2、合征急性冠脉综合征(ACS)脑血管疾病脑血管疾病外周血管疾病外周血管疾病(PAD)稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行Adaptedfrom:StaryH.C.Circulation.1995;92:1355-1374FusterV.VascMed.1998;3:231-239RossR.NEJM.1999;340:115-126心力衰竭心力衰竭心肌损伤心肌损伤斑块斑块心血管疾病心血管疾病:急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛亚健康亚健康许多动脉粥样硬化亚临床表现许多动脉粥样硬化亚临床表现心力衰竭心力
5、波/ST段抬高段抬高大量出汗大量出汗心绞痛或心绞痛或MI历史历史心肌酶活性升高心肌酶活性升高AMI诊断诊断.书本书本vs事实事实WHO诊断标准的局限性诊断标准的局限性“传统的传统的”初次检测遗漏了初次检测遗漏了28%的的MI病人病人.初次初次ECG检测遗漏超过检测遗漏超过40%的的MI病人病人血清酶测试血清酶测试(总总CK,CK-MB活性活性,LDH)检测遗漏超过检测遗漏超过50%的的MI病人病人以上两者相结合结果仍然遗漏超过以上两者相结合结果仍然遗漏超过25%的的MI病人病人POSITIVEECGAND/ORENZYMETESTSNOND
6、IAGNOSTICFORMISource:Young,G.P.AmericanJournalofEmergencyMedicine,Vol.II,No5,September1993.72%28%心肌梗死的重新定义心肌梗死的重新定义“临床缺血症状合并特异而且灵敏的血液标志物如肌钙临床缺血症状合并特异而且灵敏的血液标志物如肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶的增高可以诊断为心肌梗死。蛋白或肌酸激酶同工酶的增高可以诊断为心肌梗死。”“心电图的改变，例如心电图的改变，例如ST段的抬高或压低，段的抬高或压低，T波倒置虽波倒置虽然可以反应心肌缺血，但并不足以诊断心梗，最终的确然可以反应心
7、肌缺血，但并不足以诊断心梗，最终的确诊仍然依赖于心肌标志物的检测值增高诊仍然依赖于心肌标志物的检测值增高”JACC,Vol.36;No.3;2000中国工程院院士、复旦大学附属中山医院教授中国工程院院士、复旦大学附属中山医院教授陈灏珠陈灏珠指出，心肌梗死再定义与以前心肌梗死定义的不同在于：指出，心肌梗死再定义与以前心肌梗死定义的不同在于：再定义强调了生化标志，把心肌坏死时血生化的变化指标再定义强调了生化标志，把心肌坏死时血生化的变化指标((主要指肌钙蛋白主要指肌钙蛋白TT或或II，肌酸激酶，肌酸激酶MBMB同工酶质量测定同工酶质量测定))提到很提到很高的地位，这样就使许多微型
8、高的地位，这样就使许多微型((局灶性、显微镜性局灶性、显微镜性))、小型、小型((小于小于10%10%的左心室肌的左心室肌))等心肌梗死的诊断成为可能；及时发等心肌梗死的诊断成为可能；及时发现经皮冠状动脉干预术后出现的心肌梗死及反映预后；及时现经皮冠状动脉干预术后出现的心肌梗死及反映预后；及时发现外科手术导致的心肌梗死及并发症，并对预后做出判发现外科手术导致的心肌梗死及并发症，并对预后做出判断。断。一、心肌酶谱一、心肌酶谱心肌酶是存在于心肌的多种酶的总称心肌酶是存在于心肌的多种酶的总称。一般有天门冬氨酸氨基转移酶（一般有天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）、乳酸）、乳酸脱氢酶（脱
