血气分析一项不折不扣的临床基本技能。
血气分析正常值及临床意义
PH值定义及正常值
定义：血中H+浓度的负对数，代表血液酸碱度
正常值：7.35-7.45
PH值临床意义
PH＜7.35为酸血症，PH＞7.45为碱血症
单纯靠pH不能区别是代谢性或呼吸性酸碱酸碱失衡
pH正常不能排除酸碱失衡
在病人高热或低体温时，测得的pH要进行校正：
校正pH=0.0147×（37℃-病人体温）
PCO2定义及正常值
定义：血中溶解的CO2所产生的张力
正常值：动脉血35-45mmHg，平均40mmHg
静脉血39-52mmHg，平均45mmHg
PCO2临床意义和处理
临床意义：
衡量肺泡通气量的重要指标
判断酸碱失衡：PaCO2>45mmHg为呼酸或代偿后的代碱
PaCO2<35mmHg为呼碱或代偿后的代酸
判断呼吸衰竭的类型
处理：
调节肺泡通气量
HCO3-顶级及正常值
Standardbicarbonate(SB)：是指在标准条件下，即37℃时，用PCO2为40mmHg及PO2100mmHg的混合气体平衡后血浆中HCO3-的含量。不受呼吸影响，反映代谢性酸碱平衡指标。
正常值为22-27mmol/L
Actualbicarbonate(AB)：实际测得的血浆HCO3ˉ含量
HCO3-临床意义
正常时AB=SB
AB升高：AB=SB代碱
AB>SB呼酸或代偿后的代碱
AB下降：AB=SB代酸
AB
酸中毒时补碱补碱公式
5%NaHCO3(ml)=（24-AB）×kg/3
剩余碱BASESEXESS，BE
定义：在T37oC、PaCO240mmHg、SaO2100%，将血液标本滴定至pH7.40时所消耗的酸或碱的量，反映体内碱储备
正常值：±3mmol/L
剩余碱临床意义
+BE表示碱超，即缓冲碱增加，-BE表示碱缺，即缓冲碱减少
排出了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱平衡重要指标
BEb(全血剩余碱)受Hb浓度的直接影响，需要用Hb浓度校正
BEecf(细胞外液剩余碱)受Hb浓度的影响非常小，可忽略，临床常用
代酸补碱公式
5%NaHCO3(ml)=BE×kg×0.4
二氧化碳总量TCO2
定义：血浆中各种形式CO2的总量，包括结合形式的HCO3-，物理溶解的CO2以及其他少量化合物
正常值：24-32mmol/L
二氧化碳总量临床意义
受呼吸和代谢两方面影响
TCO2=[HCO3ˉ]+PaCO2*0.03
血氧饱和度SO2
定义：在一定的PO2下，血液标本中氧合Hb占全部Hb的百分比
正常值：93%-100%
血氧饱和度临床意义
反映血中O2与Hb的结合程度
反映缺氧不如PO2敏感
血浆电解质正常值及临床意义
Na+正常值及临床意义
正常值：136-145mmol/L
1.低钠血症：血清钠低于135mmol/L
病因：钠丢失过多：呕吐腹泻，大面积烧伤等
水潴留过多：肾衰，快速大量输液等
表现：血浆渗透浓度下降，进而引起脑细胞水肿
治疗：处理原发性疾病，纠正血浆渗透浓度，减轻脑水肿
2.高钠血症：血清钠高于145mmol/L
病因：水摄取不足或丢失过多：如缺水，大量出汗，渗透性利尿等
钠摄入过多：如昏迷后胃肠外高渗营养
表现：血浆渗透浓度升高，脑细胞脱水，脑萎缩，导致脑膜血管撕裂，出血
治疗：补水为主，补钠为辅
逐步纠正，切记过快
K+正常值及临床意义
正常值：3.5-5.5mmol/L
1.低钾血症：血清钾浓度<3.5mmol/L
病因：钾摄取不足
丢失过多：经胃肠或肾丢失
钾从细胞外转移至细胞内：碱中毒，胰岛素治疗等
表现：肌无力，肠麻痹；心律失常等
治疗：处理病因
补钾：见尿补钾，速度<0.5-1mmol/kg*h；
顽固性低血钾需补镁
补钾公式：所需10%kcl（ml）=（期望值-实测值）×kg×0.3/1.34
K+
2.高钾血症：血清钾浓度>5.5mmol/L
病因：钾摄入增多：如输入大量库存血
肾排钾障碍：肾功能不全，醛固酮减少症
钾从细胞内转移至细胞外：酸中毒，糖尿病，洋地黄等药物
表现：肌无力，室性心律失常等
治疗：限制钾的摄入
促进钾的排泄以及向细胞内转移：胰岛素，高糖，阳离子交换树脂等
拮抗钾的心肌毒性：注入含Na，Ca的溶液，如碳酸氢钠，葡萄糖酸钙
Ca2+：离子钙正常值及临床意义
定义：以游离状态存在的血清钙
正常值：1.15-1.35mmol/L
实测离子钙与标准离子钙（Ca++7.4)
1.离子钙低于1.15mmol/L
病因：甲状旁腺素缺乏，输入大量枸橼酸库血，高镁血症等
表现：肌肉痉挛（骨骼肌及平滑肌），心律失常等
