1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）
2.《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》复印件
3.专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件
4.仪器设备一览表
5.卫生行政部门认为需要提交的其他资料
申报
单位
承诺书
本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真
实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不
实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的
一切后果。
法定代表人（签字）单位（公章）
年月日
附件4：
预防性健康检查收费项目及收费标准
编码
项目名称
价格（元）
备注
11050000100
体格检查
5
内、外(含皮肤)、五官等常规检查，总检报告
12040000201
静脉采血
2.3
21010100100
胸部透视
在征得被检查者知情同意情况下，可采用辐照剂量更小的摄片检查（DR或CR），具体收费按物价标准规定。
25030500700
血清丙氨酸氨基转移酶测定
3
25050102500
粪便沙门菌和志贺菌培养及鉴定
60
25040300100
血清甲型肝炎抗体测定
25040301700
血清戊型肝炎抗体测定
15
一次性材料费
0.7
合计
96
透视采用DR或CR摄片，按照DR或CR收费标准收取。
备注：收费标准按省物价局公布的最新医疗服务价格确定，如省物价局对有关收费标准进行更改，将及时更新。
THE END