9、氢酶（LDHLDH）及同功酶、）及同功酶、一羟丁酸脱氢酶一羟丁酸脱氢酶(-HBDH)-HBDH)和肌酸激酶（和肌酸激酶（CKCK）及同工酶）及同工酶(CKMB)(CKMB)。检查心肌酶主要是确定心肌缺血坏死或细胞检查心肌酶主要是确定心肌缺血坏死或细胞膜的通透性膜的通透性。AST广泛分布于人体各组织、器官中，主要存在于广泛分布于人体各组织、器官中，主要存在于心、肝、骨骼肌、肾、胰、脾、肺、心、肝、骨骼肌、肾、胰、脾、肺、RBCRBC中。其中以中。其中以心肌细胞含量最丰富。心肌细胞含量最丰富。ASTAST主要存在线粒体中，胞浆中仅占主要存在线粒体中，胞浆中仅占12%12%，可，可溶
10、性的正常血清中溶性的正常血清中ASTAST很少，只有上述组织发生病变很少，只有上述组织发生病变时，才释放入血。时，才释放入血。ASTAST在心肌中含量最多，所以在急性心梗在心肌中含量最多，所以在急性心梗6-12h6-12h升高，升高，48h48h达高峰，达高峰，3-5d3-5d恢复正常。恢复正常。LDH有五种同功酶有五种同功酶LDH1LDH1LDH5LDH5。广泛分布，主要。广泛分布，主要在肾，其次心肌，骨骼肌，其它肝、脾、胰、肺。在肾，其次心肌，骨骼肌，其它肝、脾、胰、肺。急性心梗、骨骼肌损伤、某些肝炎、白血病、急性心梗、骨骼肌损伤、某些肝炎、白血病、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，肝
11、硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，LDHLDH活力升高。活力升高。急性心梗急性心梗12-24hLDH12-24hLDH升高，升高，48-72h48-72h达高峰，达高峰，1-21-2周周后恢复正常。后恢复正常。LDH同功酶同功酶LDHLDH有两个亚单体：有两个亚单体：HH（心），（心），MM（肌肉）组成的四（肌肉）组成的四聚体。聚体。几乎存在于所有组织中。同功酶有五种形式：几乎存在于所有组织中。同功酶有五种形式：LDH1LDH1（HH44）、）、LDH2LDH2（HH33MM）、）、LDH3LDH3（HH22MM22）、）、LDH4LDH4（HMHM33）及及LDH
12、5LDH5（MM44），可用电泳方法将其分离。），可用电泳方法将其分离。正常血清含量时，正常血清含量时，LDH2LDH2LDH1LDH1LDH3LDH3LDH4LDH4LDH5LDH5。如有心肌酶释放入血则如有心肌酶释放入血则LDH1LDH1LDH2LDH2。LDHLDH出现较迟，如果出现较迟，如果CK-MBCK-MB或心肌肌钙蛋白（或心肌肌钙蛋白（cTncTn）已有阳性结果，急性心肌梗死（已有阳性结果，急性心肌梗死（AMIAMI）诊断明确，就没）诊断明确，就没有必要再检测有必要再检测LDHLDH和和LDHLDH同功酶。同功酶。-HBD血清血清羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶((-H
13、BDH)-HBDH)不是一种独立不是一种独立的特异酶的特异酶,,而是含有而是含有HH亚基的亚基的LD-1LD-1和和LD-2LD-2的总称。的总称。由肝细胞线粒体合成由肝细胞线粒体合成,,其在体内分布较广其在体内分布较广,,其体内的其体内的含量依次为肾、胰、肝、脾。含量依次为肾、胰、肝、脾。正常人正常人-HBDH/LDH-HBDH/LDH0.670.67；急性心梗急性心梗-HBDH/LDH0.8-HBDH/LDH0.8；肝脏疾病肝脏疾病-HBDH/LDH-HBDH/LDH0.60.6。CK肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）主要分布于胞桨和线粒体。其）主要分布于胞桨和线粒
