1、临床生化检测和检查注意事项一、心肌损伤实验室检查心脏损伤的发生及过程心脏损伤的病理过程：心肌缺血-心肌变性-心肌坏死/不可逆性心梗-心衰在这个过程中存在一系列反应不同病理过程的生化指标。它们的应用可以为疾病的早期诊断、治疗和预后提供重要帮助。心肌损伤标志物的的种类心肌损伤标志物酶类标志物蛋白质类标志物乳酸脱氢酶及同工酶（LDH)门冬氨酸氨基转移酶(AST，谷草）肌酸激酶及其同工酶（CK)肌红蛋白（Mb）心肌肌钙蛋白（cTn）（一）心肌酶学检查1.肌酸激酶（CK)及其同工酶（CK-MB）分布：骨骼和心肌细胞，脑和其它组织细胞组成、分类：CK、CK-MB增高的临床意义：1）急性心肌梗死
2、TotalCK:，CKMB：3-8h明显增高，峰值在10-36h，72h恢复再次升高，则提示再梗发生CK-MB是AMI早期诊断的、较特异指标2）心肌炎和心肌病CK和CK-MB增加，但是不超过上限2倍3）神经系统疾病和骨骼肌疾病：CK增加，CK-MB不增加（二）心肌蛋白检测1.心肌肌钙蛋白(cTn)是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，由三种亚单位（cTnT，cTnI和cTnC）组成；I和T是心脏特异的；心肌损伤时释放，特异性好。cTnI和cTnT是美国和欧洲心脏病协会一致评价的对于急性心肌梗死（AMI)的高特异性和高敏感性的确诊标志物细胞损伤早期，胞浆中游离
4、胸痛发作2-12h内阴性基本可排除AMI(3)判断再灌注是否成功（4）判断是否有再梗死2.LDH及其同工酶LDH：糖酵解酶，各种组织均有，以心、肾和骨骼丰富；RBC中丰富（标本发生溶血后，该值增高）3.天门冬氨转氨酶（ASTGOT）AST：又称谷草转氨酶。广泛分布于人体各组织细胞,肝脏、骨骼肌、肾脏、心脏等,RBC内GOT约为血清中的10倍,轻度溶血就会使结果偏高。临床意义AST在AMI发生后612H升高,2448H达峰值,57天降至正常。AST分布广泛，诊断AMI特异性不高。（一）尿标本采集与处理1尿液标本的种类（1）随机尿：指随时留取的尿液标本。特点：留取方便，但易受多种因素影响。（
6、机尿、餐后尿、定时尿或清洁中段尿等。清晨空腹尿为最常用。标本保存：如不能及时送检可用4冰箱冷藏或加甲苯35ml保存。1.尿量正常值：成人24h尿量约10002000ml。多尿：成人每昼夜尿量超过2500ml为多尿。生理性多尿：饮水多、紧张、受寒等。病理性多尿：内分泌疾病（糖尿病、尿崩症）肾脏疾病（急性肾衰多尿期、慢性肾盂肾炎）药物影响等。（二）一般性状检查1.尿量少尿、无尿或尿闭：成人24h尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿，少于50ml为尿闭。可分为肾前性少尿：休克、脱水、心衰肾性少尿：肾实质疾病肾后性少尿：尿路梗阻（二）一般性状检查2.尿液外观血尿
7、：尿液内含血量超过1ml/升，呈淡红色或洗肉水样。常见于泌尿系统疾病、出血性和全身性疾病。血红蛋白尿：尿液呈酱油色或浓茶色，镜检无红细胞但隐血试验阳性，见于阵发性血红蛋白尿、血型不合的输血反应（急性血管内溶血）等。2.尿液外观胆红素尿：见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。脓尿和菌尿：呈白色或黄色混浊，脓尿放置后可有白色云絮状沉淀，菌尿呈云雾状且静置后不下沉。此两种尿液不论加热或加酸，其混浊均不消失。常见于泌尿系统感染。乳糜尿：呈乳白色，见于丝虫病、肾周围淋巴管阻塞等。血尿血红蛋白尿胆红素尿乳糜尿3.尿液气味慢性膀胱炎及尿潴留：新鲜尿液有氨味糖尿病酮症酸中毒：烂苹果气味有机磷农药中毒：蒜臭味。4.