治疗：10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml缓慢推注或泵注
2.离子钙高于1.35mmol/L
病因：甲状旁腺功能亢进，肾衰
表现：恶心呕吐，中枢神经系统改变，心律失常
治疗：利尿，补液，透析
生化指标
红细胞压积HCT
定义：指一定容积血液中红细胞所占容积的百分比
正常值：35-51%
血红蛋白（THbc）
正常值：11-16g/dL
主要功能为运输氧和二氧化碳，同时又是很重要的缓冲物质
乳酸LACTATE,LAC
乳酸是糖酵解的代谢产物，产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄
正常值：0.5-2.2mmol/L
临床意义：可反映组织氧供和代谢状态，评估治疗效果
Lac>4.0mmol/L：需要治疗
Lac>9.0mmol/L：死亡率较高
全血葡萄糖GLUCOSE，GLU
正常值：3.9-6.1mmol/L
四步读懂血气分析报告
Step1：判断患者是否存在酸中毒或碱中毒。
方法：看PH，PH≥7.45初步判定为失代偿性碱中毒；PH≤7.35初步判定为失代偿性酸中毒。PaCO2和HCO3-明显异常同时伴PH正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能。
Step2：判断是酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性的。
方法：看PH与PaCO2的改变方向。二者同向升高或下降为代谢性；而异向升高或下降则为呼吸性。
Step3：如果是呼吸性的，判断是单纯呼吸性或还有代谢成分。
方法：看剩余碱BE，BE＞3表示存在代碱，BE＜-3表示存在代酸。
Step4：根据AB和SB的关系，验证得到的结论。
AB=SB=正常，提示正常；
AB=SB<正常，提示代酸；
AB=SB>正常，提示代碱；
AB>SB，提示呼酸；
AB 小结 首先，血气报告单上通常标注有各项指标的正常范围，所以大家不必为记忆诸多正常值而苦恼。 其次，掌握各项指标的含义，这样有助于对异常指标的判断和解释。 最后，血气分析报告阅读步骤可根据个人习惯及临床患者实际情况灵活运用。 血气和酸碱分析有时还需要结合其他检查，结合临床动态观察，才能正确判断患者的体内环境。 血气分析从早年还在上学时的病理生理课就开始学习，到后来的内科和外科的临床课程的反复强调，直到进入临床工作后大量接触，不折不扣的一项临床基本技能。 普外科作为手术科室，相比内科而言病人较「单纯」（指的是病情），多数病人生命体征比较平稳，一般状况较好，但并不意味着不和血气分析打交道。相反，因为术后病情瞬息万变，必要的血气分析，能及早发现病人的变化，及时处理，保证术后平稳恢复。 同时由于高龄、带有内科多系统合并症（比如冠心病、慢阻肺、肾功能不全等）的病人越来越多，了解这些病人术前的基础氧合和代谢状态，对于完善术前准备、评估手术风险，保证围手术期安全，也是非常重要的。 一、血气分析可以提供哪些结果 酸碱平衡的指标:pH（酸碱度）、PaCO2（二氧化碳分压）、HCO3（碳酸氢根）、TCO2（总二氧化碳）、BE（碱剩余）； 电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+； 氧合指标：PaO2（氧分压）、SaO2（氧饱和度）； 其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖）、Hb（血红蛋白）、Hct（红细胞压积）。 二、出来结果该怎么看 1.首先，要熟记常见指标的正常值。 pH：7.35-7.45；PaCO2：35-45mmHg；PaO2：80-100mmHg； HCO3-：22-27mmol/L；BE：-3～+3mmol/L；SaO2:95～100% 2.然后，判断所检测结果是否正确。 如果对于一个不存在明显缺氧、休克情况的患者，出现PaO2不足60mmHg，SaO2低于80%的情况，就要怀疑是不是抽到静脉血了； 如果对自己的穿刺技术非常自信，最简单的验（打）证（脸）方法，是让病人带上监护仪的指脉氧看看，如果指脉氧的SaO2是96%还高高的，那就乖乖的再找个搏动明显的地方再穿一针吧。 3.再然后就要分析检测结果是否存在异常了。 （1）看氧合状态 PaO2低于60mmHg定义为呼吸衰竭。若PaCO2正常或下降则为Ⅰ型呼衰，若PaCO2大于50mmHg即存在二氧化碳潴留，则为Ⅱ型呼衰。SaO2低于94%则提示缺氧。 （2）根据pH值看酸碱失衡 pH<7.35ph="">7.45表示碱中毒；pH在7.35～7.45表示正常，也可能是代偿状态，也可能是混合性酸碱失衡。 （3）判断原发酸碱失衡类型 主要是看PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代谢因素）与pH值的变化方向。谁与pH的变化方向相同，谁就是原发因素。 在酸中毒（pH<7.35）情况下，如果PaCO2升高，表示为原发性呼酸；如果HCO3ˉ降低，表示为原发性代酸。 在碱中毒（pH>7.45）情况下，如果PaCO2降低，表示为原发性呼碱；如果HCO3ˉ升高，表示为原发性代碱。 但对于存在混合性酸碱失衡的情况，比如同时存在PaCO2升高和HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同时存在PaCO2降低和HCO3ˉ升高的碱中毒，需要根据临床情况判断原发失衡。 如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑为呼吸为原发因素； 如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为原发因素。 （4）判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡 如果检测结果中PaCO2和HCO3ˉ和变化方向相同，则表示为另一因素为代偿改变。比如呼酸（pH<7.35，PaCO2升高）情况下，HCO3ˉ升高，表示为代偿。 但如果PaCO2和HCO3ˉ的变化方向相反，则表示存在混合性酸碱失衡。同样比如呼酸（pH<7.35，PaCO2升高）情况下，HCO3ˉ降低，表示合并代酸。 抽血气前需要特别注意的事项 一些因素会影响血气测量值，干扰临床判断，所以在抽血气前应该注意一些情况： 1.病人情绪、体温 如果病人刚刚活动完、或者情绪激动、存在发热等情况，会影响血气结果。 应该等待病人休息、安静情况下、体温正常后再进行抽血。如果体温不易控制，则需在检测时输入体温数值进行矫正。 2.吸氧状态 如果病人持续吸氧，情况允许的话最好是能暂停吸氧30分钟后再抽血。 如果无法停止吸氧，则需在检测时输入吸氧参数。对于改变吸氧参数的病人，最好是新的吸氧状态下30分钟后再采血样。 当然，对于紧急情况下也管不了这么多了。 常见的血气结果异常原因 1.酸碱异常 （1）代谢性酸中毒：由于液体量不足、低血压、低氧血症造成的体内酸性物质产生过多；腹泻、肠瘘或胆道外引流造成的体内碱性物质大量丢失；肝功能异常、肾功能异常造成酸性物质代谢障碍。 （2）呼吸性酸中毒：肺部感染、排痰不畅、心衰、肺水肿等造成通气和弥散障碍；原来合并有肺纤维化、慢支肺气肿的病人。 （3）代谢性碱中毒：大量呕吐或胃肠减压造成的酸性液体丢失；大量利尿造成的低钠、低钾、低氯；限制饮食情况下补钠补钾不充分。 （4）呼吸性碱中毒：发热、疼痛、烦躁、长期张口呼吸、COPD等导致过度通气。 2.电解质紊乱 （1）低钾、低钠：胃肠减压造成的液体丢失；大量利尿；补钠补钾不充分。 （2）高钾：少尿；肾功能不全。 特别注意：因为检验样本不同（血气分析检验的是全血、而血生化检验的是血清），血气分析得出的钾浓度与血生化的检测值会有区别，一般是偏低。大约0.5mmol/L左右。所以如果血气结果查出来钾低，那血钾比一定低，但血气里钾高，那就真是高钾了！ 3.贫血 出血；感染消耗；补液扩容造成的血液稀释。 同样需要注意： 但在紧急情况下可以作为参考，在同样的检测条件下了解Hb的动态变化趋势。 酸碱失衡的处理原则 对于酸碱失衡和电解质紊乱，最重要的处理原则就是：治疗原发病！ 对于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情况可通过吸氧改善。而对于呼吸衰竭，则需要进一步查明病因。针对肺部感染、慢阻肺等进行治疗，请专科会诊协助诊治。需要注意的是：老年人正常情况下也存在氧分压降低，需要联合氧分压、吸氧状态进行判断。 对于呼吸性酸中毒，首先要改善通气功能，而严重的呼酸则很可能需要进行气管插管并使用呼吸机辅助通气。 对于呼吸性碱中毒，可以通过控制体温、镇静、止痛等减少病人的烦躁情况，同时通过加用面罩来增大呼吸道无效腔，减少CO2过度排出。 对于代谢性的酸中毒和碱中毒，首先要进行补液、纠正电解质紊乱，轻度的代酸和代碱即可较易纠正。对于存在大量消化液丢失的情况，有条件的可以通过鼻肠营养管或者小肠造瘘管进行消化液回输。 而对于严重的代酸或代碱状态，则需要根据情况输注碱剂（NaCO3）或者酸剂（精氨酸）进行纠正。但需要密切复查血气了解纠正情况，以免矫枉过正。