14、体。其体内含量依次为骨骼肌、心肌、脑、子宫、膀胱、体内含量依次为骨骼肌、心肌、脑、子宫、膀胱、前列腺、肝，红细胞中。前列腺、肝，红细胞中。急性心梗，血清急性心梗，血清CKCK活力明显升高，发病活力明显升高，发病4-6h4-6hCKCK升高，升高，12-24h12-24h达高峰，升高幅度大，达高峰，升高幅度大，2-42-4天天恢复恢复正常。正常。肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）对心肌缺血和心内膜下心肌）对心肌缺血和心内膜下心肌梗塞的诊断比其它酶灵敏。梗塞的诊断比其它酶灵敏。CK用于心梗诊断用于心梗诊断优点：优点：a)a)快速、经济、有效，是应用最广的心肌酶；快速、经济、有效，是应用最广
16、：MM肌型亚单位，肌型亚单位，BB脑脑型亚单位，组成二聚体。型亚单位，组成二聚体。CKCK同工酶有三种：同工酶有三种：CKBBCKBB、CKMBCKMB、CKMMCKMM。CKMMCKMM96-10096-100；CKMBCKMB44；CKBBCKBB00((心肌里含量）。心肌里含量）。12-36hCKMB12-36hCKMB活力升高，梗塞后期不易查到活力升高，梗塞后期不易查到CKMBCKMB。1144天，天，CKMBCKMB易消失。易消失。CKMBCKMB易在血中自行易在血中自行灭活。灭活。CK同功酶同功酶CKMBCKCKMBCK？
17、11、多见于、多见于OO型或型或BB型血的癌症患者。型血的癌症患者。原因是部分癌症病人免疫系统混乱，其中的一些免疫球蛋原因是部分癌症病人免疫系统混乱，其中的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用。白充当的辅酶的作用。22、检查方法原理造成的、检查方法原理造成的目前常用的检测目前常用的检测CKMBCKMB的方法是免疫抑制法，在人体中正常的方法是免疫抑制法，在人体中正常情况下情况下CKBBCKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBBCKBB的基础上的。即是用抗体抑制的基础上的。即是用抗体抑制MM亚基，所以亚基，所以CKMMCKMM会失去活性
18、，会失去活性，而而CKMBCKMB活性失去一半。这样测出的活性失去一半。这样测出的CKCK活性实际就是活性实际就是CKMBCKMB的一半，的一半，所以所以CKMBCKMB活性应该为测定的活性应该为测定的22倍。但如果倍。但如果CKBBCKBB存在就会使结果存在就会使结果偏高，即测定的偏高，即测定的CKMBCKMB活性活性CKMBCKMB2CKBB2CKBB。如果。如果CKBBCKBBCKMMCKMM，由于结果要乘由于结果要乘22，也就是说，也就是说2CKBB2CKBBCKMBCKMBCKBBCKBBCKMBCKMBCKMMCKMM，即测定得的即测定得的CKMBCKMB活性活性CKCK活性。
19、活性。目前心肌酶谱正常参考值多为成人标准，而小目前心肌酶谱正常参考值多为成人标准，而小儿的正常参考值要高于成人，所以不要认为孩子心儿的正常参考值要高于成人，所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎，由于影响心肌肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎，由于影响心肌酶谱的因素较多，采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊酶谱的因素较多，采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎，绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值断心肌炎，绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值的的2233倍。倍。婴幼儿心肌酶婴幼儿心肌酶AttentionAMI时时CKCK：3366小时小时，1818小时达高峰。小时达高峰。ASTAST