9、管性蛋白尿：如肾盂肾炎、重金属中毒等。混合性蛋白尿：指肾小球与肾小管同时受损如肾小球肾炎、糖尿病肾病等。溢出性蛋白尿（肾前性蛋白尿）：如血红蛋白尿，见于溶血性贫血；多发性骨髓瘤等。2.尿糖定性试验正常人：尿糖定性试验呈阴性葡萄糖尿：指尿糖定性试验呈阳性暂时性糖尿：生理性糖尿、应激性糖尿。持续性糖尿：最常见糖尿病、甲状腺功能亢进症、库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰腺炎、肝硬化、肾性糖尿等。血糖增高性糖尿：见于内分泌疾病、肝病、胰腺疾病血糖正常性糖尿：为肾性糖尿3.尿酮体定性试验酮体是-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。正常人定性试验为阴性；尿酮体阳性：糖尿病性酮尿非糖尿病性酮尿：可见于妊娠
10、剧吐、长期饥饿、高热、严重呕吐腹泻等。4.尿胆红素及尿胆原测定正常人尿胆红素定性为阴性尿胆原定性为阴性或弱阳性鉴别黄疸类型黄疸类型尿胆原定性尿胆红素定性溶血性黄疸强阳性阴性阻塞性黄疸阴性强阳性肝细胞性黄疸阳性阳性血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素红细胞单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆红素的正常代谢示意图正常人：可有少量上皮细胞和白细胞，无或偶见红细胞。（四）显微镜检查1.尿液细胞成分检查（1）红细胞：参考值：3个/HP意义：离心沉淀后的尿液红细胞3个/Hp称镜下血尿。见于肾炎、泌尿系结石、肿
11、瘤等。（2）白细胞和脓细胞：参考值：白细胞5个意义：离心沉淀后的尿液白细胞5个/Hp称镜下脓尿，常见于泌尿系统感染。1.尿液细胞成分检查（3）上皮细胞：参考值：正常尿液有少量扁平/移行上皮,肾小管上皮少见意义：扁平/移行增多见于泌尿系统炎症。肾小管上皮增多见于肾小管坏死性疾病。2.尿液管型检查管型是蛋白质、细胞及其破碎产物在肾小管内凝集而成的圆柱状体。正常人：经离心沉淀的尿液中无管型或偶见透明管型。临床意义：透明管型：急、慢性肾炎、肾淤血等。颗粒管型：慢性肾炎、肾盂肾炎或急性肾炎后期。2.尿液管型检查细胞管型：红细胞管型见于急、慢性肾炎；白细胞管型见于肾盂肾炎；上皮细胞管型提示肾小管病变
12、。蜡样管型：提示肾小管病变严重，预后不良。见于慢性肾炎晚期、慢性肾功衰等。肾功能不全管型：又称宽大管型，出现于慢性肾衰者提示预后不良。脂肪管型：常见于肾病综合征。蜡样管型尿中常见的各种管型3.结晶：正常可见磷酸盐、尿酸、草酸钙结晶。如持续出现并伴红细胞出现，考虑有泌尿系结石；若有磺胺结晶并伴红细胞出现，考虑药物损伤。二、粪便检查（一）标本采集容器：取干净、不渗漏有盖的容器；做细菌培养则使用灭菌有盖容器。标本采集：应挑取含黏液或脓血等异常部分；如外观无异常则多点取材；检查蛲虫用透明薄膜拭子于清晨排便前从肛门周围皱褶处拭取粪便。量：常规取标本510g；查寄生虫则采集24h标本。送检时
13、间：采集后1h内送检。粪便隐血试验：检查前3天禁食铁剂及维生素C、动物血、瘦肉及大量绿叶蔬菜。大便杯（二）颜色及性状正常人粪便为黄褐色圆柱状成形软便水样或稀糊状：见于各种原因引起的腹泻，尤其是急性肠炎。黏液、脓性或脓血便：细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠或直肠癌。柏油样便：如消化性溃疡、肝硬化等引起的上消化道出血，鲜血便：下消化道出血。（二）颜色及性状白陶土样便：见于阻塞性黄疸。米泔样便：粪便呈白色淘米水样，可含有黏液片块，见于霍乱、副霍乱。果酱样便：粪便呈紫红色果酱样，见于阿米巴痢疾。胶冻状便：见于肠易激综合征、慢性细菌性痢疾。细条状便：提示直肠狭窄，多见于直肠癌。乳凝块样便：提示脂肪和蛋
14、白质等消化不完全，常见于乳儿消化不良。（三）显微镜检查一般用生理盐水涂片覆盖玻片即可镜检。可见内容如下：1食物残渣2细胞3寄生虫卵4各种滋养体及包囊5结晶项目正常值临床意义显微镜检查食物残渣无定形细颗粒消化不全时可见：淀粉颗粒、脂肪滴、肌肉纤维、植物纤维及植物细胞等。细胞无或偶见红细胞：主要见于下消化道炎症或出血白细胞：大量出现见于痢疾及溃疡性结肠炎上皮细胞：大量出现见于慢性结肠炎巨噬细胞：主要见于急性菌痢、急性出血性肠炎寄生虫卵阴性查到虫卵见于相应的寄生虫病。滋养体及包囊阴性查到滋养体及包囊，见于相应的寄生虫病。如阿米巴滋养体及包囊，鞭毛虫的滋养体及包囊等。结晶夏科-莱登
