肌特异的酶。CK-MB与CK的比值，即心肌损伤与总肌肉损伤的比值，表明该比值越高，心肌梗死的意义越大。
5%＜CK-MB/CK＜30%
急性心肌梗死、急性心肌炎等
患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。冠状动脉粥样硬化、急性心肌梗死引起心肌细胞损伤，释放大量的CK-MB，使CK-MB/CK比例升高，同时CK总体水平升高。
06总结
TB/DB比值可用于鉴别黄疸的类型。
A/G的比值是临床上判断肝脏功能的重要指标。
AST/ALT对于急慢性肝炎的诊断、鉴别诊断以及判断疾病转归很有价值。
apoA-1/B是心血管疾病的危险指标。
CK-MB/CK为判断心肌梗死具有重要的意义。
参考文献
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END
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