20、：661212小时小时，18183636小时达高峰。小时达高峰。LDHLDH：12122424小时小时，336d6d达高峰。达高峰。心肌炎时心肌炎时其增高幅度不如其增高幅度不如AMIAMI。心肌细胞损伤后，因膜的完整性和通透心肌细胞损伤后，因膜的完整性和通透性的改变，导致细胞内的性的改变，导致细胞内的大分子生物化学大分子生物化学物质物质的溢出，人们通常把这些能在血循环的溢出，人们通常把这些能在血循环中被检出的物质称为心肌标志物。中被检出的物质称为心肌标志物。心肌标志物的概念心肌标志物的概念心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤晚期（心衰）标志物：心肌损伤晚期（心衰）标志物：BB型
21、尿钠肽（型尿钠肽（BNPBNP）心肌损伤早期标志物：心肌损伤早期标志物：肌红蛋白（肌红蛋白（MYOMYO）、超敏）、超敏CC反应蛋白（反应蛋白（HS-CRPHS-CRP）心肌损伤确定标志物心肌损伤确定标志物：心肌肌钙蛋白、肌酸激酶心肌肌钙蛋白、肌酸激酶MBMB同工酶（同工酶（CK-MBCK-MB）有高血压、冠心病家族史的高危人群有高血压、冠心病家族史的高危人群同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（HCYHCY）--冠心病的独立危险因子冠心病的独立危险因子同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（HCY）是体内蛋氨酸代谢的中间产物是体内蛋氨酸代谢的中间产物女性比男性低，随年龄增加而增加女性比男性低，
23、式因素MTHFR多态性多态性（常见）（常见）B族维生素缺乏（叶酸族维生素缺乏（叶酸、Vit.B12、B6、B2）抗癫痫药抗癫痫药低体力活动低体力活动CBS缺乏（罕见）缺乏（罕见）肾功能不全肾功能不全甲胺蝶呤甲胺蝶呤吸烟吸烟吸收障碍吸收障碍/慢性炎症性慢性炎症性肠病肠病奥美拉唑奥美拉唑高胆固醇摄入高胆固醇摄入糖尿病糖尿病茶碱茶碱高咖啡摄入高咖啡摄入甲状腺功能减退甲状腺功能减退二甲双胍二甲双胍营养不良营养不良是一种黄素蛋白是一种黄素蛋白,催化体内催化体内5,10亚甲基四氢叶酸亚甲基四氢叶酸生成生成5甲基四氢叶酸的还原反应。甲基四氢叶酸的还原反应。高胱胺酸尿症高胱胺酸尿症同型半胱氨酸与心脏病同型
24、半胱氨酸与心脏病冠心病冠心病同型半胱氨酸是冠心病的独立危险因子，同型半胱氨酸是冠心病的独立危险因子，HCY上升，则冠心上升，则冠心病及心肌梗塞的发病率均明显升高。病及心肌梗塞的发病率均明显升高。HCY超过正常上限超过正常上限1.7mol/l，心梗的发病危险上升，心梗的发病危险上升3.4倍。倍。冠心病患者中，冠心病患者中，HCY15mol/l，4年中死亡率可达年中死亡率可达24.7%，而而HCY9mol/l，死亡率则仅为，死亡率则仅为3.8%。HCY下降下降3mol/l，缺血性心脏病危险下降，缺血性心脏病危险下降16%，静脉血栓危，静脉血栓危险下降险下降25%，卒中危险下降，
26、）小于）小于CK-MBCK-MB（84kD84kD）,,更小于更小于LDHLDH（134kD134kD）,,且位于细胞质内，故出现较早。到目且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，前为止，MYOMYO是是AMIAMI发生后最早的可测标志物。发生后最早的可测标志物。肌红蛋白（肌红蛋白（MYO）肌红蛋白肌红蛋白(Myoglobin/Myo)阴性预测价值高：阴性预测价值高：胸痛发作后胸痛发作后612hrs不升高是排除不升高是排除AMI很好指标很好指标有助于在有助于在AMI病程中观察有无再梗死或梗死再扩展病程中观察有无再梗死或梗死再扩展频繁出现增高，提示原有梗死仍在延续频繁出现增高，提示