15、结晶无某些寄生虫感染和过敏性疾病时，与嗜酸性粒细胞同时出现。如阿米巴、钩虫病及过敏性肠炎等。（四）隐血试验隐血的概念：粪便外观无异常，经肉眼及显微镜检均不能证实的出血。意义正常人隐血试验阴性。阳性临床意义：各种原因所致的上消化道出血。四、浆膜腔积液检查（一）浆膜腔积液分类和发生机制1、漏出液非炎性积液2、渗出液炎性积液胸水外观从左至右：渗出液、漏出液、血性胸水、乳糜胸水1、漏出液形成原因：1）血浆胶体渗透压降低(血清蛋白25g/L)晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良2）毛细血管内流体静脉压升高慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞3）淋巴管阻塞丝虫病、肿瘤压迫4）水钠潴留心衰、肾
16、病等2、渗出液原因及机理：1）感染性：化脓性细菌、分枝杆菌、病毒、支原体2）非感染性：外伤、化学刺激、胰液、胆汁上述原因致使血管内皮损伤血管通透性明显增加血液内大分子物质渗出（二）标本采集与保存浆膜腔积液通过浆膜腔穿刺获取，标本1h内送检。胸腔穿刺术腹腔穿刺术心包腔穿刺术浆膜腔穿刺术检查2、适应症1）胸腔穿刺术原因不明的积液诊断或治疗性穿刺2）腹腔穿刺术新发生的积液积液增多或伴发热诊断或治疗性穿刺3）心包腔穿刺术原因不明的积液诊断或治疗性穿刺（三）一般性状检查1、颜色漏出液淡黄色渗出液深黄色恶性肿瘤风湿性疾病外伤或内脏损伤结核性胸腹膜炎绿色铜绿假单胞菌白色
17、淋巴管阻塞黄色化脓性感染红色血性积液2、透明度漏出液清晰透明渗出液混浊3、比密漏出液渗出液4、凝固性漏出液不易凝固渗出液易自行凝固或有凝块出现（四）化学检查1、酸碱度测定漏出液渗出液2、粘蛋白定性试验（Rivalta试验）（粘蛋白等电点为pH35，可在稀醋酸溶液析出）漏出液阴性渗出液阳性3、蛋白定量试验漏出液30g/L4、葡萄糖测定漏出液葡萄糖与血糖相似渗出液低于血糖，甚至无糖化脓性感染糖最低（三）葡萄糖测定漏出液葡萄糖与血糖相似渗出液低于血糖，甚至无糖（四）乳酸铁测定存在于中性粒细胞中升高提示为细菌感染（五）脂类含量测定区别真假乳糜5
18、、酶活性测定（1）乳酸脱氢酶（LDH）漏出液与血清LDH活性相似渗出液高于血清LDH活性化脓性炎：可达血清的30倍癌性积液：中度增高结核性炎：略高于正常（2）腺苷脱氨酶（ADA）结核性积液明显增高（3）淀粉酶胰腺炎胰腺癌胰腺创伤腹腔积液中淀粉酶活性增高（可达血清的3倍）2、溶菌酶单核细胞吞噬细胞中性粒细胞淋巴细胞肿瘤细胞YESNO区别良性与恶性积液3、淀粉酶胰腺炎胰腺癌胰腺创伤肺腺癌食道穿孔腹腔积液中淀粉酶活性增高（可达血清的3倍）胸腔积液中淀粉酶4、碱性磷酸酶（ALP）积液中酶（2）小肠狭窄或穿孔（1）
19、浆膜表面癌细胞碱性磷酸酶积液中酶四、免疫学检查1、C-反应蛋白（CRP）(急性时相蛋白)感染性积液恶性积液漏出液10mg/L渗出液10mg/L明显升高2、肿瘤标记物（TumorMarker,TM）（1）CEA（2）AFP（3）CA125（4）SCCA3、-干扰素（-interferon,-INF）结核性积液时明显升高4、肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNF）结核性积液时明显升高5、类风湿因子（RF）类风湿性积液的诊断依据（五）显微镜检查2、细胞分类离心沉淀涂片漏出液500106/L1、细胞计数瑞氏染色巴氏染色HE染色中性粒细胞化脓性积液结核性积液早期淋巴细胞为主慢性炎症（结核,梅毒）肿瘤性积液嗜酸性粒细胞过敏性疾病寄生虫性疾病其他细胞-间皮细胞，狼疮细胞漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主渗出液中细胞成分较多：3、脱落细胞检查尤其是恶性肿瘤细胞4、结晶检查5、染色体检查六、病原生物学检查1、寄生虫及虫卵2、细菌鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤、理化刺激颜色淡黄、浆液性不定、血性、脓性、乳糜透明度透明或微混混浊比密7.4粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量30g/L积液/血蛋白