27、原有梗死仍在延续是溶栓治疗中判断有无再灌注的较敏感而准确的指标是溶栓治疗中判断有无再灌注的较敏感而准确的指标溶栓成功者溶栓成功者,Mb,Mb正常值的正常值的4455倍倍,,并在溶栓后并在溶栓后2h2h显著下降。显著下降。超敏超敏C反应蛋白（反应蛋白（HS-CRP）CRP：用一般方法测得的用一般方法测得的CC反应蛋白，测得范围反应蛋白，测得范围3mg/L3mg/L。参考值参考值9mg/L9mg/L，主要用于区分病毒感染和细菌感染，主要用于区分病毒感染和细菌感染。HS-CRP用特别敏感的方法测得的用特别敏感的方法测得的CC反应蛋白。参考值反应蛋白。参考值3mg/L3mg/L
28、。在没有细菌感染的情况下，在表观健康，没有任何心血管疾病在没有细菌感染的情况下，在表观健康，没有任何心血管疾病的症状，但却在亚临床的动脉硬化患者中有反应预警作用，同时也的症状，但却在亚临床的动脉硬化患者中有反应预警作用，同时也可预测再次发生的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的可预测再次发生的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的CRPCRP浓度，从而减低危险度。浓度，从而减低危险度。在健康人群中对在健康人群中对HS-CRPHS-CRP的检测再结合总胆固醇、的检测再结合总胆固醇、LDL-CLDL-C和和HDL-CHDL-C，其预示能力更强。，其预示能力更强。FR
29、-CRP全程全程CRPCRP，该方法测得范围更广。，该方法测得范围更广。超敏超敏CRPCRP在表观健康，没有任何心血管疾病在表观健康，没有任何心血管疾病的症状，在亚临床的动脉硬化患者中有反应预警的症状，在亚临床的动脉硬化患者中有反应预警作用，同时也可预测再次发生的心血管事件，并作用，同时也可预测再次发生的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的通过预防性治疗来降低已升高的CRPCRP浓度，从浓度，从而减低危险度。而减低危险度。当测定值高于判断限（当测定值高于判断限（2.2mg/l）时，男性发病危险度增加三倍）时，男性发病危险度增加三倍。再结合总胆固醇、再结合总胆固醇、L
31、钙结合的肌钙蛋白和钙结合的肌钙蛋白CC。肌钙蛋白复合体调节。肌钙蛋白复合体调节了肌动蛋白与肌球蛋白的结合，影响肌肉收缩。了肌动蛋白与肌球蛋白的结合，影响肌肉收缩。肌钙蛋白肌钙蛋白心肌肌钙蛋白的升高不仅能检出急性心肌梗死，心肌肌钙蛋白的升高不仅能检出急性心肌梗死，而且能检出微小心肌损伤。尤其是对于临床不存在而且能检出微小心肌损伤。尤其是对于临床不存在缺血损伤的情况下，可协助医生考虑寻找引起心肌缺血损伤的情况下，可协助医生考虑寻找引起心肌损伤的其他病因，如急性风湿热、心肌炎、慢性肾损伤的其他病因，如急性风湿热、心肌炎、慢性肾功能衰竭及肺栓塞、败血症等。心肌肌钙蛋白更为功能衰竭及肺栓塞、败血症
33、k,etc.ClinicalChemistry53:2220227(2007)方案一：方案一：MYO+cTnIMYO+cTnI联合使用联合使用..即快速升高的早期标志物如肌红蛋白，它可在急性心肌梗即快速升高的早期标志物如肌红蛋白，它可在急性心肌梗死发生死发生66小时内血中浓度增加，另一种为持续升高且特异性高小时内血中浓度增加，另一种为持续升高且特异性高的确诊标志物心肌肌钙蛋白。的确诊标志物心肌肌钙蛋白。方案二是单独测定心肌肌钙蛋白方案二是单独测定心肌肌钙蛋白这种方案强调对那些不能快速区分胸痛原因，在入院后的几这种方案强调对那些不能快速区分胸痛原因，在入院后的几个小时（如
37、志物炎症标志物心功能标志物cTnhsCRPBNP提供更多风险分层信息提供更多风险分层信息NACB&IFCC联合建议（二）联合建议（二）多项标志物联合应用对风险分层的意义多项标志物联合应用对风险分层的意义024681012140123p=0.0001hs-CRPTroponinIBNPNumberofElevatedMarkers6-MonthMortality(%)MultipleMarkersforRiskStratificationinNon-STEACS(TACTICSTIMI18)由心房释放由心房释放ANP由心室释放由心室释放BN
38、P由心室内皮细由心室内皮细胞释放胞释放CNP周边血管阻力周边血管阻力下降下降(血压降低血压降低)抑制肾素血管紧抑制肾素血管紧张素和内皮素张素和内皮素增强的增强的尿钠排泄尿钠排泄ANP容量压力容量压力BNP左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍/左室舒张功能障左室舒张功能障碍碍/右室功能障碍右室功能障碍/瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍CNP内皮细胞受到的剪切力内皮细胞受到的剪切力利钠肽是一类具有扩张血管、拮抗是一类具有扩张血管、拮抗RAS系统、抑制交感神经活性、系统、抑制交感神经活性、促进尿钠排泄、减少水钠潴留等促进尿钠排泄、减少水钠潴留等作用的心血管肽类激素。作用的心血管肽类激素。影响因素影响因
39、素Prepro-BNP(134aa)Pro-BNP(108aa)Signalpeptide(26aa)BNP77-108NT-proBNP1-76InactiveActive(32aa)心肌细胞心肌细胞血循环血循环DataSource:AdoptedfromJ.Mair,ClinChemLabMed;39(7):571-588,AppleFS,etal.ClinBiochem,2008,41(4-5):222-226.CleavedH2N176COOHCOOHH2N77108利钠肽的体内分泌过程利钠肽的体内分泌过程BNP&NT-
40、proBNP主要区别主要区别体内半衰期体内半衰期室温下室温下稳定性稳定性样本类型样本类型20分钟分钟90分钟分钟EDTA塑料管塑料管肝素肝素/EDTA稳定性稳定性2-8oC稳定性稳定性-20oCBNPNT-proBNPNH2COOH126生物活性生物活性有有无无清除方式清除方式BNP受体受体肾脏肾脏4小时小时72小时小时24小时小时72小时小时9个月个月12个月个月BNP的辉煌历史的辉煌历史2001年被欧洲心脏病学会（年被欧洲心脏病学会（ESC）纳入）纳入“心衰诊断和治心衰诊断和治疗指南疗指南”BNP敏感而特异的反应左心室的功能变化，作为诊断心衰敏感而特异的反应
41、左心室的功能变化，作为诊断心衰的指标，的指标，2002年被评为美国心脏病学十大进展之一。年被评为美国心脏病学十大进展之一。2004年被美国临床生化科学院（年被美国临床生化科学院（NACB）纳入）纳入“心脏标志心脏标志物的应用指南物的应用指南”美国超过美国超过80的医院在临床工作中大量开展的医院在临床工作中大量开展BNPBNP的临床应用的临床应用1.在呼吸困难患者中的应用在呼吸困难患者中的应用2.在心衰患者中的应用在心衰患者中的应用3.ICU患者中的应用患者中的应用4.高危人群体检、筛选高危人群体检、筛选n呼吸困难呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难BNP均值
42、均值758pg/mlBNP均值均值61pg/ml以以94pg/ml作为分界点，鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，敏感性达到作为分界点，鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，敏感性达到86%MorrisonLK,etal.JAmCollCardiol.2002,39:202BNP在呼吸困难患者中的应用在呼吸困难患者中的应用BNP在呼吸困难患者中的应用建议在呼吸困难患者中的应用建议n呼吸困难的患者呼吸困难的患者BNP应作为常规监测应作为常规监测nBNP水平是一个连续变量，但为了应用方便，可采用相水平是一个连续变量，但为了应用方便，可采用相对固定的界定值对固定的界定值nB
43、NP400pg/mlnBNP:100400pg/mln处于灰区的患者中，处于灰区的患者中，25属于呼吸性喘憋，属于呼吸性喘憋，75的患者的患者最终被确定为心衰，但心衰程度较轻，预后良好。最终被确定为心衰，但心衰程度较轻，预后良好。排除心衰排除心衰考虑心衰考虑心衰灰区灰区BNPBNP的临床应用的临床应用1.在呼吸困难患者中的应用在呼吸困难患者中的应用2.在心衰患者中的应用在心衰患者中的应用3.ICU患者中的应用患者中的应用4.高危人群体检、筛选高危人群体检、筛选BNP在心衰患者中的应用在心衰患者中的应用1.鉴别诊断鉴别诊断2.判断心衰严重程度判断心衰严重程度BNPBNP是危险分层的
44、重要指标，即使已经确诊心衰，仍是危险分层的重要指标，即使已经确诊心衰，仍有必要进行有必要进行BNPBNP检测。检测。BNPBNP比射血分数更客观、更敏感、比射血分数更客观、更敏感、与与NYHANYHA分级联系更密切。分级联系更密切。3.指导治疗指导治疗以以200pg/ml200pg/ml为目标，为目标，BNPBNP水平指导治疗组疗效优于水平指导治疗组疗效优于指南指导治疗组。指南指导治疗组。ACEIACEI、ATAT、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂均受体阻滞剂均可使可使BNPBNP水平下降水平下降4.4.选择出院时机选择出院时机5.门诊患者的随访观察门诊患者的随访观察BNP浓度高的心衰病人其
46、0871pg/ml)NHYABNP1119pg/ml(7281300pg/ml)WieczorekSJ,etal.AmHeartJ.2002,144(5):834-839BNP-指导治疗指导治疗血管紧张素转化酶抑制剂，利尿剂，血管紧张素转化酶抑制剂，利尿剂，受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔(倍倍他乐克）他乐克）均可降低均可降低BNPBNP的水平的水平根据根据BNPBNP水平指导用药可降低心衰患者死亡率水平指导用药可降低心衰患者死亡率连续检测连续检测BNPBNP水平可以反映中心血管压力变化情况，代替创水平可以反映中心血管压力变化情况，代替创伤性血流动力学检测方法（如伤性血
47、流动力学检测方法（如SwanGansSwanGans漂浮导管肺毛细血管漂浮导管肺毛细血管锲压）锲压）结合常规肾功能检测，结合常规肾功能检测，BNPBNP指导的治疗策略是安全有效的。指导的治疗策略是安全有效的。1TsatamotoT,etal.JAmCollCardiol.2001,37:12282TroughtonRW,etal.JLancet.2000,355(9210):1126-11303胡大一，2008中西方BNP专家共识出院时机的选择出院时机的选择n患者应达到干患者应达到干BNPBNP水平水平n患者的干患者的干BNPBNP水平越低，预后越
48、好水平越低，预后越好n患者出院时干患者出院时干BNPBNP水平低于水平低于400pg/ml400pg/ml时，短期（时，短期（3030天内）预后良好，而天内）预后良好，而BNPBNP高于高于600pg/ml600pg/ml时，应考虑时，应考虑进行更积极的治疗，包括短期正性肌力药、静脉进行更积极的治疗，包括短期正性肌力药、静脉扩血管药、超滤等。扩血管药、超滤等。BNP在门诊随访中的作用在门诊随访中的作用n每个患者出院时测得的干每个患者出院时测得的干BNP水平应作为患者随访的水平应作为患者随访的BNP基线。基线。n患者出院后早期患者出院后早期BNP水平上升通常提示利尿治疗不充分。水平上升通常提示利尿治疗不充分。n出院后第一月内随访复查出院后第一月内随访复查BNP水平对于进一步确认干水平对于进一步确认干BNP水平非常重要。水平非常重要。n门诊